การร่วมจ่าย (Co -payment) ในหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (จบ)***

หนึ่ง... ได้เงินมาจาก IMF เกือบแสนล้านที่รัฐบาลกู้มาแก้ปัญหาเศรษฐกิจจากวิกฤตต้มยำกุ้ง สอง..เมื่อประเทศไทยมีปัญหา ค่าเงินบาทอ่อนอย่างรวดเร็วรุนแรง ทำให้สินค้าไทยขายดีขึ้นเพราะราคาถูกลง เงินจึงไหลเข้ามาอีก และสาม.... การลงทุนโดยตรงจากต่างประเทศเพิ่มขึ้นมาก เงินไหลเข้าประเทศมากเหมือนอีกหลายๆประเทศในแถบนี้ อัตราการเจริญเติบโตของประเทศสูง 7-8% และทำให้รัฐบาลสามารถคืนเงินกู้จาก IMF ภายในเวลาไม่นาน

เมื่อมีเงินในระบบมากล้นเกินความต้องการ รัฐบาลพยายามที่เอาเงินมากระตุ้นการใช้จ่ายและการลงทุน แต่ประชาชนก็ไม่ค่อยกู้ รัฐบาลจึงต้องพยายามลดดอกเบี้ยลง ทำให้ดอกเบี้ยต้องลดลงอย่างมาก เพราะไม่เช่นนั้นจะปล่อยกู้ไม่ได้ จำได้ว่าช่วงนั้นดอกเบี้ยลดเหลือร้อยละ 2-3 แต่ก็ยังไม่ค่อยมีคนกู้ เป็นช่วงเวลาที่ธนาคารง้อนักธุรกิจให้มาใช้เงินกู้ด้วยดอกเบี้ยแสนต่ำ พรรคการเมืองที่ชนะการเลือกตั้งเมื่อจัดตั้งรัฐบาลจึงออกนโยบายประชานิยมประเภทให้ฟรีมากมายหลายโครงการ รวมทั้งเรื่องโครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้า เพียงแต่ออกแคมเปญสร้างแบรนด์เรียกติดปากว่า โครงการบัตรทองหรือ 30 บาทรักษาทุกโรค โครงการกองทุนหมู่บ้าน โครงการรับจำนำข้าว และอีกหลายโครงการเพื่อประโยชน์ทางการเมือง โครงการรักษาพยาบาลฟรีจึงเกิดขึ้น พร้อมๆกับกองทุนต่างๆเพื่อกระตุ้นเศรษฐกิจ โดยการกระจายเงินส่งถึงมือประชาชน

แต่ตอนนี้เหตุการณ์มันกลับกัน อัตราการเจริญเติบโตเราหดลงเหลือแค่ร้อยละ 3กว่าๆมาหลายปี สินค้าราคาแพง ค่าแรงขั้นต่ำสูงขึ้นเป็นสามร้อยบาทต่อวัน ต้นทุนการผลิตสูงขึ้น การแข่งขันจากต่างประเทศมากขึ้นเพราะเขามีต้นทุนการผลิตถูกกว่า ค่าแรงเขาต่ำกว่า ความสามารถในการแข่งขันลดลง เศรษฐกิจของประเทศตกต่ำลงมาก หลายสิ่งหลายอย่าง เราไม่สามารถแก้ไขได้ รวมทั้งการติดหล่มทางการเมือง นานนับสิบปี ประเทศล้มลุกคลุกคลานมาโดยตลอด ด้วยเหตุนี้ งบประมาณรายจ่ายจึงต้องถูกตัดลด สิ่งที่รัฐเคยให้ฟรี สิทธิประโยชน์ที่ได้โดยไม่ต้องจ่ายก็ต้องลดลง เพราะรัฐก็ต้องลงทุนและทำอะไรอีกหลายอย่างที่ไม่เฉพาะเรื่องสุขภาพ ประชาชนที่มีฐานะดีพอที่จะช่วยกันได้ก็ต้องช่วยกัน โดยเฉพาะเรื่องระบบสุขภาพที่งบประมาณพุ่งสูงจากการให้บริการรักษาฟรีมากว่าสิบปีติดต่อกัน

เมื่อเหตุการณ์เป็นอย่างนี้ก็ต้องคิดใหม่เรื่องการมีส่วนร่วม การจ่ายร่วม การป้องกันก่อนการรักษา เหล่านี้ต้องทำอย่างจริงจัง..

