ถอดรหัสสมการ ‘การคลัง’ ประเทศ โจทย์ใหญ่ Right Sizing หน่วยงานรัฐ

นโยบายการปฏิรูปโครงสร้างระบบราชการกำลังเป็นประเด็นที่สังคมจับตามอง โดยเฉพาะเมื่อตัวเลขงบประมาณรายจ่ายประจำของประเทศมีสัดส่วนที่สูงกว่า 70% ซึ่งรายจ่ายด้านบุคลากรเป็นส่วนหนึ่งที่มีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้นและยากต่อการลดทอน กดดันให้งบประมาณด้านการลงทุนมีสัดส่วนที่ต่ำลงซึ่งจะกระทบต่อแผนการลงทุนในอนาคตของรัฐบาล

นางแพตริเซีย มงคลวนิช อธิบดีกรมบัญชีกลาง ให้สัมภาษณ์พิเศษกับ "กรุงเทพธุรกิจ" ในรายการ "The Executive Insights" ในประเด็นดังกล่าวว่า ภาพรวมงบประมาณรายจ่ายของประเทศกำลังเผชิญความท้าทาย โดยกรมบัญชีกลางมองเห็นตัวเลขดังกล่าวในฐานะหน่วยงานเบิกจ่าย โดยเฉพาะรายจ่ายด้านสวัสดิการข้าราชการซึ่งพบว่ามีแนวโน้มพุ่งสูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ ได้แก่ ค่าใช้จ่ายด้านบำเหน็จ บำนาญ และค่ารักษาพยาบาล

ทั้งนี้ ปัจจัยสำคัญที่ทำให้การเบิกจ่ายสูงขึ้นเกิดจากการเข้าสู่สังคมสูงวัย เมื่ออายุขัยเฉลี่ยของข้าราชการยาวนานขึ้น รัฐก็ยิ่งจ่ายบำนาญเพิ่มขึ้น ประกอบกับค่ารักษาพยาบาลที่สูงขึ้นจากความเจ็บป่วยด้วยโรคสมัยใหม่ที่มีความซับซ้อน

“ข้าราชการที่เกษียณอายุในปัจจุบันมีอายุขัยที่ยาวนานขึ้น ซึ่งอายุมากก็ตามมาด้วยความเจ็บป่วยด้วยโรคที่ซับซ้อนและต้องใช้ยาราคาแพง ทำให้ค่าใช้จ่ายเหล่านี้สูงเกินกว่างบประมาณที่ได้รับจัดสรร” นางแพตริเซียกล่าว

ห่วงปัญหาเบิกจ่ายพุ่งเกินงบที่ได้รับ

เมื่อกางตัวเลขผลการเบิกจ่ายงบกลาง รายการค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลข้าราชการ ลูกจ้าง และพนักงานของรัฐ จะเห็นความจริงที่น่าตกใจ พบว่า ช่วง 10 ปีที่ผ่านมาตั้งแต่ปีงบประมาณ 2560-2569 มีการเบิกจ่ายสูงเกินกว่างบประมาณที่ได้รับจัดสรรหลายปีติดต่อกัน

ทั้งนี้ ปีงบประมาณ 2568 กรมบัญชีกลางได้รับงบประมาณจัดสรร 93,800 ล้านบาท แต่กลับมีผลการเบิกจ่ายจริงพุ่งถึง 106,740 ล้านบาท ส่งผลให้งบประมาณติดลบถึง 12,940 ล้านบาท

อธิบดีกรมบัญชีกลาง อธิบายว่า กรมบัญชีกลางได้ขอรับจัดสรรงบประมาณตามการเบิกจ่ายที่ประมาณการไว้แล้ว อย่างไรก็ตามสำนักงบประมาณพิจารณาจัดสรรงบให้หลายภาคส่วน ทำให้บัญชีกลางอาจไม่ได้รับงบประมาณตามที่ขอ แต่ท้ายที่สุดแล้วเมื่อถึงเวลาเบิกจ่ายจริงเกินกว่างบประมาณที่ได้รับจึงต้องใช้เงินคงคลังแทน

