รพ.แอบเพิ่มค่ารักษา เราเบิกประกันได้หมด ทำไมประชาชนจึงเป็นผู้เสียหาย

หญิงสาวคนนี้ป่วยด้วยโรคไซนัส (โพรงจมูกอักเสบ) แพทย์แนะนำว่าต้องรักษาโดยการผ่าตัด ด้วยความที่เธอและตัวแทนประกันชีวิต มีความเข้าใจในเรื่องสิทธิประกันดี จึงขอทำเรื่อง Pre claim (บางบริษัทก็เรียกว่า Pre authorized) คือการทำเรื่องขออนุมัติวงเงินจากบริษัทประกันล่วงหน้า ว่าจะเบิกได้จริงตามวงเงินที่ขอ

บริษัทประกันตอบรับว่าสามารถเบิกได้เต็มตามวงเงินที่โรงพยาบาลแจ้งไป คือ 330,000 บาท เธอจึงเข้าไปรักษาในวันที่ 15 ส.ค.ที่ผ่านมา แต่เมื่อใบเสร็จออกมาพบว่าเธอต้องจ่ายเพิ่มอีก 21,898 บาท

เมื่อเธอขอดูรายละเอียดค่ารักษา พบว่า ค่ารักษาทั้งหมดกลับพุ่งทะยานขึ้นมาเป็น 460,000 บาท โดยมีวงเงินที่เรียกเก็บกับบริษัทประกันชีวิตได้เพียง 439,620 บาท เธอจึงเริ่มสงสัยถึงค่ารักษาที่พุ่งทะยานดังกล่าว

เธอค่อยๆ เรียบเรียงเหตุการณ์ที่ผ่านมา พบว่า ก่อนเข้ารักษาพยาบาล เจ้าหน้าที่ฝ่ายการเงินโทรมาแจ้งว่า วงเงินของเธอมีมากกว่านี้ ถ้าจะอัปเกรดห้องให้ดีกว่านี้ การรักษาที่ดีกว่านี้ โดยที่เธอไม่ต้องควักกระเป๋าจ่ายเลย จะโอเคไหม ซึ่งเธอก็ตอบว่าก็ไม่น่าจะมีปัญหาอะไร แต่เมื่อตรวจสอบใบสรุปค่าใช้จ่ายที่ออกมาแล้ว พบว่าค่าใช้จ่ายหลายอย่างเกินความจริง 

เช่น ค่าผ่าตัดตอนที่ทำพรีเคลมแจ้งว่า 100,000 บาท แต่ยอดที่เกิดขึ้นจริง 140,000 บาท ค่าห้องสองคืนควรจะเป็น 18,000 บาทก็กลายเป็น 36,000 บาท ทำให้มีบางส่วนที่เธอต้องจ่ายร่วมด้วย ทั้งที่เธอมีวงเงินค่ารักษาพยาบาลที่สูงมาก เธอจึงเรียกร้องให้โรงพยาบาลคืนค่ารักษาที่คิดเกินออกมา แน่นอนว่าโรงพยาบาลปิดจ๊อบไปแล้ว จึงไม่คุยด้วย

ถามว่า ถ้าเราเป็นลูกค้ารายนี้ที่มีวงเงินประกันสูงมาก และถึงแม้โรงพยาบาลจะอัปเกรดขึ้นมาแต่อยู่ในวงเงินค่ารักษาทั้งหมด โดยที่เราไม่ต้องจ่ายเลยแม้แต่บาทเดียว เรายังยินยอมให้เกิดเหตุการณ์แบบนี้อีกหรือไม่

ผมขอสรุปถึงความเสียหายที่เกิดขึ้นกับประชาชน และผู้เอาประกันสุขภาพว่า ถ้าพวกเรายังปล่อยให้มีเหตุการณ์เหล่านี้เกิดขึ้นอยู่เรื่อยๆ จะเกิดผลเสียกับเราดังนี้

1.วงเงินสำรองค่ารักษาลดลง ลูกค้าที่มีประกันสุขภาพเหมาจ่ายจะมีวงเงินค่ารักษาที่แน่นอนต่อปี หากเรายินยอมให้โรงพยาบาลคิดค่ารักษาพยาบาลแบบมั่วซั่ว เบิ้ลค่ารักษา เบิ้ลค่าห้องไปเท่าไหร่ก็ได้ หากเวลาต่อมาตัวเราเกิดอุบัติเหตุหรือป่วยด้วยโรคร้ายแรง เช่น โรคมะเร็ง แล้วต้องใช้วงเงินค่ารักษาหลายล้านบาท วงเงินที่เหลือน้อยลง หมายถึงว่าเราอาจจะต้องควักกระเป๋าจ่ายเองแล้ว

2.ประกันเหมาจ่ายมักกำหนดเพดานค่าห้อง ประกันสุขภาพเหมาจ่าย ไม่ว่าวงเงิน 1 ล้านบาท 5 ล้านบาท มักกำหนดเพดานค่าห้องเอาไว้ เช่น เบิกค่าห้องได้วันละ 2,000 หรือ 3,000 บาท ซึ่งโดยทั่วไปโรงพยาบาลระดับ 4-5 ดาว ค่าห้องจะอยู่ที่ 6,000-15,000 บาท

