ปัญหาค่าตอบแทนบุคลากรทางการแพทย์

เรื่องใหญ่ที่จะกระทบถึงสิ่งสำคัญคือ ระบบรักษาพยาบาล การแพทย์ของไทยจนยากจะแก้ไขได้ แล้วพลอยทำให้ระบบการแพทย์ล่มสลายไปในที่สุด สำหรับปัญหาขัดแย้งอันเป็นประเด็นในครั้งนี้ คือ แพทย์ชนบท ขอให้ยกเลิกใช้ระบบค่าตอบแทนแบบ P4P และไล่รัฐมนตรีออกไป

ผมได้ดูรายการคุณสรยุทธ ช่อง 3 และได้อ่าน หน้า 16 “P4P พ่นพิษ แพทย์ชนบท ลาออกรายวัน” แล้ว ต้องขอเรียนว่า ในฝ่ายกระทรวง ท่านปลัดฯ ได้กรุณาชี้แจงอย่างรอบคอบสมเป็นผู้ใหญ่ ส่วนทางแพทย์ชนบท น.พ.เกรียงศักดิ์ ก็ดูจะมั่นใจอมยิ้มตลอดเวลา

ผมไม่แน่ใจว่าผมจะชี้เหตุผลให้ทั้งสองฝ่ายเข้าใจได้หรือไม่ แต่ในฐานะผู้รู้และมีประสบการณ์มากเรื่องนี้ ใคร่ขอแสดงความเห็นมาให้เป็นระยะ ทั้งนี้ ไม่มีประโยชน์กับฝ่ายไหน นอกจากประวัติการทำอะไรตรงไปตรงมา ด้วยหลักเหตุผล มีหลักวิชาการอ้างอิงและเขียนเพื่อให้เกิดประโยชน์แก่สังคม วงการ ด้วยเจตนาบริสุทธิ์และเป็นกลาง

ผมเคยเขียนเรื่อง “แพทย์รับตรง” จนกระทั่ง เลขาธิการแพทย์สภาฯ ได้โทรหา เสวนาแลกเปลี่ยนความเห็นกัน โดยผมมองไกลไปว่า การรับตรง เท่ากับ เป็นการยกเลิกระบบใช้ทุน และเท่ากับเป็นจุดเริ่มต้นของการ Privatize รพ. ของรัฐด้วย ทั้ง นี้ผมมองไปไกลถึงสภาพที่กำลังเปลี่ยนแปลงไปในภายนอก เช่น การตรงเป้าหมาย Medical Hub และการเกิดอาเซียนขึ้น ซึ่งเท่ากับกำลังเปิดการแข่งเสรีและไหลไปในตลาดทุนโลกง่ายดายมากๆ

บางท่านบอกว่าผมคิดไปในแง่ร้ายหรือเปล่า ก็ต้องบอกด้วยความมั่นใจว่า แม้ผมจะเป็นผู้รู้ด้านบริหารจัดการ เคยเป็นคณบดีคณะพาณิชย์ ธรรมศาสตร์ มีน้องและหลานเป็นแพทย์ รวมกันกว่ายี่สิบคน กับมีเพื่อนแพทย์ร่วมรุ่นกว่าสองร้อยคน แต่ก็ไม่สำคัญเท่ากับการเคยถูกใช้เป็น “มือทำงาน” ที่ต้องเข้าไปเกี่ยวข้องกับการบริหารธนาคารกับผู้ใหญ่ด้วยเทคนิคการจัดการสมัยใหม่ ทำนองคล้ายกันกับ P4P ที่กำลังเป็นปัญหานี้

ถ้าจะเริ่ม อยากขอกล่าวว่า ประเทศไทยเป็นชาติที่มีการใช้เทคนิคการบริหารที่ทันสมัยมากที่สุด ไวกว่าใครๆ แล้วเพียงไม่นานนักก็จะทิ้งไป บอกว่า ใช้ไม่ได้ เก่าเกินไป ไม่ทันสมัย ทำนอง เป็นประเทศที่ใช้สิ้นเปลืองเทคนิคการบริหารมากที่สุดในโลกก็ว่าได้ ไม่ว่า จะเป็น MBO QC Reengineering Balanced Scorecard Profit Center เป็นต้น

ซึ่งแท้ที่จริงแล้วทุกกรณีต่างเป็นความรู้ทางวิชาการที่ยังใช้ได้ตลอด ขึ้นกับว่า สภาพเงื่อนไขกับที่ต้องการทำเป็นอย่างไรมากกว่า นั่นแสดงว่า

กลยุทธ์หรือเทคนิคการจัดการที่นำมาใช้นั้น ผู้นำหรือหัวหน้าใหญ่ ได้อ่านหรือทำความเข้าใจกับเรื่องนั้นแค่ไหน ส่วนใหญ่จะเป็นนักบริหารที่แฝงมากับการหวังรวยสุดขอบฟ้า โดยวิธีใจกล้า หาประโยชน์จากตลาดทุนเสรี ไม่มีจิตด้าน CSR นอกจากความมันส์จากความรวย ดังนี้ ผมจึงอยากบอกว่า ผู้เกี่ยวข้องอย่าได้ใช้อารมณ์ตาม “กิเลสอารมณ์” ของ “นักบริหารตีนแดง” ทั้งหลาย โดยจะต้องเข้าหาเหตุผลแล้วหาทางแก้ไขร่วมกัน