ส่วนรายจ่ายบำเหน็จบำนาญ นางแพตริเซีย กล่าวว่า ตั้งแต่ปี 2581 ข้าราชการที่รับบำนาญระบบเดิมหมดไปและเป็นระบบกองทุนบำเหน็จบำนาญข้าราชการ (กบข.) ทั้งหมด ซึ่งมาจากการหักจากเงินเดือนข้าราชการและรัฐร่วมสมทบเข้ากองทุน ซึ่งช่วยลดภาระการจ่ายบำนาญเฉลี่ยจากเดิม 45,000 บาทต่อเดือน ลงเหลือ 35,000 บาทต่อเดือน

"ภาระงบประมาณส่วนนี้ยังน่ากังวลและเป็นโจทย์ใหญ่ที่รัฐบาลต้องกลับมาทบทวนว่าหลังปรับระบบบำนาญเป็น กบข.แล้วต้องปรับอะไรเพิ่มอีกหรือไม่"

งบรายจ่ายรักษาพยาบาลคาดเดาได้ยาก

นางแพตริเซีย กล่าวว่า รายจ่ายบำเหน็จบำนาญเป็นรายจ่ายที่ประมาณการได้ ในขณะที่รายจ่ายค่ารักษาพยาบาลคาดเดาได้ยากกว่า เพราะไม่มีใครทราบล่วงหน้าจะป่วยหรือไม่ โดยเฉพาะช่วงเดือนสุดท้ายของชีวิตมักมีค่าใช้จ่ายรักษาสูงที่สุด นอกจากนี้ ความซับซ้อนของโรคภัยไข้เจ็บและวิวัฒนาการทางการแพทย์ทำให้ใช้ยาราคาแพงขึ้นมาก

โจทย์สำคัญของกรมบัญชีกลางคือต้องย้อนกลับมามองว่าจะควบคุมการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลอย่างไร โดยแนวทางหนึ่งที่หารือกันคือการเริ่มจากการใช้ยาสามัญเป็นลำดับแรกก่อนใช้ยานำเข้า รวมทั้งการกลับมามองปัญหาต้นตออย่างพฤติกรรมการใช้ชีวิตที่นำไปสู่การเจ็บป่วยในอนาคต โดยเฉพาะโรคติดต่อไม่เรื้อรัง 

เจาะลึกวิกฤติ NCDs 3 โรคฮิต

ข้อมูลผลการเบิกจ่ายค่ายาในระบบเบิกจ่ายตรงสูงสุด 10 อันดับแรก ของปีงบประมาณ 2568 สะท้อนชัดเจนว่ากลุ่มโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCDs) เป็นตัวแปรสำคัญที่ดึงงบประมาณประเทศ 

โดยเฉพาะ 4 อันดับแรกที่มูลค่าค่ายาสูงสุด ได้แก่ โรคเส้นเลือดในสมองแตก/อุดตัน ค่ายารวม 7,791 ล้านบาท จากจำนวนผู้ป่วย 2,036,807 ราย รองลงมาเป็นโรคเบาหวาน 6,202 ล้านบาท โรคไขมันในหลอดเลือดสูง 3,487 ล้านบาท และโรคความดันโลหิตสูง 3,308.8 ล้านบาท

นางแพตริเซีย ระบุว่า 3 โรคที่ใช้ยาเยอะที่สุดคือ เส้นเลือดสมองอุดตัน ความดัน และเบาหวาน พร้อมให้ข้อมูลเพิ่มเติมว่า โรคกลุ่ม NCDs ทั้งระบบมีค่าใช้จ่ายสูงถึง 40,000 ล้านบาทต่อปี ซึ่งโรคเหล่านี้ล้วนมาจากพฤติกรรมการใช้ชีวิต 

นอกจากนี้ ยังพบแนวโน้มการเบิกจ่ายค่านวดแผนไทยที่สูงขึ้นจากปัญหาออฟฟิศซินโดรมของข้าราชการที่นั่งทำงานเป็นเวลานาน ซึ่งกรมบัญชีกลางเตรียมออกมาตรการควบคุมในอนาคต 

