CGM เปลี่ยนเกมดูแล 'เบาหวานชนิดที่ 1' สู่การรักษาแม่นยำเฉพาะบุคคล

“เทคโนโลยีตรวจวัดระดับน้ำตาลอย่างต่อเนื่อง” หรือ CGM (Continuous Glucose Monitoring) กำลังเปลี่ยนรูปแบบการดูแล “ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1” จากการตรวจระดับน้ำตาลเป็นช่วงเวลา ไปสู่การติดตามข้อมูลตลอด 24 ชั่วโมง ช่วยให้ผู้ป่วยและทีมรักษาเห็นความเปลี่ยนแปลงของระดับน้ำตาล ปรับการใช้อินซูลินได้เหมาะสม และลดความเสี่ยงจากภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำหรือสูงเกินไป

สำหรับผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 ซึ่งร่างกายไม่สามารถผลิตอินซูลินได้เอง การรู้ระดับน้ำตาลอย่างต่อเนื่องไม่ใช่เพียงเรื่องของความสะดวก แต่เป็นข้อมูลสำคัญต่อการใช้ชีวิตในแต่ละวัน ตั้งแต่การรับประทานอาหาร การออกกำลังกาย การพักผ่อน ไปจนถึงการกำหนดขนาดอินซูลิน นอกจากนี้ข้อมูลจาก CGM ยังช่วยให้ผู้รักษาหรือผู้ดูแล มองเห็นรูปแบบการเปลี่ยนแปลงของระดับน้ำตาล เฝ้าระวังอันตราย และช่วยวางแผนการดูแลให้เหมาะกับผู้ป่วยแต่ละคนมากขึ้น

คนไทยป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 กว่า 20,000 คน

รศ.นพ.เพชร รอดอารีย์ อุปนายกคนที่ 1 สมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทยฯ ให้สัมภาษณ์ “กรุงเทพธุรกิจ” ว่า ปัจจุบันประเทศไทยมีผู้ป่วยเบาหวานมากกว่า 6 ล้านคน ในจำนวนนี้เป็นผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 กว่า 20,000 คน โดยพบทั้งในเด็กและผู้ใหญ่ในสัดส่วนใกล้เคียงกัน และผู้ป่วยทุกช่วงวัยต่างต้องได้รับการดูแลอย่างเข้มข้นและต่อเนื่อง

ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 มีภาวะตับอ่อนไม่สามารถผลิตอินซูลินได้ จึงต้องฉีดอินซูลินจากภายนอกตลอดชีวิต เพื่อช่วยให้น้ำตาลเข้าสู่เซลล์ นำไปใช้เป็นพลังงาน เสริมสร้างการการเจริญเติบโตของร่างกาย การกำหนดขนาดอินซูลินให้เหมาะสมจำเป็นต้องอาศัยข้อมูลระดับน้ำตาล ทั้งก่อนและหลังรับประทานอาหาร ระหว่างทำกิจกรรม ในช่วงกลางคืน และปริมาณอาหารที่จะรับประทานในแต่ละมื้อ

“ตามวิธีมาตรฐาน ผู้ป่วยต้องเจาะเลือดที่ปลายนิ้ววันละประมาณ 4 ครั้ง อาจทำให้เจ็บและไม่สะดวกในการดำเนินชีวิต โดยเฉพาะเด็กและวัยรุ่นที่ต้องทำเช่นนี้ไปตลอดชีวิต ผู้ป่วยจำนวนไม่น้อยจึงหลีกเลี่ยงการเจาะเลือด หรือเจาะจริงเฉลี่ยเพียงวันละ 1-2 ครั้ง ทำให้มีข้อมูลไม่เพียงพอต่อการปรับอินซูลินให้เหมาะสม และควบคุมระดับน้ำตาลได้ยาก” รศ.นพ.เพชร กล่าว

หากร่างกายขาดอินซูลินอย่างรุนแรงและระดับน้ำตาลสูงมาก ผู้ป่วยอาจเกิดภาวะเลือดเป็นกรดจากสารคีโตน หรือ DKA ซึ่งเป็นภาวะฉุกเฉินที่อันตรายถึงชีวิต สัญญาณเตือนสำคัญ ได้แก่ ลมหายใจมีกลิ่นคล้ายผลไม้จากสารคีโตน ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน และหายใจหอบลึก สับสน หรือรุนแรงถึงขั้นหมดสติ ผู้ป่วยจำเป็นต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วน  ซึ่งสามารถป้องกันได้ด้วยการรักษาตามมาตรฐานด้วยการฉีดอินซูลินแบบ Basal-Bolus ซึ่งประกอบด้วยอินซูลินพื้นฐานและอินซูลินตามมื้ออาหาร รวมประมาณวันละ 3-4 ครั้ง ต้องอาศัยการติดตามข้อมูลระดับน้ำตาลที่แม่นยำ หากได้รับอินซูลินมากหรือน้อยเกินไป ผู้ป่วยอาจมีระดับน้ำตาลต่ำจนหมดสติหรือชัก หรือมีระดับน้ำตาลสูงจนนำไปสู่ภาวะฉุกเฉินได้

