ฝ่าวิกฤติ ‘การเงินรพ.รัฐ’ กมธ.สธ.วุฒิ ชง 9 ข้อ สร้างความยั่งยืน

จากที่คณะอนุกรรมาธิการศึกษาการพัฒนาประสิทธิภาพ และความยั่งยืนทางการเงิน ของโรงพยาบาลภาครัฐ ในคณะกรรมาธิการการสาธารณสุข(กมธ.สธ.) วุฒิสภา ได้เปิดเผย 8 ข้อค้นพบปัญหาสำคัญของโรงพยาบาลภาครัฐ  ทั้งเรื่อง ทรัพยากรกับภาระบริการ ,รายรับ ภารกิจ และต้นทุน,ประสิทธิภาพและความรับผิดชอบ, ต้นทุนที่เกิดจากระบบบริการ, กำลังคนและฐานะทางการเงิน ,ข้อมูลและวงจรเทคโนโลยี,รพ.ในพื้นที่พิเศษ และอำนาจบริหารและความรับผิดชอบ 

กรอบการเงินการคลังระยะกลาง 3 - 5 ปี

ในการสัมมนา เรื่อง “ยกระดับประสิทธิภาพและความยั่งยืนทางการเงิน ของโรงพยาบาลภาครัฐ : จากข้อค้นพบสู่ทางเลือกเชิงนโยบาย” จัดโดย กมธ.สธ.นั้น  รศ.ดร.นพ.ภูดิท เตชาติวัฒน์ อนุกรรมาธิการและเลขานุการ คณะอนุกรรมาธิการศึกษาการพัฒนาประสิทธิภาพ และความยั่งยืนทางการเงินของโรงพยาบาลภาครัฐ ใน กมธ.สธ. วุฒิสภา กล่าวว่า  อนุกรรมการฯมี 9 ข้อเสนอแนะที่ได้กลั่นกรองจากการทำงานและศึกษาของคณะอนุกรรมาธิการฯ คือ

1.การเงินการคลังสุขภาพระยะกลาง คณะอนุกรรมาธิการฯ เสนอให้เชื่อมโยงสิทธิประโยชน์ ภารกิจ และทรัพยากรให้อยู่ในกรอบการเงินการคลังระยะกลาง 3 - 5 ปี เนื่องจากปกติการทำแผนปีต่อปีทำให้ไม่สามารถมองภาพอนาคตได้ การวางกรอบระยะยาวจะช่วยให้ร่วมกันประมาณการการเปลี่ยนแปลงของภารกิจบริการ กำลังคน ทรัพยากร และแหล่งเงินรองรับ ก่อนที่รัฐบาลจะเพิ่มสิทธิประโยชน์ บริการ หรือเทคโนโลยีใหม่ ๆ

ทั้งนี้ การพิจารณาต้องคำนึงถึง 3 ปัจจัยหลักควบคู่กัน ได้แก่ ประโยชน์ต่อประชาชน ผลกระทบต่องบประมาณ และความพร้อมของหน่วยบริการ โดยจัดลำดับความสำคัญภายใต้ข้อจำกัดของประเทศ พร้อมทั้งติดตามช่องว่างระหว่างภารกิจ ต้นทุน และรายรับเพื่อประเมินความเสี่ยงและปรับแผนได้ทันเวลา

ข้อเสนอนี้เป็นการเสนอแนวทาง มิใช่การบังคับ โดยเสนอให้มีผู้รับผิดชอบหลักระดับนโยบายร่วมกัน ได้แก่ กระทรวงการคลัง สำนักงบประมาณ และกระทรวงสาธารณสุข(สธ.) เพื่อวางกรอบทรัพยากรที่เชื่อมโยงทั้งนโยบายสุขภาพและนโยบายการคลัง

จัดสรรเงินต้องแยกต้นทุนจำเป็น-เปลี่ยนแปลงได้

2.การจัดสรรและกลไกการจ่ายเงิน การจัดสรรและจ่ายเงินต้องสะท้อนต้นทุนที่เหมาะสมและภารกิจจริงของโรงพยาบาล โดยเริ่มต้นจากการจัดทำมาตรฐานข้อมูลต้นทุนที่ใช้ร่วมกัน แล้วนำข้อมูลมาทบทวนอัตราจ่าย ในการบริหารต้องแยกแยะระหว่างต้นทุนที่จำเป็น ซึ่งเป็นต้นทุนในการรักษาความพร้อม เช่น บริการฉุกเฉิน การรับส่งต่อ และการเตรียมป้องกันภัยพิบัติ  โดยต้องมีกลไกการจ่ายชดเชยแยกต่างหากจากบริการปกติ กับต้นทุนที่สามารถปรับเปลี่ยนหรือลดลงได้หากพัฒนากระบวนงานให้ดีขึ้น

นอกจากนี้ ควรทบทวนความแตกต่างของการจ่ายระหว่างกองทุนที่ยังไม่มีเหตุผลอันสมควรรองรับ กำหนดระยะเวลาการยื่นเบิก ตรวจสอบ และจ่ายชดเชยให้ชัดเจนเพื่อรักษาสภาพคล่องและรายรับของโรงพยาบาล โดยเชื่อมโยงการจ่ายเงินเข้ากับคุณภาพ ผลลัพธ์ ต้นทุนตลอดวงจร และการใช้เทคโนโลยี เจ้าภาพหลักที่เสนอได้แก่ สำนักงานประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กรมบัญชีกลาง และสำนักงานประกันสังคม(สปส.) ร่วมกับผู้ให้บริการและหน่วยงานพัฒนาข้อมูลอย่างสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.)

