ความล้มเหลวในการบริหาร ‘ความปลอดภัย’

(1) “ฟิลิปปินส์เร่งค้นหาผู้ติดใต้ซาก หลังอาคาร 9 ชั้นถล่ม จากฝ่าฝืนสร้างสระว่ายน้ำบนชั้นที่ 10” (ข่าวออนไลน์ 24 พฤษภาคม 2569)

เจ้าหน้าที่ยังคงเร่งค้นหาผู้สูญหายมากกว่า 20 ชีวิต หลังอาคารที่กำลังก่อสร้างในประเทศฟิลิปปินส์พังถล่มลงมา  โดยข้อมูลจากทางการระบุว่า เดิมอาคารดังกล่าวได้รับอนุญาตให้ก่อสร้างเป็นคอนโดและโรงแรมสูง 9 ชั้น แต่ในขณะเกิดเหตุ มีการก่อสร้างชั้นที่ 10 เพิ่มเติมเพื่อสร้างสระว่ายน้ำ…..

(2) “นาทีสลด! แบบคานถล่มใส่นั่งร้านพัง” คนงานก่อสร้างแฟลตตำรวจ ร่วงจากชั้น 5 ดับ 2 สาหัส 1 ราย (ข่าว “คมชัดลึก” 25 พ.ค. 2569)

โดย สารวัตร (สอบสวน) สภ. เมืองศรีสะเกษ ได้รับแจ้งว่า มีคนงานตกนั่งร้านจากชั้น 5 แฟลตตำรวจที่กำลังก่อสร้าง บริเวณถนนศรีวิเศษ หลังสถานีตำรวจภูธรเมืองศรีสะเกษ…..

ทั้ง 2 ข่าวข้างต้น ประกอบกับข่าวอุบัติเหตุซ้ำซากที่เกิดขึ้นทั้งในบ้านเราและต่างประเทศ ทำให้เราสรุปได้ว่า “อุบัติเหตุและความสูญเสีย ไม่ใช่เรื่องบังเอิญ แต่เป็นผลของความล้มเหลวในการบริหารจัดการ”

โดยหลักการแล้ว การเกิดปัญหาและอุปสรรคต่างๆ จนทำให้งานไม่บรรลุเป้าหมายที่ตั้งไว้  ต้องถือว่าเป็น “ความบกพร่อง” หรือ “ความล้มเหลว” ของฝ่ายบริหาร เช่น กระบวนการผลิตสะดุดหรือหยุดชะงัก ผลิตไม่ทันกำหนดเวลาส่งมอบ ผลงานสินค้าหรือบริการด้อยคุณภาพ ของเสียมาก ต้นทุนการผลิตสูงขึ้น มีคนงานบาดเจ็บพิการตาย เป็นต้น

ในทางวิชาการแล้ว “ความสูญเสีย” (Loss) ที่เกิดขึ้นจากอุบัติเหตุ จะหมายรวมถึง การเสียชีวิต การบาดเจ็บพิการ ทรัพย์สินเสียหาย  การผลิตหยุดชะงัก  คุณภาพสินค้าตกต่ำ  ของเสียมาก เกิดผลกระทบต่อสิ่งแวดล้อม  ชื่อเสียงองค์กรติดลบ  ต้นทุนแฝงทางธุรกิจเพิ่มมากขึ้น และอื่นๆ อีกมากมายด้วย แนวความคิดนี้จึงเป็นเรื่องของ “Business Management System” มากกว่า “Safety Program” เท่านั้น

นั่นคือ “การขาดความควบคุม” (ที่จริงจังและต่อเนื่อง) จะนำไปสู่ “สาเหตุเบื้องต้น” ที่นำไปสู่ “สาเหตุโดยตรง”  และนำไปสู่ “อุบัติการณ์ / อุบัติเหตุ”  จนนำไปสู่ “ความสูญเสีย” ในที่สุด  ซึ่งคล้ายกับ “ทฤษฎีโดมิโน” ของการเกิดอุบัติเหตุของนักวิชาการด้าน “การป้องกันอุบัติเหตุ” ชื่อดังในอดีต

ดังนั้น การขาดการควบคุม (Lack of Control)   จึงเป็น “รากเหง้าที่แท้จริง” ของการเกิดอุบัติเหตุอันตรายที่เกิดจากฝ่ายบริหาร เช่น ไม่มีนโยบาย  ไม่มีมาตรฐาน  มาตรฐานไม่เพียงพอ  ไม่บังคับใช้  ไม่มีการตรวจติดตามผล  ไม่มีการอบรมสอนงาน  ขาดภาวะผู้นำ เป็นต้น

