ทำความเข้าใจ “ยารักษาผู้ป่วยโควิด 19” เพิ่มทางเลือกเติมเต็มการรักษา

คนไทยอาจจะเข้าใจว่า “ยารักษาผู้ป่วยโควิด19” มีเฉพาะ ยาฟาวิพิราเวียร์ แต่ 2 ปีเต็มที่เกิดการระบาดใหญ่ของโรคนี้ ยาที่ใช้สำหรับรักษามีอยู่หลากหลายทั้งยาที่ไม่ได้จำเพาะ และยาที่พัฒนาขึ้นเพื่อใช้เจาะจงรักษา "โควิด 19" ซึ่งแพทย์จะวินิจฉัยและจ่ายยาให้ตามความเหมาะสม รวมไปถึงข้อจำกัดของผู้ป่วยแต่ละรายด้วย การมียารักษาผู้ป่วยโควิด 19 สำรองไว้หลายๆ ตัว จึงเป็นทางเลือกที่ช่วยเพิ่มความสามารถในการรับมือกับโรคโควิด 19

รักษาตามอาการ 4 กลุ่มผู้ป่วย

ภาพรวมของการ การรักษาผู้ป่วยโควิด 19 ในประเทศไทยมีแนวทางที่เป็นไปตามไกด์ไลน์ของกรมการแพทย์ ซึ่งมีคณะผู้เชี่ยวชาญพิจารณาแนวทางการรักษาและปรับปรุงอย่างสม่ำเสมอตามสถานการณ์และข้อมูลวิชาการในทุก 2-3 เดือน โดยฉบับล่าสุดกำหนดหลักการพิจารณาแบ่งตามกลุ่มอาการ ได้แก่

1. กลุ่มผู้ป่วยไม่มีอาการ และไม่มีปัจจัยเสี่ยง ต่อการเป็นโรครุนแรง ผู้ป่วยกลุ่มนี้ไม่จำเป็นต้องรับประทานยาต้านไวรัส สามารถรักษาตามอาการ และแยกตัวอยู่ที่บ้าน หรือ Home Isolation (HI)
2. กลุ่มผู้ป่วยที่มีอาการเล็กน้อยและไม่มีปัจจัยเสี่ยง ซึ่งอาการเล็กน้อยส่วนใหญ่มักเป็นอาการที่เกี่ยวข้องกับระบบทางเดินหายใจส่วนบน เช่น ไอ มีเสมหะ มีน้ำมูก มีไข้ ปวดเมื่อย บางคนมีอาการถ่ายเหลว คลื่นไส้ โดยแพทย์จะพิจารณาให้ยาฟาวิพิราเวียร์ รับประทาน 5 วัน โดยเร็วที่สุดเพื่อการรักษาที่มีประสิทธิภาพ
3. กลุ่มผู้ป่วยที่ไวรัสเริ่มลงปอด มีอาการปอดอักเสบเล็กน้อย หรือเป็นกลุ่มที่มีโรคมีปัจจัยเสี่ยง ต่อการเป็นโรครุนแรง ได้แก่ ผู้ที่มีอายุมากกว่า 60 ปี หรือมีโรคร่วม เช่น โรคปอดอุดตันเรื้อรัง โรคปอดเรื้อรังอื่นๆ โรคไตเรื้อรัง โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง เบาหวาน ภาวะอ้วน ตับแข็ง และภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ เป็นต้น ผู้ป่วยในกลุ่มนี้จะได้รับการวินิจฉัยให้รับยาฟาวิพิราเวียร์ ภายใน 5-10 วัน โดยหากผู้ป่วยในกลุ่มนี้มีค่าออกซิเจนลดลงเหลือน้อยกว่าหรือเท่ากับกว่า 96% หรือเดินก้าวขึ้นบันได 3 นาที แล้วออกซิเจนต่ำลง แพทย์อาจจำเป็นต้องพิจารณาให้ยาสเตียรอยด์ร่วมด้วย 
4. กลุ่มผู้ป่วยปอดบวมที่มีค่าออกซิเจนน้อยกว่าหรือเท่ากับ 96% หรือคนไข้ต้องใส่ออกซิเจนความเร็วสูง พบปอดอักเสบมากขึ้น และไม่ตอบสนองต่อยาฟาวิพิราเวียร์ แพทย์จะเปลี่ยนมาใช้ยาเรมเดซิเวียร์ ซึ่งเป็นยาฉีด

จากข้างต้นจะเห็นว่า แนวทางการรักษาในประเทศไทยเป็นการให้ “ยาฟาวิพิราเวียร์” เป็นหลัก แต่เมื่อมีข้อบ่งชี้ที่ผู้ป่วยรับยาฟาวิพิราเวียร์แล้วอาการไม่ดีขึ้น หรือผู้ป่วยไม่สามารถรับยาฟาวิพิราเวียร์ได้ เช่น หญิงตั้งครรภ์ หรือผู้ป่วยที่มีปัญหาการดูดซึมหรือไม่สามารถทานยาได้ แพทย์จึงจะปรับแนวทางการรักษาเป็นการจ่าย “ยาเรมเดซิเวียร์” ที่เป็นยาฉีด

