ทับซ้อน กับซับซ้อน ปัญหาระหว่างองค์กร ก.สาธารณสุข กับ สปสช.

ทั่วประเทศ กระทรวงสาธารณสุขถือเป็นหน่วยงานหลักของรัฐที่ทำหน้าที่นำแนวนโยบายแห่งรัฐมาดำเนินการให้เป็นไปตามเป้าประสงค์ของรัฐบาล ในขณะที่องค์กรสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ สปสช. เป็นองค์กรที่เพิ่งจัดตั้งขึ้นเมื่อสิบกว่าปีที่แล้ว โดยมีวัตถุประสงค์ที่จะส่งเสริมสนับสนุนให้ประชาชนได้เข้าถึงระบบสวัสดิการด้านสุขภาพอนามัยรวมตลอดถึงการทำงานที่ไม่เป็นระบบราชการ แต่สร้างเสริมความร่วมมือระหว่างรัฐกับเอกชน หรือองค์กรพัฒนาเอกชนทั้งหลายในการให้ความรู้กับประชาชนในเชิงป้องกันก่อนที่จะเกิดภยันตรายเกี่ยวกับสุขภาพอนามัยที่ต้องได้รับการรักษาจากสถานพยาบาล

โดยหลักการ ภารกิจของทั้งสององค์กรใหญ่ไม่ขัดแย้งกันและต่างก็เกื้อหนุนซึ่งกันและกันในลักษณะที่เป็นความร่วมมือระหว่างกัน อย่างไรก็ตาม ปัญหาเริ่มเกิดขึ้นเมื่อบุคคลากรขององค์กรกระทรวงสาธารณสุขมีการแตกตัวแยกตัวเองออกไปสังกัดองค์กรใหม่คือ สปสช. และมิใช่แค่การโอนทรัพย์สินและบุคลากรไปปฏิบัติหน้าที่ในภารกิจที่ต่างออกไปเท่านั้น แต่รวมถึงการเปลี่ยนแปลงครั้งใหญ่ที่ให้ทำให้ สปสช. ที่เป็นองค์กรเกิดใหม่ มีอำนาจเหนือกระทรวงสาธารณสุข โดยการควบคุมงบประมาณส่วนใหญ่ของกระทรวงที่เกี่ยวกับการดูแลสุขภาพอนามัยของประชาชน และต่อเนื่องไปถึงการควบคุมการทำงานของแพทย์พยาบาลบุคลากรของกระทรวงสาธารณสุข

การเปลี่ยนแปลงเช่นว่านี้ ทำให้เกิดปัญหาขัดแย้งในการทำงานขึ้นมาทันที เพราะงบประมาณคืออำนาจ องค์กรที่ควบคุมงบประมาณได้ก็จะเป็นองค์กรที่ควบคุมอำนาจได้ แม้ว่าในทางกฎหมายบริหารราชการแผ่นดิน กระทรวงสาธารณสุข ยังคงมีอำนาจในการดำเนินงานตามแนวนโยบายของรัฐบาล แต่เมื่อไม่มีอำนาจในการควบคุมงบประมาณ การดำเนินงานของ กระทรวงสาธารณสุข ก็กลับจะต้องปรับให้เข้ากับผู้ถืองบประมาณคือ สปสช.อย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้

องค์กรที่ทำงานทับซ้อนกันเช่นนี้ มีสภาพไม่ต่างกับองค์กรที่ซับซ้อน (Complex Organization) ในหลายมิติ เพราะตามหลักการของทฤษฎีองค์กรแล้วนี่คือแหล่งแห่งอำนาจ

ชาร์ลส์ เพอร์โรว์ (Charles Perrow) ศาสตราจารย์ทางด้านสังคมวิทยาที่มีชื่อเสียงเป็นที่ยอมรับได้อธิบายเกี่ยวกับทฤษฎีองค์กรว่า อำนาจในองค์กรที่ซับซ้อน (Complex Organization) นั้น หมายถึงความสามารถของบุคคลหรือกลุ่มบุคคลที่จะเข้าครอบครองผลผลิตจากระบบที่บุคคลอื่นหรือกลุ่มอื่นมีอยู่ อำนาจทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงจากสิ่งที่มีและเป็นอยู่เดิม ก่อให้เกิดการกระจายที่ไม่เท่าเทียม หรือแม้กระทั่งการเปลี่ยนแปลงผลผลิตได้ อำนาจเช่นว่านี้ อาจไม่ใช่การครอบครองทุกส่วน แต่รวมถึงการที่ครอบครองและมีอำนาจบางส่วน แต่เป็นส่วนที่มีความสำคัญ และการได้มาซึ่งอำนาจนี้ เป็นผลให้อีกกลุ่มเสียอำนาจ จึงมีลักษณะเป็นผู้ได้อำนาจได้ไปทั้งหมด และผู้เสียอำนาจเสียไปทั้งหมด แบบที่เรียกในทางเศรษฐศาสตร์ว่าผลรวมเท่ากับศูนย์ หรือ ซีโร่-ซัม เกมส์ (Zero-sum Games) ที่รู้จักกัน