Right Sizing อนาคตสวัสดิการใหม่

การปฏิรูปภาครัฐระยะยาวต้องอาศัยแนวคิด “Right Sizing” หรือการปรับขนาดองค์กรภาครัฐให้มีความเหมาะสม คล่องตัว และมีประสิทธิภาพมากขึ้น หัวใจสำคัญของแนวคิดนี้ไม่ใช่เพียงแค่ลดจำนวนคน แต่คือการตั้งคำถามและวิเคราะห์จริงจังว่างานประเภทใดที่ภาครัฐสมควรทำเอง และงานประเภทใดที่รัฐไม่จำเป็นต้องทำ แต่ควรส่งมอบ (Outsource) ให้ภาคเอกชนดำเนินการแทน

ยกตัวอย่างกระทรวงการต่างประเทศที่ส่งมอบภารกิจการจัดทำหนังสือเดินทาง (Passport) ให้ภาคเอกชนดูแลทั้งหมด 100% แต่ยังคงไว้ซึ่งความปลอดภัยของข้อมูลและประสิทธิภาพการบริการประชาชนที่สะดวกรวดเร็ว

ส่วนความเป็นไปได้ในการนำระบบประกันสุขภาพมาแทนสวัสดิการเดิมนั้น ชี้แจงว่าการให้สิทธิ์ประโยชน์ของระบบปัจจุบันเป็นการให้สิทธิ์จนเสียชีวิต ซึ่งระบบประกันสุขภาพไม่สามารถรับความเสี่ยงได้

นอกจากนี้ หากรัฐบาลเปลี่ยนบทบาทไปเป็นหน่วยงานกลางคอยบริหารจัดการเบิกจ่ายเงิน (Clearing House) ให้บริษัทประกันภัยทั่วประเทศ ภาครัฐต้องเผชิญค่าใช้จ่ายดำเนินงานตรวจสอบและจัดการข้อมูลสูงมากจนอาจไม่คุ้มค่าเมื่อเทียบงบประมาณรักษาพยาบาลที่จ่ายตรงให้สถานพยาบาลในปัจจุบัน

ประกันสุขภาพจึงไม่สามารถนำมาแทนระบบเดิมได้ทั้งหมด แต่อาจถูกนำมาใช้ร่วมกับแพ็คเกจใหม่สำหรับการจ้างข้าราชการรุ่นใหม่ในอนาคต เช่นเดียวกับบางองค์กรภาครัฐที่ปรับเปลี่ยนแล้ว อาทิ ธนาคารแห่งประเทศไทย (ธปท.)

ถอดรหัสสมการการคลังของประเทศ

นางแพตริเซีย กล่าวทิ้งท้ายว่า สมการการคลังของประเทศไม่ต่างจากสมการการเงินของบริษัท คือมีตัวแปรหลักเพียง 2 ตัว ได้แก่รายได้และรายจ่าย

ทั้งนี้ที่ผ่านมาไทยมักพิจารณาเฉพาะงบประมาณรายจ่ายภาพรวม แต่ยังไม่วิเคราะห์เชิงลึกเกี่ยวกับอัตราส่วน Cost to Income ว่ารายจ่ายประจำและรายจ่ายลงทุนของแผ่นดินมีสัดส่วนอย่างไรเมื่อเทียบขีดความสามารถการจัดเก็บรายได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากรายได้รัฐไม่เพิ่มขึ้นอัตราที่สมดุลกับรายจ่ายประจำด้านบุคลากรที่เติบโตทุกปี เสถียรภาพการคลังย่อมเลี่ยงผลกระทบได้ยาก

ดังนั้น ทางออกเหมาะสมที่สุดหนีไม่พ้นการจัดลำดับความสำคัญในการใช้เงินอย่างมีประสิทธิภาพ ควบคู่การทำ Right Sizing เพื่อพิจารณาความเหมาะสมของขนาดองค์กรรัฐ