จริงๆแล้ว นโยบายทั้งหลายของรัฐบาลที่ผ่านมาในอดีตตั้งแต่มีกฎหมายประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้เกิดการประดิษฐ์ถ้อยคำที่นำไปสู่ความสำคัญผิดของประชาชนไม่น้อย เช่นเป็นการให้หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า และเกิดสโลแกนไม่ว่าบัตรทอง หรือ 30 บาทรักษาทุกโรค ทำให้ประชาชนหลงเชื่อว่าการรักษาพยาบาลต้องไม่มีค่าใช้จ่ายทั้งหมด ทั้งๆที่ไม่มีการบัญญัติไว้ในกฎหมายฉบับใดที่ไหนว่าการรักษาพยาบาลตามนโยบายนี้ต้องเป็นการรักษาฟรีไม่มีค่าใช้จ่าย ยิ่งไปกว่านี้ในตัวกฎหมายเองก็ยังบัญญัติว่ารัฐอาจกำหนดให้มีการร่วมจ่ายได้ การที่รัฐบาลหลายรัฐบาลไม่มีการให้ประชาชนร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลจึงเป็นการตีความที่ก่อให้เกิดความไม่เท่าเทียมกันในสังคม เมื่อผู้มีศักยภาพที่จะร่วมจ่ายได้ กลับไม่ต้องจ่าย และเข้าไปเบียดเบียนผู้ที่ไม่สามารถจ่ายได้ ทำให้พวกเขาไม่ได้รับบริการรักษาพยาบาลที่ดีกว่านี้

เรื่องพวกนี้ประชาชนอาจลืมอดีต ที่มาที่ไป และคิดถึงแต่เพียงสิ่งที่เคยได้เคยมีในอดีต แล้วก็คาดหวังว่าจะต้องได้ต่อไป ทั้งๆที่เหตุการณ์มันเปลี่ยนไปมากแล้ว

การที่ผู้ป่วยคนหนึ่งเข้ารับการรักษาพยาบาลโดยอาศัยสวัสดิการจากกองทุนต่างๆไม่ว่าสวัสดิการข้าราชการ ประกันสังคม หรือประกันสุขภาพถ้วนหน้า จ่ายเงินเพิ่มด้วยความเต็มใจเพราะต้องการที่จะได้บริการที่ดีขึ้นเหนือเกณฑ์มาตรฐานหรือสิทธิที่กำหนดไว้ คงไม่ถือเป็นการร่วมจ่ายในความหมายนี้ เพราะเป็นสิทธิส่วนบุคคล ขึ้นอยู่กับความยินยอมและเต็มใจของผู้ใช้บริการ แต่ถ้าต้องร่วมจ่ายเพราะมีกฎหมาย ระเบียบ คำสั่งของรัฐ ไม่ร่วมจ่ายไม่ได้ อย่างนี้น่าจะถือเป็นการร่วมจ่ายที่ต้องพิจารณา

สวัสดิการข้าราชการก็ดี ประกันสังคมก็ดี แท้จริงแล้วมีการร่วมจ่ายโดยผู้ใช้บริการ ทั้งโดยแฝง และโดยตรงอยู่แล้ว ประกันสังคมเป็นการร่วมจ่ายโดยตรงตั้งแต่ต้นเพราะลูกจ้างจะต้องจ่ายส่วนของพนักงาน พร้อมๆกับนายจ้าง และรัฐสมทบให้อีกส่วนหนึ่ง ส่วนสวัสดิการข้าราชการมีการร่วมจ่ายแฝง ด้วยเหตุที่รัฐเล็งเห็นว่าค่าตอบแทนของข้าราชการนั้นค่อนข้างต่ำเมื่อเทียบกับภาคเอกชน การที่คนๆหนึ่งเข้ามาทำราชการและยอมรับค่าตอบแทนต่ำเช่นนี้ รัฐก็ควรตอบแทนด้วยการให้สวัสดิการต่างๆกับเขาเป็นการตอบแทน จึงถือได้ว่าผู้ที่รับราชการก็มีการร่วมจ่ายแบบแฝงอยู่ในตัวตั้งแต่เริ่มรับราชการวันแรก

แต่สำหรับกองทุนประกันสุขภาพนั้นแตกต่างจากสองกองทุนข้างต้น เพราะไม่มีทั้งการร่วมจ่ายโดยตรงและโดยแฝง จึงเป็นกองทุนเดียวที่รัฐต้องจ่ายจากงบประมาณแผ่นดินจากภาษีของประชาชนทั้งประเทศ

แท้จริงแล้ว พรบ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติก็กำหนดไว้ให้มีการร่วมจ่ายได้ เพราะรัฐก็คงเล็งเห็นแล้วว่าในยามที่รัฐมีปัญหางบประมาณไม่พอเพียง ผู้ใช้บริการก็ต้องร่วมจ่ายในการใช้บริการแต่ละครั้งบ้าง แต่ในทางปฏิบัติ สถานพยาบาลรัฐไม่เคยมีการเรียกเก็บมาตั้งแต่ต้น จนกลายเป็นแนวปฏิบัติเหมือนกับว่าจะต้องไม่มีการร่วมจ่ายที่นอกเหนือจากค่าธรรมเนียมเบื้องต้น 30 บาท ที่เป็นจำนวนคงที่ ไม่ว่าค่าใช้จ่ายในการในการรักษาพยาบาลจะสูงแค่ไหนก็ตาม