กระทรวงสาธารณสุข จึงกลายสภาพจากที่เคยเป็นองค์กรหลักทั้งตามที่บัญญัติไว้ในรัฐธรรมนูญและตามแนวนโยบายแห่งรัฐในการดูแลสุขภาพอนามัยของประชาชน มารองรับนโยบายขององค์กร สปสช. ที่ไม่ได้เป็นแม้กระทั่งองค์กรตามรัฐธรรมนูญ มีสถานะต่ำกว่ากระทรวง และมีภารกิจหลักคือส่งเสริมสนับสนุนภารกิจของกระทรวงสาธารณสุข จึงกลายเป็นว่าส่วนเสริมได้มาทำหน้าที่หลัก ในขณะที่ส่วนหลักกลับไปทำหน้าที่เสริม ทั้งนี้เนื่องจาก สปสช. ได้เข้ามามีอำนาจครอบครองผลผลิตจากระบบที่กระทรวงสาธารณสุข เกิดการเปลี่ยนแปลงจากสิ่งที่มีอยู่ และแม้ว่าจะไม่มีอำนาจตามกฎหมายการบริหารราชการแผ่นดิน แต่การมีอำนาจในการกระจายงบประมาณด้านสาธารณสุขทั้งระบบก็ถือเป็นการควบคุมส่วนที่มีความสำคัญหรือหัวใจของกระทรวงสาธารณสุขทั้งหมด จึงเป็นไปตามหลักของทฤษฎีเศรษฐศาสตร์ที่ว่าด้วยผลรวมเท่ากับศูนย์อย่างแท้จริง

นอกเหนือจากอำนาจในการควบคุมงบประมาณทั้งหมดของระบบสาธารณาสุขแล้ว สปสช. ได้ขยายบทบาทหน้าที่ ครอบคลุมงานอื่นๆที่ตั้งขึ้นมารองรับการทำงานและงบประมาณที่ได้ ทั้งจากงบประมาณแผ่นดินและจากภาษีสรรพสามิตที่บริษัทเอกชนจ่ายให้กับหน่วยงานสังกัด สปสช. โดยตรงตามกฎหมายอีกส่วนหนึ่ง ยิ่งไปกว่านั้น ในด้านการบริหารจัดการ ผู้มีอำนาจสูงสุดของกระทรวงสาธารณสุข และประธานกรรมการองค์การ สปสช. ก็เป็นคนเดียวกัน อำนาจของ สปสช. จึงครอบคลุมทั้งเงินงบประมาณและบุคลากรทั้งหมดของกระทรวงสาธารณสุขอย่างสิ้นเชิง

ลักษณะขององค์กรที่มีการทำงานทับซ้อนจึงเกิดขึ้นในหลายมิติ ตั้งแต่ระดับบนสุดที่รัฐมนตรีกระทรวงกับประธานบอร์ดเป็นคนๆเดียวกัน จนถึงระดับล่าง ที่ สปสช. สามารถกำหนดเกณฑ์ให้กระทรวงสาธารณสุขปฏิบัติตาม ทั้งๆที่น่าจะเป็นรูปความร่วมมือระหว่างองค์กรทั้งสอง กระทรวงสาธารณสุขมีอำนาจในการบริหารจัดการตามระเบียบบริหารราชการแผ่นดิน แต่ไม่มีงบประมาณดูแลประชาชน ส่วน สปสช. ไม่ตกอยู่ภายใต้ระเบียบการบริหารราชการแผ่นดิน แต่มีงบประมาณดูแลประชาชน เป็นการทับซ้อนและขัดแย้งกันอย่างสิ้นเชิง นโยบายการบริหารประเทศเช่นว่านี้ทำให้เกิดความเสื่อมถอยมากกว่าทำให้เพิ่มพูนประสิทธิภาพในการสร้างผลผลิตที่มีคุณภาพอย่างยิ่ง

