สปสช. คุมเข้มเบิกจ่าย UCEP หัวใจ-สมอง หลังพบไม่ฉุกเฉินพุ่ง 73.2%

คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ด สปสช.) มีมติเห็นชอบขยายมาตรการตรวจสอบข้อมูลก่อนจ่ายชดเชยค่าบริการเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต (UCEP) ในกลุ่มโรคหลอดเลือดสมองและโรคหลอดเลือดหัวใจ ครอบคลุมทุกเขตสุขภาพทั่วประเทศ พร้อมตั้งคณะอนุกรรมการเฉพาะกิจเร่งวางแนวทางกำกับติดตามให้แล้วเสร็จภายใน 3 เดือน หลังตรวจพบความผิดปกติของการนัดหมายและการส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลเอกชนในเขตสุขภาพที่ 4 ซึ่งพบเคสสุ่มตรวจเข้าข่ายไม่ฉุกเฉินสูงถึงร้อยละ 73.2

นายพัฒนา พร้อมพัฒน์ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ในฐานะประธานกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เปิดเผยภายหลังการประชุมคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ด สปสช.) ครั้งที่ 11/2569 เมื่อวันที่ 4 พฤศจิกายน 2569 ว่า ที่ประชุมได้มีมติสำคัญในการยกระดับการกำกับติดตามการเบิกจ่ายงบประมาณในโครงการเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤต มีสิทธิทุกที่ หรือ UCEP (Universal Coverage for Emergency Patients) โดยเห็นชอบให้ขยายการตรวจสอบข้อมูลทางการแพทย์ก่อนการจ่ายชดเชยค่าบริการ (Pre-audit) ในกลุ่มโรคหลอดเลือดสมอง (Stroke) และโรคหลอดเลือดหัวใจ (Cardiovascular Diseases) ไปยังทุกเขตสุขภาพทั่วประเทศ

การตัดสินใจดังกล่าวเกิดขึ้นหลังจากบอร์ด สปสช. ได้รับทราบรายงานผลการกำกับติดตามการเบิกจ่ายในเขตสุขภาพที่ 4 ซึ่งตรวจพบปัญหาเชิงระบบทั้งในส่วนของการส่งต่อผู้ป่วยและการเรียกเก็บค่าบริการทางการแพทย์ที่ไม่สอดคล้องกับเกณฑ์ภาวะฉุกเฉินวิกฤต ส่งผลให้ที่ประชุมมีมติให้ใช้กลไกระดับเขตสุขภาพเข้ามามีส่วนร่วมในการติดตามผลอย่างใกล้ชิด ควบคู่ไปกับการแต่งตั้งคณะอนุกรรมการเฉพาะกิจเพื่อจัดทำแนวทางการกำกับติดตามบริการ UCEP ที่รัดกุมและเป็นมาตรฐานเดียวกัน โดยกำหนดกรอบระยะเวลาให้เสนอผลการศึกษาและแนวทางปฏิบัติต่อบอร์ด สปสช. ภายใน 3 เดือน

“นโยบาย UCEP มีเป้าหมายหลักเพื่อให้ผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที โดยไม่มีภาระค่าใช้จ่ายมาเป็นอุปสรรคในการเข้าถึงบริการ ขณะเดียวกัน การเบิกจ่ายงบประมาณจะต้องตรงกับบริการที่เกิดขึ้นจริงและสอดคล้องกับภาวะความรุนแรงของผู้ป่วย การตรวจสอบก่อนจ่ายอย่างรอบคอบจะช่วยให้เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติถูกใช้ไปตามวัตถุประสงค์อย่างคุ้มค่า และสามารถสนับสนุนการดูแลผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับบริการฉุกเฉินวิกฤตได้อย่างต่อเนื่องและยั่งยืน” นายพัฒนา กล่าว

ปรับระบบเบิกจ่ายสู่ดิจิทัลเต็มรูปแบบ พร้อมทบทวนอัตราชดเชยและเกณฑ์คัดแยก

นอกเหนือจากการขยายพื้นที่ตรวจสอบก่อนจ่ายแล้ว นายพัฒนา ยังเปิดเผยรายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับมติของบอร์ด สปสช. ซึ่งได้รับรองให้มีผลดำเนินการได้ทันที ประกอบด้วย 4 มาตรการหลักในการอุดช่องโหว่และพัฒนาระบบบริการฉุกเฉินวิกฤต ดังนี้

     1. บังคับใช้ระบบเบิกจ่ายอิเล็กทรอนิกส์ 100% มอบหมายให้สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ดำเนินการปรับปรุงข้อบังคับและประกาศที่เกี่ยวข้อง เพื่อกำหนดให้สถานพยาบาลทุกแห่งต้องบันทึกข้อมูลการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายผ่านระบบอิเล็กทรอนิกส์เท่านั้น ซึ่งจะช่วยเพิ่มความโปร่งใส รวดเร็ว และเอื้อต่อการตรวจสอบข้อมูลทางการแพทย์ก่อนอนุมัติจ่ายเงิน