การที่เราปล่อยให้โรงพยาบาลคิดค่าใช้จ่ายตามอำเภอใจ โดยไม่มีการตรวจสอบนั้น ค่าใช้จ่ายในส่วนของค่าห้อง ผู้เอาประกันภัยต้องเป็นผู้รับผิดชอบ หากมีค่าใช้จ่ายที่เกินขึ้นมา โปรดตรวจสอบด้วยว่าคิดเลยเถิดไปหรือไม่

3.ค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นจะเป็นฐานในการคำนวณเบี้ยประกัน พวกเราทราบหรือไม่ว่า ทุก 5 ปีหรือทุก 10 ปี ทางสมาคมประกันชีวิตไทยและสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) จะรวบรวมค่าสินไหมรักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นในห้วงที่ผ่านมา

เพื่อหาค่าเฉลี่ยของค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้น แล้วนำมาคิดเป็นอัตราเบี้ยประกันของลูกค้ารุ่นต่อไป โดยบริษัทอาจจะยกเลิกแพ็กเกจค่ารักษาพยาบาลรุ่นเก่าแล้วนำเบี้ยประกันอัตราใหม่ มาคิดสำหรับลูกค้าใหม่

อย่างไรก็ตาม 3 ปีที่ผ่านมาเกิดปรากฏการณ์ที่ประเทศสิงคโปร์และประเทศมาเลเซีย ประกาศให้ทบทวนเบี้ยประกันสุขภาพใหม่ทั้งหมด ทั้งลูกค้าเก่าและลูกค้าใหม่ จากการที่อัตราเงินเฟ้อของค่ารักษาพยาบาลเพิ่มขึ้นปีละสองหลักหรือเกินกว่า 10% ทำให้รัฐบาลโอนอ่อนตามบริษัทประกันชีวิต ที่จะให้มีการทบทวนเบี้ยประกันชีวิตทุก 3 ปี 

นั่นหมายความว่า ถึงแม้เราซื้อประกันสุขภาพไว้นานแล้ว แต่อัตราที่บริษัทคาดการณ์ว่าจะปรับเพิ่มทุก 5 ปีนั้น โตไม่ทันตามการปรับเพิ่มของเงินเฟ้อ การรักษาพยาบาลในปัจจุบันก็อาจต้องทบทวนโครงสร้างของเบี้ยประกันใหม่ทั้งระบบ

ดังนั้น ถ้าเรายินยอมให้โรงพยาบาลเอกชนคิดค่ารักษาพยาบาลตามอำเภอใจ สุดท้าย ผู้เอาประกันภัยนั่นแหละต้องเป็นคนรับภาระเบี้ยประกันที่สูงขึ้นในอนาคต

4.ประชาชนคนไทยต้องแบกรับค่ารักษาพยาบาลที่สูงขึ้น เมื่อปล่อยให้มีการคิดค่ารักษาพยาบาลตามอำเภอใจ อยากได้กำไรมากก็บวกเพิ่มขึ้นไปอีก สุดท้าย มันจะกลายเป็นอัตรามาตรฐานที่ใช้สำหรับการคิดประชาชนทั่วไปด้วย

ผมต้องชื่นชมหญิงสาวท่านนี้ที่เผยแพร่เรื่องราวของเธอในโซเชียลมีเดีย และพบว่ามีลูกค้าจำนวนมากได้แสดงความเห็นในแบบเดียวกันว่า เคยโดนการคิดค่ารักษาพยาบาลตามอำเภอใจ ยิ่งรู้ว่าเบิกประกันได้ก็ยิ่งแอบเพิ่มค่ารักษาเข้าไป โดยคิดว่าลูกค้าไม่เดือดร้อน คงจะไม่โวยวาย

นี่จึงเป็นเหตุผลว่า ทำไมที่สิงคโปร์และมาเลเซีย รัฐบาลจึงมีความกระตือรือร้นที่จะบังคับให้กรมธรรม์ทุกฉบับต้องมีส่วนร่วมในการจ่ายค่ารักษาพยาบาล หรือที่เรียกว่า copayment เพราะถ้าประชาชนมีส่วนร่วมจ่าย ประชาชนจะร่วมกันตรวจสอบว่าค่ารักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นว่าเกินความจำเป็นหรือไม่ คิดแพงไปหรือไม่ 

สิ่งที่เกิดขึ้น รัฐบาลไม่ได้มองว่าเป็นการช่วยประหยัดให้บริษัทประกันชีวิต แต่โดยนัยคือการช่วยทำให้อัตราเงินเฟ้อของค่ารักษาพยาบาลลดลง ซึ่งผลประโยชน์จะตกกับประชาชนและประเทศชาติในที่สุด

ลองคิดดูว่า ถ้าเราสามารถลดอัตราเงินเฟ้อของค่ารักษาพยาบาลจากปีละ 15% เหลือปีละ 5-6% จะช่วยประหยัดค่ายาและค่าเครื่องมือแพทย์ที่ต้องนำเข้าจากต่างประเทศปีละกี่แสนล้านบาท นี่คือผลประโยชน์ของประเทศชาติล้วนๆ ครับ

มาถึงตอนนี้ คุณยังคิดว่าเรื่องเหล่านี้ ไม่เกี่ยวกับตัวฉันอีกหรือไม่