3 กลุ่มยาต้านไวรัส-ลดการอักเสบ-ปรับภูมิคุ้มกัน

นพ.วีรวัฒน์ มโนสุทธิ นายแพทย์ทรงคุณวุฒิ และรองผู้อำนวยการ สถาบันบำราศนราดูร อธิบายภาพรวมของยาที่ใช้รักษาผู้ป่วยโควิด 19 ว่า แบ่งเป็น 3 กลุ่ม ดังนี้

• ยาต้านไวรัส เช่น ยาฟาวิพิราเวียร์ที่เป็นยากิน ยาเรมเดซิเวียร์ที่เป็นยาฉีด ซึ่งปัจจุบันประเทศไทยใช้ยา 2 ตัวนี้อยู่ และมียาตัวใหม่ที่ได้รับการพัฒนาขึ้นคือ โมลนูพิราเวียร์ และเนอร์มาเทรลเวียร์ ที่เป็นยากิน โดยยาต้านไวรัสยิ่งให้เร็วยิ่งดี เพราะยาจะไปออกฤทธิ์ยับยั้งเชื้อไวรัสไม่ให้ลงปอดแล้วเกิดอาการปอดอักเสบ
• แอนติบอดีสำเร็จรูป หรือโมโนโคลนอลแอนติบอดี เป็นยาฉีดที่ต้องนำเข้าจากอเมริกาหรือยุโรป ซึ่งประเทศไทยเริ่มมีการนำมาใช้บ้างแล้ว
• ยาลดการอักเสบ ใช้ในกรณีผู้ป่วยมีอาการรุนแรงเพิ่มขึ้นถึงขั้นเกิดอาการปอดอักเสบ แพทย์จะมีการจ่ายยาในกลุ่มสเตียรอยด์ หรือยาปรับภูมิคุ้มกันเสริมจากยาต้านไวรัส

“แม้ภาพรวมยาที่ประเทศไทยใช้จะได้ผลในการรักษาผู้ป่วย โดยเฉพาะยาต้านไวรัสที่มีการศึกษาทั้งในและต่างประเทศพบว่า ยาฟาวิพิราเวียร์และเรมเดซิเวียร์ ช่วยให้อาการดีขึ้น ฆ่าเชื้อไวรัสและหายป่วยเร็วขึ้น แต่ยาทั้ง 2 ตัว ยังไม่มีข้อมูลที่ชัดเจนทางวิชาการพิสูจน์ว่า ลดอัตราการเสียชีวิต การให้ยารักษาในประเทศไทยจึงยังมีความจำกัด เพราะฉะนั้นต้องพยายามหายาตัวใหม่มาเติมเต็มในการดูแลผู้ป่วย” นพ.วีรวัฒน์กล่าว

เมื่อพิจารณาการรักษาผู้ป่วยโรค โควิด 19 ในต่างประเทศ ถือว่ามีความหลากหลายมากกว่าในประเทศไทย อย่างเช่น ประเทศสหรัฐอเมริกา มีการกำหนดให้ผู้ติดเชื้อกลุ่มสีเขียว รักษาอยู่ที่บ้าน หากอาการไม่รุนแรงและมีปัจจัยเสี่ยงจะมียาให้ โดยคำแนะนำล่าสุดให้เลือกจากยา 4 ตัว เป็นยากลุ่มต้านไวรัส คือ ยาโมลนูพิราเวียร์ ยาเนอร์มาเทรลเวียร์ ซึ่งต้องรับประทานร่วมกับยาริโทนาเวียร์ ยาเรมเดซิเวียร์ และยากลุ่มแอนติบอดีสำเร็จรูป เช่น ยาโซโทรวิแมบ ขึ้นกับความเหมาะสมของคนไข้แต่ละคน เพราะยา 1 ตัว ไม่ได้มีสูตรสำเร็จสำหรับคนไข้ ส่วนคนไข้อาการหนักจะมียาตัวอื่นเสริมเข้ามา เป็นยากลุ่มลดการอักเสบและยาปรับภูมิคุ้มกัน

เพิ่มทางเลือกคนป่วยปลอดภัย

นพ.วีรวัฒน์ บอกว่า ความสำคัญของการมีตัวเลือกยารักษาเพื่อเป็นทางเลือกมากขึ้น จะส่งผลดีในมุมของคนไข้ เพราะคนไข้แต่ละรายจะตอบสนองต่อยาที่แตกต่างกัน ยาบางตัวอาจเกิดปฏิกิริยาระหว่างยาที่ผู้ป่วยได้รับอยู่เป็นประจำเพื่อรักษาโรคประจำตัว นอกจากนี้ กรณีที่เกิดการขาดยาตัวใดตัวหนึ่งในภาวะวิกฤติ จะได้มียาอีกตัวมาใช้ในการรักษา และในมุมของแพทย์จะสามารถพิจารณาเปลี่ยนยาให้เหมาะสมกับผู้ป่วยได้เร็วขึ้น