รพ.ต้องเพิ่มประสิทธิภาพ

3.ประสิทธิภาพของโรงพยาบาลและเครือข่าย คณะอนุกรรมาธิการเห็นว่าความไม่เพียงพอของเงินไม่ใช่ปัจจัยเดียว แต่โรงพยาบาลและเครือข่ายต้องร่วมกันปรับปรุงประสิทธิภาพภายในองค์กรอย่างจริงจัง สำหรับภายในโรงพยาบาล ต้องพัฒนาระบบการเรียกเก็บรายได้ให้ถูกต้องครบถ้วน บริหารจัดการต้นทุน และปรับกระบวนการทำงาน เช่น การบริหารเตียง ห้องผ่าตัด และเตรียมจำหน่ายผู้ป่วย (Discharge) อย่างเหมาะสม

 ในระดับเครือข่าย ควรมุ่งเน้นการจัดซื้อร่วมกันโดยแก้ไขกฎระเบียบที่เป็นอุปสรรค การใช้เครื่องมือหรือบริการร่วมเพื่อป้องกันการลงทุนเทคโนโลยีซ้ำซ้อน โดยพิจารณาจากภาระบริการ ความพร้อม ระยะทาง และความสะดวกในการเข้าถึงของประชาชน รวมถึง จัดให้มีการเปรียบเทียบประสิทธิภาพระหว่างหน่วยบริการที่มีบริบทใกล้เคียงกัน โดยมีหน่วยงานต้นสังกัดและคณะกรรมการบริหารโรงพยาบาลเป็นเจ้าภาพหลัก และมีผู้ตรวจราชการเขตสุขภาพเป็นผู้ถือธงนำ

พัฒนาและลงทุนในระบบบริการปฐมภูมิ

4.บริการปฐมภูมิและการดูแลแบบบูรณาการ จำเป็นต้องพัฒนาและลงทุนในระบบบริการปฐมภูมิ พร้อมเชื่อมโยงการดูแลสุขภาพตั้งแต่ระดับบ้าน ชุมชน ไปจนถึงโรงพยาบาล ครอบคลุมการป้องกันโรค การดูแลโรคเรื้อรัง และการดูแลต่อเนื่องหลังออกจากโรงพยาบาล ในทางปฏิบัติเสนอให้จัดทำข้อตกลงบริการระดับจังหวัดหรือเครือข่าย เพื่อกำหนดบทบาทหน้าที่ ผู้ประสานงาน และแผนการดูแลร่วมกัน โดยเฉพาะการแก้ปัญหาความอึดอัดจากการถ่ายโอน รพ.สต. ไปยัง อบจ. ซึ่งทำให้เกิดข้อจำกัดในการสั่งการข้ามหน่วยงาน

จึงต้องมีการประสานแผนงาน เชื่อมโยงข้อมูล วางเส้นทางการดูแลผู้ป่วย (Patient Journey) การส่งต่อและการส่งกลับ ตตลอดจนการชดเชยงบประมาณให้สอดคล้องกัน โดยให้ชุมชนเข้ามามีส่วนร่วมในการออกแบบและติดตามบริการ เป้าหมายคือการลดความเจ็บป่วยและใช้โรงพยาบาลเฉพาะกรณีที่จำเป็น โดยมีเจ้าภาพหลักคือ คณะกรรมการระบบสุขภาพปฐมภูมิ และกระทรวงสาธารณสุข

กำกับเทคโนโลยีตลอดวงจร

5.การกำกับเทคโนโลยีตลอดวงจร ต้องมีการเชื่อมโยงการตัดสินใจด้านเทคโนโลยีสุขภาพตั้งแต่ก่อนตัดสินใจ ก่อนเปิดบริการ และหลังการใช้งานจริง ขั้นก่อนตัดสินใจ ต้องประเมินความปลอดภัย ประสิทธิผล ความคุ้มค่า ผลกระทบ และต้นทุนตลอดวงจรชีวิตของเทคโนโลยี ซึ่งรวมถึงค่าวัสดุสิ้นเปลือง การบำรุงรักษา บุคลากร และระบบสนับสนุน ไม่ใช่พิจารณาเพียงราคาจัดซื้อ

ขั้นก่อนเปิดบริการ ต้องเชื่อมผลการประเมินเข้ากับสิทธิประโยชน์ อัตราจ่าย งบลงทุน และตรวจสอบความพร้อมของงบประมาณการบำรุงรักษาของโรงพยาบาล ส่วนขั้นหลังการใช้งาน ต้องติดตามผลลัพธ์การรักษา ต้นทุน เงินชดเชย และการเข้าถึงของผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง โดยมีกระทรวงสาธารณสุขเป็นผู้ประสานกลไกระดับชาติร่วมกับหน่วยงานที่มีอำนาจตามกฎหมาย