     2. จัดระเบียบการส่งต่อผู้ป่วยในสังกัด ประสานงานร่วมกับกระทรวงสาธารณสุข เพื่อพิจารณากำหนดแนวทางจัดการและกำกับดูแลกรณีที่หน่วยบริการในสังกัดมีการส่งต่อผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจที่มีภาวะฉุกเฉินวิกฤตไปยังสถานพยาบาลอื่น โดยที่ยังไม่ได้ประสานงานกับหน่วยบริการที่มีศักยภาพในการรักษาภายในเขตพื้นที่ของตนเองก่อน

     3. ปรับอัตราค่าบริการ UCEP ให้เป็นธรรม ประสานกรมสนับสนุนบริการสุขภาพ (สบส.) เพื่อพิจารณาปรับปรุงอัตราค่าบริการในระบบ UCEP ให้มีความใกล้เคียงและสอดคล้องกับอัตราที่สถานพยาบาลเอกชนได้รับชดเชยจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) หรือกองทุนประกันสังคม เพื่อลดแรงจูงใจที่อาจนำไปสู่การบิดเบือนระบบการเบิกจ่าย

     4. ยกระดับการประเมินระดับความฉุกเฉิน ประสานสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ (สพฉ.) เพื่อพัฒนาเกณฑ์และกระบวนการจำแนกระดับความฉุกเฉินของอาการผู้ป่วย โดยพิจารณาให้นำทีมแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเข้ามาร่วมประเมินและตัดสินใจ ควบคู่ไปกับการใช้ระบบประมวลผลอัตโนมัติ (PA) ที่มีอยู่เดิม เพื่อเพิ่มความแม่นยำในการคัดกรองผู้ป่วยวิกฤต

เจาะลึกข้อมูลเขตสุขภาพที่ 4 พบพฤติการณ์นัดหมาย-ส่งต่อเอกชนผิดปกติ

ทางด้าน นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ได้ให้ข้อมูลเชิงลึกถึงที่มาของการยกระดับมาตรการครั้งนี้ว่า คณะทำงานตรวจสอบก่อนจ่ายในพื้นที่เขตสุขภาพที่ 4 ได้ตรวจพบพฤติการณ์ที่น่ากังวล 2 ลักษณะ คือ การนัดหมายผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจให้ไปรับบริการในสถานพยาบาลเอกชนที่ไม่ได้เป็นหน่วยบริการคู่สัญญา แล้วนำมาเบิกค่าบริการผ่านสิทธิ UCEP รวมถึงกรณีการส่งต่อผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตไปยังสถานพยาบาลเอกชนนอกคู่สัญญา โดยข้ามขั้นตอนการประสานงานกับโรงพยาบาลแม่ข่ายหรือหน่วยบริการภาครัฐที่มีศักยภาพในพื้นที่

จากการลงพื้นที่ตรวจสอบเวชระเบียนของกลุ่มผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจที่มีการเบิกจ่ายผ่านระบบ UCEP จำนวน 97 ราย ในช่วงเดือนกรกฎาคมถึงสิงหาคม 2569 พบข้อมูลที่น่าสนใจดังนี้

• เวชระเบียนที่สุ่มตรวจ (ก.ค. – ส.ค. 2569) จำนวน 97 ราย เฉพาะกลุ่มโรคหลอดเลือดหัวใจที่เบิกสิทธิ UCEP
• เคสที่เข้าข่ายไม่ฉุกเฉิน (Non-emergency) จำนวน 71 ราย (ร้อยละ 73.2) เป็นสัดส่วนเฉพาะกลุ่มที่สุ่มตรวจ ไม่ใช่ผู้ป่วย UCEP ทั้งหมด
• ผู้ป่วยรายเดิมเบิก UCEP มากกว่า 1 ครั้ง จำนวน 192 คน ข้อมูลปีงบประมาณ 2569 อยู่ระหว่างตรวจสอบรายละเอียดรายครั้ง
• ยอดจ่ายชดเชย UCEP เอกชน (ปีงบฯ 2569) จำนวน 362.43 ล้านบาท คิดเป็นร้อยละ 5.38 ของวงเงินจัดสรรบริการผู้ป่วยในของเขต
• ยอดชดเชย UCEP + ผู้ป่วยในข้ามเขต จำนวน 974.19 ล้านบาท คิดเป็นร้อยละ 14.45 ของวงเงินจัดสรรบริการผู้ป่วยในของเขต

นพ.จเด็จ อธิบายเพิ่มเติมว่า ตัวเลขผู้ป่วยเข้าข่ายไม่ฉุกเฉินร้อยละ 73.2 นั้น เป็นผลลัพธ์ที่ได้จากการตรวจสอบเวชระเบียนเฉพาะกลุ่มตัวอย่าง 97 รายที่ถูกคัดกรองเข้ามาตรวจสอบ ไม่ใช่สัดส่วนของผู้ป่วย UCEP ทั้งหมดในเขตสุขภาพที่ 4 ส่วนกรณีที่พบผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจรายเดิมมีการเบิกใช้สิทธิ UCEP มากกว่า 1 ครั้ง จำนวน 192 คน ในปีงบประมาณ 2569 ทาง สปสช. จำเป็นต้องเข้าไปตรวจสอบรายละเอียดการรักษาและภาวะฉุกเฉินในแต่ละครั้งอย่างละเอียด เนื่องจากจำนวนครั้งของการเข้ารับบริการเพียงอย่างเดียวยังไม่สามารถด่วนสรุปได้ว่าเป็นการเบิกจ่ายที่ไม่ถูกต้องหรือซ้ำซ้อน