การร่วมจ่ายหรือไม่ร่วมจ่ายในโครงการประกันสุขภาพแห่งชาติคงอยู่ที่นโยบายของรัฐ เพราะรัฐรู้ดีว่ามีงบประมาณมากพอที่จะให้สวัสดิการประชาชนได้แค่ไหน รัฐต้องมีความชัดเจนว่าประชาชนที่ยากจนมีรายได้ต่ำกว่าเส้นแบ่งความยากจน เช่นประชาชนที่ขึ้นทะเบียนคนจน 11 ล้านคน อย่างนี้รัฐต้องช่วยมากสุด และไม่ควรให้เขาต้องจ่ายอะไรเลยแม้กระทั่งเงินค่าธรรมเนียม 30 บาท ก็ไม่ควรต้องจ่าย เพราะแค่ค่าเดินทางมารับการรักษาพยาบาล ค่าอยู่ ค่ากิน เขาก็เกือบจะไม่มีอยู่แล้ว จึงเป็นหน้าที่ของรัฐที่จะต้องช่วยให้มากสุด ส่วนอีก 37 ล้านคน ที่ สปสช.จ่ายค่ารายหัวประกันสุขภาพรายละ 3,000 กว่าบาท แต่ไม่ได้เป็นคนจนที่ขึ้นทะเบียน ต้องถือว่าเป็นผู้ที่พอมีรายได้อยู่บ้าง และไม่ถือเป็นคนยากจน รัฐก็ต้องให้มามีส่วนร่วม เพราะรัฐก็ต้องมีค่าใช้จ่ายในการให้บริการ เช่นเดียวกับการติดต่อขอรับบริการหน่วยงานราชการอื่นๆก็อาจต้องมีค่าธรรมเนียมมากบ้างน้อยบ้างขึ้นอยู่กับระเบียบของหน่วยงาน

จริงอยู่ที่งบประมาณของรัฐมาจากภาษีประชาชน แต่ภาษีประชาชนก็ไม่ได้ใช้สำหรับสวัสดิการรักษาพยาบาลอย่างเดียว การที่ประเทศจะเดินไปข้างหน้าได้ แข่งขันกับประเทศอื่นได้ ก็ต้องมีการลงทุน รวมทั้งช่วยเหลือสนับสนุนประชาชนในเรื่องอื่นๆที่ยังมีปัญหาไม่ว่าเรื่องน้ำ เรื่องไฟฟ้า เรื่องการศึกษา เรื่องสาธารณูปโภคพื้นฐาน เรื่องการผลิต เรื่องความแห้งแล้ง เรื่องภัยวิบัติ อีกมากมายหลายร้อยหลายพันเรื่องที่ทุกคนก็คงทราบดีอยู่แล้ว

รัฐต้องพยายามสร้างสมดุลให้กับสังคม การร่วมจ่ายสำหรับผู้ที่มีความสามารถที่จะจ่ายได้บ้างนั้นจึงเป็นสิ่งที่ควรเกิดขึ้น ก่อนที่รัฐจะประสบปัญหาจนไม่สามารถให้บริการได้ ซึ่งคนที่จะได้รับความทุกข์มากสุดก็คงหนีไม่พ้นคนยากจนที่ช่วยตัวเองไม่ได้ และคนที่ร่วมจ่ายได้ แต่ไม่คิดช่วยก็คงประสบปัญหาเช่นเดียวกัน

สถานการณ์เปลี่ยน ความคิดก็ต้องเปลี่ยน การร่วมจ่ายจากผู้ที่มีความสามารถทำได้จะทำให้ระบบสุขภาพของประเทศไทยดีขึ้นโดยรวม เพราะทุกคนจะต้องพยายามหารายได้เพิ่มขึ้น ปรับปรุงประสิทธิภาพในการทำงานให้ได้ผลมากขึ้น มีผลิตภาพมากขึ้น สิ่งเหล่านี้จะคล้ายหลักการขึ้นภาษีหรืออัตราดอกเบี้ยที่อยู่ในจังหวะที่เหมาะสม ก็จะกระตุ้นเศรษฐกิจให้เติบโตยิ่งขึ้น

นักเศรษฐศาสตร์ทั่วไปมีความเห็นในทิศทางเดียวกันว่า การขึ้นอัตราดอกเบี้ยไม่ได้หมายความว่าจะฉุดการเติบโตทางเศรษฐกิจเสมอไป แต่ขึ้นอยู่กับนโยบายการปรับขึ้นดอกเบี้ยที่ค่อยเป็นค่อยไปอย่างสมเหตุสมผล เรื่องของสุขภาพก็เป็นเรื่องของเศรษฐศาสตร์เช่นกัน ต้นทุนและค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นในการรักษาสุขภาพประชาชนเป็นสิ่งที่ต้องลงทุน เพราะเมื่อประชาชนมีสุขภาพแข็งแรง ก็จะเพิ่มประสิทธิภาพประสิทธิผลในการทำงานมากขึ้น สิ่งที่ได้กลับมาจะยิ่งเพิ่มพูนความสามารถในการแข่งขันและเพิ่มผลิตภาพ ก่อให้เกิดการคิดค้นเองใหม่ๆนวัตกรรมใหม่ๆ 

การร่วมจ่ายก็เป็นหนึ่งใน catalyst ที่ช่วยกระตุ้นให้เกิดการพัฒนาในบ้านเมืองที่น่าจะดีกว่านโยบายแจกฟรีแต่เพียงอย่างเดียว