มุมมองและแนวความคิดของ “การขาดการควบคุม” ข้างต้นนี้  จึงเป็นมุมมองที่ย้ายความรับผิดชอบจาก “กระบวนการทำงาน” (คนงาน/ลูกจ้าง) ไปสู่ “ระบบบริหารจัดการ” (ผู้บริหาร/นายจ้าง)

แต่นักวิชาการรุ่นใหม่ ได้ให้แนวความคิดว่า “สาเหตุเบื้องต้น” (Basic Causes) ที่เชื่อกันว่าเกิดจาก 2 สาเหตุสำคัญ คือ (1) Unsafe Acts กับ (2) Unsafe Conditions นั้น อาจไม่ชัดเจนเพียงพอที่จะอธิบายอุบัติเหตุต่างๆ ที่เกิดขึ้นได้  จึงสรุปใหม่ว่า อุบัติเหตุจะเกิดจาก 2 ปัจจัยสำคัญ ได้แก่

(1) ปัจจัยส่วนบุคคล (Personal Factors) เช่น ขาดความรู้  ขาดทักษะ  เหนื่อยล้า  ทัศนคติไม่ดี  ความเครียด เป็นต้น และ

(2) ปัจจัยด้านงาน (Job Factors) เช่น เครื่องจักรไม่เหมาะสม  ขั้นตอนงานไม่ชัด  ออกแบบงานไม่ดี  ขาดการซ่อมบำรุง  สภาพแวดล้อมไม่เหมาะสม เป็นต้น

ส่วน “สาเหตุโดยตรง” (Immediate Causes) จะยึดโยงกับ “มาตรฐาน” เป็นหลัก เช่น มาตรฐานการทำงานอย่างปลอดภัย การกระทำที่ต่ำกว่ามาตรฐาน (Substandard Acts)  สภาพแวดล้อมที่ต่ำกว่ามาตรฐาน (Substandard Conditions)

ซึ่งใช้แทนคำว่า Unsafe Acts  และ Unsafe Conditions เพราะต้องการเน้นว่า “มาตรฐานการทำงานและสภาพแวดล้อมที่ถูกต้องคืออะไร” ซึ่งควรจะต้องชัดเจนในโรงงานและสถานประกอบการทุกแห่ง 

ทั้งหมดทั้งปวงนี้ สรุปได้ว่า “ผู้บริหารและหัวหน้างาน คือ ปัจจัยสำคัญในการป้องกันอุบัติเหตุ” เพราะผู้บริหารจะเป็นผู้ที่สามารถทำให้ “มาตรฐาน” อยู่ในระดับที่ปลอดภัยต่อการทำงาน

เช่น Planned Inspection,  Job Safety Analysis (JSA),  Incident Investigation,  Observation /SOS Program,  Employee Training,  Behavior-based, Safety Culture,  ISRS International Safety Rating System ระบบความปลอดภัยสมัยใหม่ที่ใช้ Digital และ AI เป็นต้น

ปัจจุบัน จึงมีแนวความคิดให้ผู้บริหารองค์กรให้ความสำคัญกับการประเมินความสามารถในการควบคุมความสูญเสียเชิงระบบอย่างจริงจังมากขึ้นด้วย  ซึ่งครอบคลุมถึงเรื่องของ Leadership,  Risk Assessment,  Safety Training,  Safety Audit,  Emergency  Respond,  Contractor Control,  

Environmental Management, Risk-Based Thinking,  HSE Management,  Process Safety,  Operational Excellence เป็นต้น โดยเน้นในเรื่องของ “ภาวะผู้นำ” และ “การบริหารจัดการ” ที่มีประสิทธิภาพ

ปัจจุบัน  คำขวัญที่ว่า “ปลอดภัยไว้ก่อน” หรือ “อุบัติเหตุต้องเป็นศูนย์”  จึงไม่ค่อยได้ผลในทางปฏิบัติ  เพราะส่วนใหญ่เอาเร็วเข้าว่า บ้างก็เอาง่ายเข้าว่า  โดยผู้บริหารก็ปากว่าตาขยิบกัน ทำให้อุบัติเหตุเกิดขึ้นเสมอๆ

ทุกวันนี้ ทั้ง จป./วิศวกร และผู้เกี่ยวข้อง ต่างได้ดำเนินการด้านมาตรการป้องกันอุบัติเหตุและสร้างเสริมความปลอดภัยกันมากแล้ว จะขาดแต่เพียง “มาตรการบริหารจัดการที่จริงจังต่อเนื่อง” ของผู้บริหารระดับสูง ครับผม !