วางแผนกำลังคนสอดคล้องภาระงานบริการ

6.กำลังคนสอดคล้องกับภาระบริการ การวางแผนกำลังคนต้องสอดคล้องกับภาระงานบริการจริง ทั้งในมิติจำนวน ทักษะ การกระจายตัว และการรักษาบุคลากรให้อยู่ในระบบ โดยเชื่อมโยงกับกรอบตำแหน่งและงบประมาณ มีการจัดทีมตามสมรรถนะ แบ่งบทบาทหน้าที่ ถ่ายโอนงานธุรการหรืองานบันทึกที่ซ้ำซ้อน เพื่อให้บุคลากรวิชาชีพได้ปฏิบัติงานวิชาชีพอย่างเต็มที่ การปรับเพิ่มประสิทธิภาพต้องอาศัยฐานข้อมูลที่ชัดเจนรองรับ โดยมีสธ.และกลไกระดับชาติด้านกำลังคนสุขภาพเป็นเจ้าภาพหลัก

7.ข้อมูลและโครงสร้างพื้นฐานดิจิทัล เน้นการเชื่อมโยงข้อมูลระหว่างหน่วยบริการเพื่อประโยชน์ในการดูแลผู้ป่วย การบริหารจัดการ และการติดตามผล กำหนดมาตรฐานข้อมูลร่วมที่จำเป็น โดยเชื่อมโยงข้อมูลด้านการเงิน การบริการ และกำลังคนเข้าด้วยกัน เพื่อให้ผู้บริหารสามารถตัดสินใจและบริหารจัดการได้อย่างครบถ้วน โดยเสนอให้สธ.  สปสช. และหน่วยงานเจ้าของข้อมูลร่วมเป็นเจ้าภาพหลัก

สนับสนุนพื้นที่พิเศษ

8.การสนับสนุนพื้นที่พิเศษ เสนอให้สนับสนุนโรงพยาบาลในพื้นที่พิเศษ เช่น เกาะ ชายแดน ภูเขา และพื้นที่ห่างไกล ตามภารกิจจริงและทางเลือกบริการที่ประชาชนเข้าถึงได้ เนื่องจากพื้นที่เหล่านี้มีต้นทุนความพร้อม (Readiness Cost) ที่ต้องดำรงไว้แม้ไม่มีผู้ป่วยเข้ามาใช้บริการ การจัดสรรงบประมาณจึงควรเป็นงบพิเศษแยกจากงบปกติ คำนึงถึงสภาพภูมิศาสตร์ ประชากรที่รับผิดชอบ ระบบการส่งต่อ และการรักษาบุคลากร โดยไม่ตัดสินจากปริมาณการให้บริการหรือความคุ้มทุนเพียงอย่างเดียว เจ้าภาพหลักที่เสนอได้แก่ สำนักงบประมาณ กระทรวงสาธารณสุข และ สปสช.

และ9.ธรรมาภิบาลและความรับผิดชอบร่วม เสนอให้เชื่อมโยงอำนาจการบริหาร งบประมาณ และข้อมูล เข้ากับความรับผิดชอบต่อผลลัพธ์ผ่านตัวชี้วัด ทุกมาตรการต้องระบุตัวผู้รับผิดชอบ ผู้ตัดสินใจ ผู้ร่วมดำเนินงาน แหล่งทรัพยากร และแนวทางการติดตามผลอย่างชัดเจน โดยไม่ผลักภาระไปให้โรงพยาบาลเพียงฝ่ายเดียว โดยเสนอให้คณะรัฐมนตรีหรือกลไกระดับชาติเป็นเจ้าภาพหลัก และมีสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (HA) ทำหน้าที่เป็นฝ่ายเลขานุการในการขับเคลื่อนคุณภาพโรงพยาบาล

รศ.ดร.นพ.ภูดิท กล่าวด้วยว่า ปัจจัยทั้ง 9 ประการมีความเชื่อมโยงกันทั้งหมด โดยปัจจุบันทิศทางมุ่งเน้นไปที่การพัฒนาบริการปฐมภูมิเป็นแกนกลาง สำหรับการนำเสนอสู่การปฏิบัตินั้นถูกแบ่งออกเป็น 3 ระดับ

• ระดับประเทศที่กำกับกรอบการคลัง กลไกการจ่ายเงิน มาตรฐาน และความรับผิดชอบ
• ระดับเครือข่ายและพื้นที่ที่เน้นข้อตกลงบริการ การส่งต่อ และการใช้ทรัพยากรร่วมกัน
• และระดับโรงพยาบาลที่ต้องบริหารจัดการรายได้ ต้นทุน และกระบวนการทำงานภายใน ในทุกมาตรการจำเป็นต้องระบุเจ้าภาพ ผู้ร่วมดำเนินการ ข้อมูลตั้งต้น ทรัพยากร กรอบเวลา และเกณฑ์การติดตามผลพร้อมกำหนดระยะเวลาการทบทวนมาตรการอย่างครบถ้วน