CGM จึงทำหน้าที่เสมือน “เข็มทิศ” ของการรักษา โดยใช้เซนเซอร์ตรวจวัดระดับน้ำตาลจากน้ำระหว่างเซลล์ใต้ผิวหนัง และส่งข้อมูลเข้าสู่สมาร์ทโฟนอย่างต่อเนื่องตลอด 24 ชั่วโมง อุปกรณ์แต่ละชิ้นสามารถติดบนร่างกายได้นานประมาณ 14 วัน พร้อมส่งสัญญาณเตือนเมื่อระดับน้ำตาลต่ำหรือสูงเกินเกณฑ์ ช่วยให้ผู้ป่วยรับมือได้ก่อนเกิดอันตราย

อย่างไรก็ตาม CGM ไม่ได้ทำหน้าที่แทนผู้ป่วยหรือบุคลากรทางการแพทย์ แต่เป็นเครื่องมือสำคัญ ที่ผู้ป่วยเบาหวานต้องได้รับความรู้เพื่อการจัดการเบาหวานด้วยตนเอง หรือ DSME (Diabetes Self-Management Education) ผู้ป่วยต้องเรียนรู้วิธีอ่านกราฟ ประเมินแนวโน้มของระดับน้ำตาล และปรับอินซูลินให้สัมพันธ์กับปริมาณคาร์โบไฮเดรตที่รับประทาน การเปลี่ยนแปลงและการตอบสนองของร่างกายในสภาวะต่าง ๆ รวมถึงเข้าใจด้วยว่าค่าจาก CGM อาจช้ากว่าการตรวจเลือดที่ปลายนิ้วได้ถึง 5 นาที และควรมีการตรวจน้ำตาลในเลือดเพื่อเทียบเคียงและปรับค่าน้ำตาลที่ได้จาก CGM เป็นระยะหรือเมื่อสงสัย เพราะเป็นการตรวจจากน้ำระหว่างเซลล์ ไม่ใช่การตรวจน้ำตาลในเลือดโดยตรง

รศ.นพ.เพชร ย้ำว่า CGM มีประโยชน์อย่างมากและจำเป็นสำหรับผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 หรือผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 บางรายที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดไม่ได้และจำเป็นต้องฉีดอินซูลิน และหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวาน  แต่คนทั่วไปที่ไม่ใช่ผู้ป่วยเบาหวานไม่จำเป็นต้องติดอุปกรณ์ดังกล่าว อาจมีประโยชน์บ้างในการเรียนรู้การเปลี่ยนแปลงระดับน้ำตาลเมื่อรับประทานอาหารหรือทำกิจกรรม การป้องกันเบาหวาน หรือการดูแลสุขภาพ ควรเริ่มจากการควบคุมน้ำหนัก รับประทานอาหารให้สมดุล และออกกำลังกายสม่ำเสมอ  การพะวงกับค่าน้ำตาลที่ขึ้น ๆลง ๆ จนกลัวไม่กล้ากินคาร์โบไฮเดรต หรืออาหารจำพวกข้าวแป้ง แล้วรับประทานแต่ไขมันหรือเนื้อสัตว์ทดแทน อาจเกิดภาวะไขมันในเลือดสูง และทำให้เกิดโรคหลอดเลือดหัวใจและสมองตามมา

CGM เปิดทางสู่การรักษาเฉพาะบุคคล

พญ.ณิชกานต์ หลายชูไทย แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสม หน่วยต่อมไร้ท่อและเมตะบอลิสม ฝ่ายอายุรศาสตร์ โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย และคณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย กล่าวว่า จุดเด่นของ CGM คือทำให้ทีมรักษาเห็นข้อมูลระดับน้ำตาลอย่างต่อเนื่อง ไม่ใช่เพียงค่าที่วัดได้ในช่วงเวลาใดเวลาหนึ่ง จึงสามารถนำข้อมูลไปใช้วางแผนการรักษาแบบแม่นยำเฉพาะบุคคล หรือ Personalized Medicine

หนึ่งในข้อมูลสำคัญจาก CGM คือค่า Time in Range หรือ TIR ซึ่งแสดงสัดส่วนเวลาที่ระดับน้ำตาลอยู่ในช่วงเป้าหมาย ช่วยสะท้อนคุณภาพการควบคุมน้ำตาลและความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนได้ละเอียดกว่าการพิจารณาค่าเฉลี่ยสะสม HbA1c เพียงอย่างเดียว

ข้อมูลที่แสดงอย่างต่อเนื่องยังทำให้ผู้ป่วยเห็นผลจากพฤติกรรมในชีวิตประจำวันได้ทันที เช่น อาหารชนิดใดทำให้ระดับน้ำตาลเพิ่มสูงขึ้น ระดับน้ำตาลอยู่นอกช่วงเป้าหมายนานเพียงใด หรือการออกกำลังกายมีผลต่อระดับน้ำตาลอย่างไร ข้อมูลเหล่านี้ช่วยให้ผู้ป่วยเรียนรู้และปรับพฤติกรรมด้วยตนเอง ทั้งการเลือกอาหาร ปรับปริมาณคาร์โบไฮเดรต และกำหนดปริมาณยาฉีดอินซูลินให้เหมาะสม