การนำเอา P4P มาใช้นั้น ผมว่า เป็นการนำเอามาใช้โดยขาดการเตรียมการที่ดี ทั้งๆ ที่ วิธีการน่าจะดีกว่าระบบเดิม แต่ที่เป็นปัญหาเพราะการเอามาใช้แบบฟังไม่ได้ศัพท์ จับเอาไปกระเดียด ผลจึงออกมาไม่ดีอย่างที่คิด

ระบบ P4P ที่นำมาใช้และก่อผลผิดพลาดนั้น แน่นอนว่า ข้อผิดใหญ่ที่สุดคือ การต้องเก็บข้อมูลตัวเลข ที่ทั้งยาก ซับซ้อนและเสียเวลามาก ทั้งยังมีผลกระทบต่อสถานะภาพและผลตอบแทนต่างๆ ตามผลงาน

แท้จริงแล้ว P4P คือ Advanced Techniques ที่จะนำมาใช้ วัด ประเมินผลงานในทางวิชาชีพและเทคนิคชั้นสูง ที่จำเป็นต้องมีการเตรียมความพร้อมด้านข้อมูล รวมถึงการถูกต้อง verify ข้อมูลด้วย โดยจุดประสงค์ที่นำมาใช้ก็เพื่อต้องการให้การจ่ายตอบแทนไม่ต่ำเกินไป ใกล้เคียงความจริงและไม่เสียเปรียบและตรงกับความเป็นจริง

การนำเอา P4P มาใช้จึงควรใช้เมื่อระบบการจ่ายตอบแทนเดิมที่ใช้อยู่นั้นดีพอแล้ว การนำเอา P4P มาใช้ก็เพื่อเสริม หรือ ต่อยอด หรือจ่ายเพิ่มขึ้น ในกรณีของสธ. ตามที่ท่านปลัดฯได้กล่าวคือ หวังจะเอามาใช้เสริมการตอบแทนให้กับ “ทีมงาน” ที่ทำผลงานดีเป็นสำคัญ แต่เวลาทำจริง การเก็บข้อมูลตัวเลขกลับทำยาก แยกไม่ออก ทำให้สับสน เมื่อเอาไปใช้ตอบแทนจึงเป็นเครื่องมือทำลายกลไกที่ดีของมันไป

การจะนำเอา P4P มาใช้ในทางปฏิบัตินั้นต้องเข้าใจก่อนว่า การวัดผลงานเพื่อจ่ายตอบแทนนั้นมีหลายระดับ โดยพื้นฐานคือ การวิเคราะห์ค่างานและประเมินผลงานเพื่อกำหนดค่าตอบแทนพื้นฐานของตำแหน่งๆ งานต่างๆ จะต้องดีพอและมีพร้อมแล้ว แต่สูงขึ้นไปคือ การวัดค่าผลงานของหน่วย (Orgainizaion Uniuts) ซึ่งเป็นคนละมิติต่างกัน และการเก็บข้อมูล ก็ต้องทำแยกต่างหาก ทั้งจะต้องตรวจสอบข้อมูลที่ถูกต้องด้วย

โดยย่อ การนำเอา P4P ต้องเข้าใจก่อนว่า การนำมาใช้นี้ จะใช้สำหรับการประเมินผลหน่วยงาน ผลงานที่ได้จะเป็นผลงานรวมของทีมงาน ที่สามารถกำหนดขอบเขตงานและผลงานได้ชัดเจน จะต้องมีระบบการจ่ายตอบแทนรายบุคคล ที่ชัดเจนไว้แล้ว เช่น เงินเดือนขั้นต้น เงินเหมาจ่าย เงินค่าวิชาชีพ หรือ เบี้ยกันดาร เป็นต้น

การวัดผลงานของ P4P จะต้องวัดได้ชัดเจนเป็นของแต่ละกลุ่มหรือหน่วยงาน และทำเสริมต่อขึ้นต่อไปจากที่เป็นอยู่ ไม่ใช่ไปใช้ทดแทนกัน

ในปัจจุบัน การวัดผลงานของหน่วยงานเปรียบเทียบกันนั้นทำได้ยาก จำเป็นต้องมีการนำร่องด้วยการอบรม มีคู่มือ มีการตกลงทำกติการ่วม และใช้เป็นเครื่องมือเสริมเท่านั้น ไม่ใช้เอาไปใช้งานแทน และการจัดการหรือการเปลี่ยนแปลงต้องทำเป็นลำดับมีการสื่อสารที่ดี และมีการนำมาใช้อย่างมีขั้นตอน ไม่เช่นนั้น ของดีที่ดีอยู่ก็จะเสียหาย ของใหม่ก็ใช้ไม่ได้

ในอดีตนานมา สธ. คือ กระทรวงที่มีสำนักนโยบายและแผนที่ดีที่สุด แต่ไม่ทราบเพราะอะไร ต่อมามีแต่ปัญหาวุ่นวาย อาจเป็นเพราะมีการบริหารจัดการมากเกินไป หรือ อาจแพ้ภัยผู้นำ ที่มีดีกรี ดอกเตอร์ ที่ชอบแต่จะนำ (Over Led) จนทำให้ยุ่งเหมือนยุงตีกัน