ยกตัวอย่างที่เกิดขึ้นจริงในการรักษา มีคนไข้ที่ได้รับยาต้านไวรัสฟาวิพิราเวียร์แล้วเกิดผลข้างเคียง ผื่นขึ้นทั้งตัว แพ้รุนแรง และความดันตก หรือมีคนไข้อีกราย เพศชาย อายุ 32 ปี เมื่อได้รับยาฟาวิพิราเวียร์แล้วมีอาการหัวใจเต้นผิดจังหวะต้องย้ายเข้ารับการรักษาในห้องไอซียู

“การมียาเป็นทางเลือก จะช่วยเพิ่มความหลากหลายในการบริหารยา ทำให้ผู้ป่วยเข้าถึงยาและได้รับยาเร็วขึ้น ส่วนแพทย์ก็จะมีตัวเลือกยาที่ปลอดภัยมากขึ้น ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพในการรักษา รวมทั้งช่วยลดผลข้างเคียงจากยาให้กับคนไข้มากขึ้น” นพ.วีรวัฒน์กล่าว

อย่างไรก็ตาม ประเทศไทยได้มีการพิจารณานำเข้า ยารักษาผู้ป่วยโควิด 19 ชนิดใหม่ๆ เข้ามาใช้รักษาผู้ป่วยเพิ่มมากขึ้น อาทิ มีการสั่งนำเข้ายาโมลนูพิราเวียร์ จำนวน 5 หมื่นคอร์ส ซึ่งเป็นยาที่มีผลการศึกษาวิจัยแล้วว่า ลดอัตราการเข้ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล และลดการเสียชีวิตได้ชัดเจน โดยเฉพาะหากเริ่มให้ยาเร็วภายใน 5 วันแรกนับจากที่เริ่มมีอาการ

นอกจากนี้ ยาโมลนูพิราเวียร์ ยังผ่านการขึ้นทะเบียนจากสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) ในประเทศไทยและอีกหลายประเทศ เช่น อเมริกา เม็กซิโก อังกฤษ เบลเยี่ยม เดนมาร์ก ออสเตรเลีย ญี่ปุ่น ไต้หวัน อินโดนีเซีย ฟิลิปปินส์ และอินเดีย เป็นต้น คาดว่าจะเข้ามาภายในเดือนมีนาคม 2565 โดยผู้ป่วยจะต้องรับประทานยาครั้งละ 4 แคปซูล วันละ 2 ครั้ง เป็นระยะเวลา 5 วัน ยาตัวนี้มีข้อดีคือ จากรายงานทางการแพทย์ในปัจจุบัน ไม่มีรายงานปฏิกิริยายาตีกันกับยาตัวอื่น เพราะถ้าเกิดปฏิกิริยาระหว่างยาขึ้น อาจจะส่งผลเสียต่อผู้ป่วย เช่น อาการข้างเคียงที่เกิดจากระดับยาที่ใช้ร่วมกันเกิดมีระดับที่สูงกว่าปกติ หรือการที่ยาตีกันส่งผลให้ระดับยาต้านไวรัสในกระแสเลือดลดลง ได้ประสิทธิภาพในการรักษาไม่เต็มที่ เป็นต้น

โรคประจำถิ่นรักษาตามอาการ

ในอนาคตหากโรค โควิด 19 กลายเป็นโรคประจำถิ่นแล้ว นพ.วีรวัฒน์ มองว่า การดูแลคนไข้จะยึดหลักการดูแลตามอาการของคนไข้เป็นหลัก ซึ่งยาต้านไวรัสชนิดรับประทานจะมีความสะดวก สามารถจ่ายยาให้คนไข้แล้วกลับไปรับประทานที่บ้านได้ และหากมีการกลายพันธุ์ของเชื้อไวรัส ในส่วนของยาต้านไวรัสอาจจะไม่ส่งผลต่อการรักษา แต่สำหรับยาแอนติบอดีสำเร็จรูปอาจจะมีปัญหา เนื่องจากกลไกของยาจะเข้าไปจับตรงส่วนโปรตีนหนามแหลมของไวรัส และการกลายพันธุ์ของไวรัสมักจะเกิดขึ้นที่ส่วนโปรตีนหนามแหลมนี้ ยกเว้น ในอนาคตโอมิครอนจะมีการกลายพันธุ์ไปเรื่อยๆ จนไม่รุนแรงเลย ก็อาจจะมีการปรับเปลี่ยนการรักษา 

แม้โรคโควิด19 จะสิ้นสุดการระบาดใหญ่ เข้าสู่ระบบการดูแลรักษาภาวะปกติ แต่การมี ยารักษาผู้ป่วยโควิด 19 สำรองไว้หลายตัวยังคงมีความจำเป็นที่จะเข้ามาเติมเต็มการดูแลผู้ป่วยให้สามารถเข้าถึงยาได้เร็วและมากขึ้น เพิ่มประสิทธิผลของการรักษาผู้ป่วยแต่ละรายที่มีข้อจำกัดแตกต่างกันได้