กับดัก 'รพ.รัฐแบกค่าบริการต่ำกว่าต้นทุน' โจทย์ใหญ่รัฐบาลที่ต้องแก้

จากที่ “กรุงเทพธุรกิจ” มีการนำเสนอ “ต้นทุนรพ.รัฐ”จากผลการศึกษาของสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย หรือทีดีอาร์ไอ(TDRI) สนับสนุนโดยสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข(สวรส.) ที่พบว่าโครงสร้างต้นทุนรพ.ขนาดเล็ก-กลางแบกรับค่าบุคลากร รพ.ใหญ่แบกรับค่าวัสดุ

ส่วนต้นทุนผู้ป่วยนอกเพิ่มตามระดับโรงพยาบาล ขณะที่ต้นทุนผู้ป่วยใน ต่ำสุด 13,475 บาทต่อ AdjRW  สูงสุด 34,807 บาทต่อAdjRW  และชี้ให้เห็นว่า“รพ.รัฐได้รับค่าบริการจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติหรือบัตรทองต่ำกว่าต้นทุนจริงโดยเฉพาะค่าผู้ป่วยใน จนส่งผลต่อสถานะทางการเงิน”
หนึ่งในแนวทางแก้ปัญหาเรื่องนี้ที่น่าสนใจ ซึ่งมีการสะท้อนในวงเสวนาเรื่อง “บริหารความต่างต้นทุนโรงพยาบาลให้ระบบสุขภาพไทยไปต่อได้” จัดโดยทีดีอาร์ไอและสวรส. เมื่อเร็วๆนี้ เพื่อมองถึงแนวทางหากต้องการให้หลุดจากหล่ม “ค่าบริการที่ได้รับต่ำกว่าต้นทุนรพ.” โดยมีการเสนอเกี่ยวกับ "โมเดลคลัสเตอร์" เพื่อลดความซ้ำซ้อนการลงทุนเทคโนโลยีราคาแพง หลังพบปัญหารพกล้กันแต่ซื้อเครื่องมือทับซ้อน  รวมถึง การพัฒนาระบบต้นทุนอย่างเป็นรูปธรรมภายใน 5 ปี

กำหนดอัตราค่าแรงต่ำเกินจริง 

 นพ.ณรงค์ฤทธิ์  มัศยาอานนท์   รองคณบดีฝ่ายคุณภาพและศูนย์ความเป็นเลิศ คณะแพทยศาสตร์รพ.รามาธิบดี กล่าวว่า งบประมาณเหมาจ่ายรายหัวกองทุนบัตรทองที่มีการนำมาจ่ายเป็นค่าบริการรักษาพยาบาลมีการปรับเพิ่มมาอย่างต่อเนื่องราวปีละ 30 %  ดูเหมือนมากแต่จำนวนนี้บวกรวมค่าแรงหรือเงินเดือนของบุคลากรอยู่ด้วย  ซึ่งรพ.ที่มีบุคลากรจำนวนมาก งบฯที่เหลือเป็นค่าบริการรักษาพยาบาลหลังหักค่าเงินเดือนออกไป  จึงไม่เพียงพอต่อการดำเนินงาน  

แม้ว่าจะมีการปรับปรุงระบบมาอย่างต่อเนื่อง แต่ "ราคาที่เรียกเก็บ" ก็ยังต่ำกว่า "ต้นทุนที่แท้จริง"เกือบทุกแห่ง  ส่วนหนึ่งเพราะอดีตจนถึงปัจจุบันกรมบัญชีกลางมีการกำหนดอัตราขายไว้ เช่น  "ค่าพยาบาล" เมื่อปี  2547 กำหนดไว้ 300 บาทต่อวันมาตั้จนถึงปัจจุบันเป็นเวลากว่า 20 ปีโดยไม่มีการปรับเปลี่ยน  แต่ต้นทุนนี้ปัจจุบันอยู่ที่ 1,000 บาทต่อวันแล้ว และเมื่อมีการเปลี่ยนรัฐบาล ข้อมูลเหล่านี้มักไม่ได้รับการพิจารณาอย่างต่อเนื่องเพื่อนำไปสู่การแก้ไขเชิงนโยบายอย่างเป็นรูปธรรม