รัฐบาลก็ทราบว่าปัญหาอยู่ที่ไหน จึงอยู่ที่ว่ารัฐบาลต้องการให้ปัญหานี้ยืดเยื้อขยายวงกว้างออกไปเรื่อยๆอย่างไม่มีวันจบหรือไม่ ถ้าหากรัฐบาลต้องการยุติปัญหา สิ่งที่ต้องทำก่อนอื่นคือการแยกสององค์กรออกจากกัน ตามภาระหน้าที่ที่รับผิดชอบและตามกฎหมาย กระทรวงสาธารณสุขควรเข้ามาดูแลงบประมาณของกระทรวงเหมือนเช่นกระทรวงอื่นๆ สปสช. ควรจำกัดภารกิจเพียงเรื่องที่เกี่ยวกับการส่งเสริมสุขภาพอนามัยของประชาชนเชิงป้องกัน ให้ความรู้ประชาชน และสร้างความร่วมมือกับองค์กรเอกชน ทั้งนี้เพราะ สปสช. ไม่อยู่ภายใต้กฎหมายการบริหารราชการแผ่นดิน มีความคล่องตัวทั้งในด้านการปฏิบัติภารกิจและการตัดสินใจร่วมมือกับองค์กรภาคต่างๆ เมื่อความชัดเจนเกิดขึ้น ความขัดแย้งระหว่าง สาธารณสุขกับ สปสช. ก็น่าจะหมดไป จะเหลือก็แต่ความร่วมมือระหว่างกันเพื่อที่จะให้ประชาชนมีสุขภาพอนามัยที่ดี เป็นกำลังสำคัญในการผลิต มีความสามารถในการแข่งขัน สร้างความเจริญให้กับชาติบ้านเมือง

ความขัดแย้งนี้ แท้จริงแล้วไม่ใช่ความผิดของ สปสช. แต่เป็นความผิดพลาดของรัฐบาลที่ไม่แยกองค์กร กระทรวงสาธารณสุข กับ สปสช. ออกจากกันอย่างชัดเจน รัฐบาลที่ผ่านๆมา เหมือนจะดูดายกับการทำงานที่ซับซ้อนซ่อนเงื่อนระหว่างสององค์กรนี้ จนกระทั่งปัญหามันสุมกันมากขึ้น รุมเร้ามากขึ้น ยิ่งซับซ้อนก็ยิ่งไม่อยากยุ่ง จนกระทั่งทั้งสององค์กรต่างก็ลุกขึ้นมาจัดทัพของตัวเอง กระทรวงสาธารณสุข ควรจะเป็นกองทัพหลัก แต่เหมือน ม้าอารี ที่ไม่มีใครพยายามจะยืนหยัดต่อสู้ บุคลากรระดับผู้บริหารระดับสูงขึ้นมาบริหารช่วงสั้นๆแล้วก็เกษียณอายุ แต่องค์กร สปสช. มีผู้บริหารที่ต่อเนื่องมากกว่าจึงเติบโตได้เรื่อยๆ และยิ่งเติบใหญ่ก็ยิ่งเข้มแข็ง เหมือนเจ้าวัวที่มาขออาศัยคอกม้าอารี ตอนหลังๆก็ค่อยๆแทรกตัวเข้ามาเบียดม้าอารี จนม้าอารีไม่มีที่ยืนในที่สุด

ความซับซ้อนและทับซ้อนของสององค์กรนี้ ต้องมีผู้ที่อยู่เหนือความขัดแย้งเข้ามาจัดระบบใหม่ หลายกระทรวงก็มีหน่วยงานคล้ายกัน แต่ก็มีความชัดเจนในภารกิจ มีความเป็นอิสระในการบริหารจัดการ ไม่ขึ้นต่อกัน แต่ก็ร่วมมือกันได้ อย่างเช่น องค์การสถาบันส่งเสริมการสอนวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี หรือ สสวท. กับกระทรวงศึกษาธิการ ทั้งสององค์กรมีอิสระต่อกัน สสวท. มีคณะกรรมการ มีประธานบอร์ดที่ไม่ใช่รัฐมนตรีศึกษา แต่มีกรรมการโดยตำแหน่งจากกระทรวงศึกษามานั่งสองสามคน อย่างน้อยที่สุดสององค์กรก็ไม่มีการลูบหน้าปะจมูกเพราะประธานบอร์ดกับ รัฐมนตรีเป็นคนละคนกัน ไม่ต้องสวมหมวกหลายใบ อันนี้ต่างกับ สปสช. กับ กระทรวงสาธารณสุข อย่างมาก เพราะเมื่อเป็นคนๆ เดียวกันมันย่อมหนีไม่พ้นสภาวะการลูบหน้าปะจมูกกันตลอดเวลา