“CGM ช่วยได้มากในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 รวมถึงหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวาน นอกจากนี้ยังนับว่าเป็นอุปกรณ์ที่จำเป็นอย่างมากในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการเตือนเมื่อระดับน้ำตาลต่ำ เช่น ไม่รู้สึกหิว มือสั่น หรือใจสั่น อุปกรณ์จะส่งสัญญาณเตือนก่อนที่ระดับน้ำตาลจะลดลงจนผู้ป่วยหมดสติหรือชักได้” พญ.ณิชกานต์ กล่าว

สำหรับทีมรักษา ข้อมูลจาก CGM ช่วยให้มองเห็นแบบแผนของระดับน้ำตาลอย่างละเอียดทั้งช่วงกลางวันและกลางคืน หลังรับประทานอาหาร หรือระหว่างทำกิจกรรม จึงสามารถปรับขนาดอินซูลินและแผนการรักษาให้สอดคล้องกับชีวิตประจำวันของผู้ป่วย ลดการคาดการณ์จากข้อมูลเพียงไม่กี่จุด และช่วยให้ผู้ป่วยควบคุมระดับน้ำตาลได้ดีขึ้นโดยไม่ต้องใช้ชีวิตอยู่กับความกังวลตลอดเวลา

อย่างไรก็ตาม การนำ CGM มาใช้อย่างมีประสิทธิภาพต้องอาศัยความพร้อมของทีมสหสาขาวิชาชีพที่ผ่านการฝึกอบรมด้านการจัดการเบาหวานแบบองค์รวมและ DSMES เพื่อสอนผู้ป่วยติดตั้งอุปกรณ์ อ่านข้อมูล และแก้ไขปัญหาเบื้องต้น เช่น การเชื่อมต่อ Bluetooth หรือการทำงานของแอปพลิเคชัน

ขณะเดียวกัน ผู้ป่วยต้องมีความพร้อมในการเรียนรู้และนำข้อมูลไปใช้ รวมถึงมีสมาร์ทโฟนและสามารถเชื่อมต่ออินเทอร์เน็ตได้ ซึ่งอาจเป็นข้อจำกัดสำหรับผู้สูงอายุและผู้ป่วยในพื้นที่ห่างไกล ส่วนหน่วยบริการยังต้องมีกระบวนการจัดหาและนำอุปกรณ์เข้าสู่บัญชีเวชภัณฑ์ของโรงพยาบาล เพื่อให้สามารถจัดบริการแก่ผู้ป่วยได้อย่างต่อเนื่อง

“บัตรทอง” เพิ่มสิทธิ CGM สำหรับผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1

นพ.กฤช ลี่ทองอิน ผู้ทรงคุณวุฒิ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กล่าวว่า การผลักดัน CGM เข้าสู่ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง 30 บาท) เริ่มจากสมาคมโรคเบาหวานแห่งประเทศไทยและเครือข่ายมหาวิทยาลัยร่วมกันศึกษาวิจัย จัดทำแนวทางการดูแลผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 และประเมินทั้งผลลัพธ์ทางสุขภาพกับความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ พร้อมปรับแนวทางเวชปฏิบัติสำหรับโรคเบาหวาน 2566 ที่มีข้อบ่งชี้การใช้ CGM ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 1 สปสช.จึงพิจารณาเป็นสิทธิประโยชน์และแยกจ่ายชดเชยเป็นการเฉพาะให้หน่วยบริการ

สำหรับการจัดบริการ สปสช. ใช้รูปแบบจ่ายชดเชยตามการให้บริการจริง โดยให้โรงพยาบาลจัดหาอุปกรณ์ CGM ที่ผ่านการรับรองจากสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) และเหมาะสมกับผู้ป่วย ก่อนเบิกค่าใช้จ่ายจาก สปสช. ในอัตรา 2,000 บาทต่อ 2 สัปดาห์ หรือเฉลี่ยสัปดาห์ละ 1,000 บาท

ผู้ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานชนิดที่ 1 ครั้งแรก จะได้รับความรู้เกี่ยวกับโรค การฉีดอินซูลิน การรับประทานอาหาร และการสังเกตภาวะผิดปกติ ก่อนที่แพทย์จะพิจารณาใช้ CGM ตามข้อบ่งชี้และความเหมาะสมของผู้ป่วยแต่ละราย

ปัจจุบันมีผู้ป่วยสิทธิบัตรทองเข้าถึง CGM แล้วกว่า 400 คน จากกลุ่มเป้าหมายจำนวนหลักพัน การขยายบริการในระยะต่อไปจึงต้องดำเนินควบคู่กันทั้งด้านอุปกรณ์ ความพร้อมของหน่วยบริการ การพัฒนาบุคลากร และการเตรียมผู้ป่วยให้สามารถใช้ข้อมูลจาก CGM ได้อย่างถูกต้อง เพื่อให้เทคโนโลยีนี้นำไปสู่ผลลัพธ์การรักษาที่ดีขึ้นอย่างแท้จริง