นอกจากนี้ ต้นทุนของโรงเรียนแพทย์ที่สูง มีคนไข้เป็นตัวนำ เนื่องจากโรงเรียนแพทย์ถูกวางสถานะให้เป็น "จุดรับส่งต่อสุดท้าย" ของระบบสุขภาพ เมื่อรพ.ระดับปฐมภูมิหรือทุติยภูมิรักษาไม่ได้ ผู้ป่วยจึงมักต้องการการรักษาที่ไม่ใช่แค่การผ่าตัดธรรมดาหรือใช้ยาในบัญชีพื้นฐาน แต่ต้องใช้เทคโนโลยีขั้นสูง ยามุ่งเป้า ซึ่งมีราคาสูงมาก

ระบบวิเคราะห์ต้นทุนรพ.แต่ละแห่ง

ส่วนภายใน 5 ปี นพ.ณรงค์ฤทธิ์ มองว่า รพ.ทุกแห่งควรมีระบบคิดและวิเคราะห์ต้นทุนของตนเอง เพื่อให้เข้าใจถึงสิ่งที่ให้บริการมีการใช้ทรัพยากรเกินความจำเป็น (overuse) หรือยังขาดประสิทธิภาพหรือไม่ จะเป็นฐานสำคัญในการบริหารจัดการภายในรพ. อย่างไรก็ตาม รพ.แต่ละแห่งมีความสามารถในการจัดการต้นทุนไม่เท่ากัน แปลว่าผู้บริหารแต่ละระดับจะต้องเข้าไปช่วยลงทุนหรือสนับสนุนให้รพ.มีศักยภาพในการทำระบบวิเคราะห์ต้นทุน เพื่อที่จะได้นำข้อมูลมาใช้ให้เกิดประโยชน์

“ที่สำคัญเมื่อมีข้อมูลเรื่องต้นทุนแล้ว คนที่จะต้องนำข้อมูลนี้ไปใช้ประโยชน์มากที่สุด คือ กองทุนหลักประกันสุขภาพ เพราะหากมีข้อมูลแล้วรู้ทั้งรู้ว่ามีการจ่ายค่าบริการต่ำกว่าต้นทุน (under reimbursement) ก็จะไม่ก่อให้เกิดประโยชน์และไม่เป็นธรรมต่อหน่วยบริการแน่ๆ แม้ว่ารพ.จะมีการรัดเข็มขัดหรือรีดไขมันออกไปมากมา 20 ปีแล้วก็ตาม แต่ก็ยังไม่ครอบคลุมค่าบริการนั้น รพ.จะอยู่รอดได้อย่างไร ตรงนี้เป็นโจทย์ของรัฐบาลต้องเข้ามาดูแล” นพ.ณรงค์ฤทธิ์ กล่าว

โมเดลคลัสเตอร์บริการ

ขณะที่ศ.ดร.ดิเรก ปัทมสิริวัฒน์ สถาบันบัณฑิตพัฒนบริหารศาสตร์ กล่าวว่า  รพ.รัฐไม่ได้มีเป้าหมายเพื่อการแสวงหากำไรสูงสุด (Profit Maximizing) ดังนั้น ในพื้นที่ห่างไกลหรือชนบทก็ยังต้องมีรพ.อยู่ แม้ว่าตัวเลข Economy of Scale ต่ำกว่า 1 และในอนาคตปัญหาความไม่คุ้มค่านี้จะยังมีมาก จากการที่ไทยเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ และจำนวนประชากรเริ่มลดลง
ทั้งนี้ เห็นด้วยหากจะให้มีการ “รวมศูนย์บริการบางอย่าง” ซึ่งในทางเศรษฐศาสตร์มีการพูดถึงเรื่องการ “ควบรวม”หรือทำให้ใหญ่ขึ้น ใช้คำว่า  “สหการ” โดยบางอย่างของการบริการสุขภาพไม่ต้องทำเอง แต่รวมกันเป็น "คลัสเตอร์" (Cluster) ในบางกิจกรรม ทำให้มี Economy of Scale มากขึ้น  เนื่องจากหากมีขนาดเล็กเกินไปก็ไม่คุ้ม