เปิดตัวเลขงบประมาณ UCEP เอกชน ชี้เกิน 73% เป็นหัตถการสวนหัวใจ

สำหรับภาพรวมด้านงบประมาณที่ปรากฏในรายงานประกอบการพิจารณาของบอร์ด สปสช. เลขาธิการ สปสช. ระบุว่า ในปีงบประมาณ 2569 เขตสุขภาพที่ 4 มียอดการจ่ายชดเชยค่าบริการ UCEP ให้แก่สถานพยาบาลเอกชนรวมประมาณ 362.43 ล้านบาท หรือคิดเป็นร้อยละ 5.38 ของวงเงินจัดสรรบริการผู้ป่วยในทั้งหมดของเขต โดยในจำนวนงบประมาณ UCEP ดังกล่าว พบว่ามากกว่าร้อยละ 73 เป็นค่าใช้จ่ายที่เกี่ยวข้องกับการทำหัตถการฉีดสีตรวจหลอดเลือดหัวใจและการรักษาหลอดเลือดหัวใจผ่านสายสวน (CAG/PCI)

นอกจากนี้ เมื่อนำยอดจ่ายชดเชย UCEP เอกชน มารวมกับค่าบริการผู้ป่วยในข้ามเขตซึ่งอยู่ที่ประมาณ 611.76 ล้านบาท จะทำให้มียอดค่าใช้จ่ายรวมทั้งสองรายการสูงถึง 974.19 ล้านบาท หรือคิดเป็นร้อยละ 14.45 ของวงเงินจัดสรรบริการผู้ป่วยในของเขตสุขภาพที่ 4 อย่างไรก็ตาม นพ.จเด็จ ย้ำว่าตัวเลขงบประมาณเหล่านี้เป็นภาพรวมของการจ่ายชดเชยตามระบบปกติ ไม่ใช่มูลค่าความเสียหายหรือยอดการเบิกจ่ายที่ตรวจพบว่าไม่ถูกต้องแต่อย่างใด โดยมูลค่าที่แท้จริงของรายการที่เข้าข่ายไม่ฉุกเฉินยังคงอยู่ระหว่างการรวบรวมและตรวจสอบให้ชัดเจน

เดินหน้าโมเดลตรวจเดือนละ 2 ครั้ง สร้างสมดุลคุ้มครองสิทธิและวินัยการเงิน

ทั้งนี้ ในช่วงที่ผ่านมา สปสช. ได้เดินหน้าหารือร่วมกับผู้บริหารเขตสุขภาพที่ 4 เพื่อทบทวนระบบการส่งต่อผู้ป่วยและแจ้งแนวทางปฏิบัติให้โรงพยาบาลในพื้นที่รับทราบ พร้อมทั้งได้จัดประชุมชี้แจงหลักเกณฑ์การตรวจสอบก่อนจ่ายให้แก่สถานพยาบาลเอกชนอย่างเป็นทางการ โดยกำหนดมาตรการให้สถานพยาบาลต้องจัดส่งข้อมูลการเบิกจ่ายในกลุ่มโรคหลอดเลือดสมองและโรคหลอดเลือดหัวใจให้คณะทำงานตรวจสอบพิจารณาเดือนละ 2 ครั้ง เพื่อสร้างความมั่นใจก่อนที่จะขยายโมเดลการกำกับติดตามรูปแบบนี้ไปบังคับใช้ทั่วประเทศ

“เป้าหมายสำคัญของการทำงานในระยะต่อไป คือการตรวจสอบให้เกิดความชัดเจนว่าผู้ป่วยที่เข้ารับบริการมีภาวะฉุกเฉินอยู่ในระดับใด ได้รับการรักษาพยาบาลอะไรบ้าง และสถานพยาบาลมีการเรียกเก็บค่าใช้จ่ายตรงตามหลักเกณฑ์ที่กำหนดหรือไม่ ควบคู่ไปกับการแก้ไขปัญหาคอขวดด้านการส่งต่อร่วมกับกระทรวงสาธารณสุขและหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้ผู้ป่วยฉุกเฉินวิกฤตตัวจริงได้รับการดูแลรักษาอย่างทันท่วงทีตามเจตนารมณ์ของนโยบาย UCEP ขณะเดียวกัน สถานพยาบาลที่ให้บริการอย่างถูกต้องตามเกณฑ์ก็จะได้รับการจ่ายชดเชยอย่างเป็นธรรมและโปร่งใส” เลขาธิการ สปสช. กล่าวทิ้งท้าย

 

อ้างอิง : สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