ออกแบบระบบบัญชีต้นทุนให้ถูกต้อง

สำหรับจุดเริ่มต้นการพัฒนาระบบต้นทุนรพ.รัฐภายใน 5 ปี จะต้องออกแบบระบบบัญชีต้นทุนให้ถูกต้อง ในลักษณะคล้าย “ระบบวางแผนจัดการทรัพยากรองค์กรแบบบูรณาการที่เชื่อมโยงข้อมูลทุกฝ่าย หรือ Enterprise Resource Planning (ERP)” ทางด้านการแพทย์ โดยรวบรวมกองทุนที่อยู่นอกงบประมาณเข้ามาด้วย เพราะปัจจุบันมีอยู่หลายแห่ง รวมถึง การพัฒนาคนด้านการวิเคราะห์ข้อมูล เนื่องจากแม้จะมีระบบข้อมูลที่ดี แต่หากไม่มีคนวิเคราะห์ข้อมูลและไม่ได้นำไปใช้เชิงนโยบายก็ไม่เกิดประโยชน์

ด้านนพ.วีระพันธ์ ลีธนะกุล รองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กล่าวถึงเรื่องการรวมศูนย์บริการว่า  ตอนนี้มีกรณีโรงพยาบาลที่ตั้งอยู่ใกล้ห่างกันเพียง 5 กิโลเมตร แต่กลับมีการลงทุนทั้งเครื่อง CT Scan และ MRI ในรพ.ทั้ง 2 แห่ง เป็นต้น  จึงควรทบทวนนโยบายบางอย่างที่กำหนดให้ต้องมีเครื่องมือทางการแพทย์ที่เป็นเทคโนโลยีบางอย่างในทุกอำเภอ แล้วพัฒนาระบบส่งต่อให้ดี  ก็จะลดต้นทุนบางอย่างแล้วโดยรวมภาพทั้งหมดแล้วน่าจะประหยัดงบประมาณให้ประเทศน่าจะดีกว่า

 นพ.วีระพันธ์ กล่าวด้วยว่า  เมื่อได้ข้อมูลต้นทุนแล้ว กระบวนการกำหนดราคา ยังต้องคำนึงถึงปัจจัยแวดล้อมอื่น เช่น นโยบาย ข้อจำกัดด้านงบประมาณ และบริบทของระบบสุขภาพในแต่ละช่วงเวลา ซึ่งการปรับเพิ่มหรือลดอัตราจ่ายอาจถูกใช้เป็นเครื่องมือเชิงนโยบาย เพื่อสร้างแรงจูงใจหรือควบคุมพฤติกรรมการให้บริการของหน่วยบริการ

ดังนั้น กระบวนการจำเป็นต้องมีความโปร่งใส สามารถอธิบายได้ เพื่อสร้างความเข้าใจระหว่างผู้กำหนดนโยบายและหน่วยบริการ นอกจากนี้ กระทรวงสาธารณสุขและ สปสช. ควรใช้ข้อมูลหลักฐาน (evidence) ร่วมกัน เพื่อแก้ไขปัญหาเชิงระบบอย่างมีประสิทธิภาพ

ตั้งองค์กรวิเคราะห์ต้นทุนโดยตรง

อย่างไรก็ตาม   ศ.ดร.ภก.อาทร ริ้วไพบูลย์ มหาวิทยาลัยมหิดล สะท้อนว่า แม้ในทางทฤษฎีการ “รวมศูนย์บริการเป็นคลัสเตอร์”จะมีข้อดี แต่ในชีวิตจริงมีปัจจัยที่ซับซ้อนกว่านั้น ยกตัวอย่างอำเภอนครชัยศรีที่มีโรงพยาบาลชุมชนถึง 3 แห่ง ทั้งที่มีประชากรเพียง 20,000 กว่าคน ซึ่งเหตุผลในอดีตเกิดจากสภาพภูมิศาสตร์ที่ต้องเดินทางทางเรือเป็นหลัก รพ.จึงตั้งอยู่ตามริมน้ำ แต่เมื่อวันเวลาผ่านไป การจะควบรวมหน่วยบริการเหล่านี้เข้าด้วยกันตามหลักเศรษฐศาสตร์กลับทำได้ยาก

 “ไม่ง่ายในการที่จะรวมศูนย์บริการ เนื่องจากมีเรื่องความผูกพันของชุมชน เงินบริจาคของชาวบ้าน ปัจจัยทางการเมืองทั้งระดับชาติและระดับท้องถิ่นที่เข้ามามีส่วนด้วยน”ศ.ดร.ภก.อาทรกล่าว

ทั้งนี้ ระบบสุขภาพภาครัฐของไทยใช้แนวคิด cost-based pricing ถ้าอิงตามนี้จะต้องยอมรับข้อมูลต้นทุน จึงต้องทำให้เกิดการยอมรับด้วยเรื่องคุณภาพและมาตรฐาน โดยต้องมีองค์กรหรือหน่วยงานที่รับผิดชอบโดยตรงทำเรื่องวิเคราะห์ต้นทุน ซึ่งอาจเริ่มต้นด้วยการตั้งคณะทำงานเข้ามาแล้วคิดแผนนำไปสู่องค์กรที่มีนักวิชาการต่างๆและเขียนมาตรฐานให้เป็นเรื่องเป็นราว มิเช่นนั้น ปัญหาก็จะวนอยู่เช่นนี้

ใช้ต้นทุนต่อรองราคาค่าบริการ

ดร.นพ.วิน เตชะเคหะกิจ  รพ.นครพิงค์ กล่าวว่า ระบบต้นทุนมีการนำไปใช้  2 เรื่อง คือ การใช้ตั้งราคา และการตรวจสอบประสิทธิภาพ หากสามารถนำข้อมูลต้นทุนไปผนวกกับกระบวนการตัดสินใจของผู้กำหนดนโยบาย (Policy Maker) ของคนที่ประเมินประสิทธิภาพระบบบริการและการต่อรองราคาค่าบริการต่างๆ ว่าควรจะรับหรือไม่รับในราคาเท่าใด ก็น่าจะทำให้เกิดความเป็นธรรมและสะท้อนความเป็นจริงในระบบบริการสาธารณสุขมากยิ่งขึ้น

ใช้แนวทาง one size fits all ไม่ได้ 

  ด้านนายพัฒนา พร้อมพัฒน์ รมว.สาธารณสุข และประธานคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(บอร์ดบัตรทอง) ให้สัมภาษณ์ว่า  เบื้องต้นการบริหารจัดการแบบประคอง มองในภาพของ "1 เขตสุขภาพ 1 จังหวัด 1 โรงพยาบาล" ที่จะนำรพ.ขนาดใหญ่มาช่วยรพ.ขนาดเล็ก  ซึ่งในกว่า 70 จังหวัดที่มีอยู่นั้นมีความแตกต่างกันค่อนข้างมาก จึงต้องลงรายละเอียดในระดับพื้นที่ ไม่สามารถใช้แนวทางแบบ one size fits all ได้ อย่างไรก็ตาม ในช่วง 4-5 เดือนที่ผ่านมาสธ.มีการทำงานร่วมกับ สปสช. อย่างใกล้ชิด และทิศทางเป็นไปในเชิงสร้างสรรค์ในระดับผู้ปฏิบัติงาน

นายพัฒนา ย้ำว่า ต้นทุนในการรักษาโรคเดียวกันของในแต่ละโรงพยาบาล ไม่ได้มีต้นทุนที่เท่ากัน การแก้ปัญหาต้องแตกต่างกัน ซึ่งในลักษณะปัญหาเชิงโครงสร้าง จะต้องมีการแก้ไขเรื่องรพ.ขนาดใหญ่หรือรพ.ที่มีความชำนาญสูง ควรจะรักษาพยาบาลเน้นหนักไปในเรื่องใด  ส่วนรพ.ที่อาจจะมีศักยภาพต่ำลงมา ก็สมควรจะรับโรคที่มีความซับซ้อนน้อยลง ตรงนี้มีความซับซ้อนในเชิงโครงสร้าง ทั้งหมดเป็นภาระของงบประมาณ สธ.จึงทำควบคู่กันไป 2 ทางทั้งการรักษาและการป้องกัน

"การปรับอัตราจ่ายผู้ป่วยในเพิ่มขึ้น จะมีการขยับขึ้นค่อนข้างมากเป็น 10,000 บาทในปีงบประมาณ 2570  แต่ถามว่าจะครอบคลุมตามต้นทุนจริงที่ 13,000 บาทอาจจะยังไม่ถึง แต่หากจะปรับในระดับนั้นต้องมีการศึกษาให้ชัดเจน และต้องหารือกับสำนักงบประมาณให้สามารถบริหารจัดการได้"นายพัฒนากล่าว