คลี่ ‘ระบบสุขภาพคนกรุง’  หลากหลาย-ซับซ้อนแต่ไร้ ‘เจ้าภาพ’

เมื่อวันที่ 23 มิ.ย.2569 ที่โรงแรมนิกโก้ กรุงเทพ มีการประชุมสัมนาเผยแพร่ผลการศึกษา “ตรวจระบบสุขภาพคนกรุง แก้ปมบริการปฐมภูมิในเขตกทม.” ภายใต้โครงการศึกษาเรื่อง “การสังเคราะห์บริการสาธารณสุขที่พึงประสงค์ : กรณีศึกษาการจัดบริการสุขภาพและการจัดสรรงบประมาณบริการปฐมภูมิในกรุงเทพมหานคร” โดยสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาปะเทศไทยหรือทีดีอาร์ไอ(TDRI) สนับสนุนโดยสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข(สวรส.)

คณะผู้วิจัยวิเคราะห์ พบว่า โครงสร้างค่าชดเชย” ที่บิดเบือนแรงจูงใจ สาเหตุที่แท้จริงของปัญหาส่งต่อปฐมภูมิกรุงเทพฯ โดยข้อมูลเบิกจ่ายกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2568 พบว่าคลินิกชุมชนอบอุ่น 168 แห่งจากทั้งหมด 250 แห่ง มีค่าส่งต่อผู้ป่วยสูงกว่ารายรับงบประมาณรายหัวเฉลี่ย 461,952 บาทต่อแห่งต่อปี และคลินิกที่มีสัดส่วนค่าส่งตัวเกินร้อยละ 50 มีรายได้สุทธิติดลบทั้งหมด   เมื่อเปรียบเทียบกับศูนย์บริการสาธารณสุข(ศบส.) ซึ่งมีรายรับจากงบเหมาจ่ายรายหัวสูงกว่าค่าส่งตัวเฉลี่ย 1,164,725 บาทต่อแห่งต่อปี จะเห็นได้ว่าคลินิกชุมชนอบอุ่นแบกภาระค่าส่งต่อสูงกว่า ศบส. ถึง 4.30 เท่า

พบด้วยว่าโรงพยาบาลสังกัดมหาวิทยาลัยเป็นกลุ่มที่รับรายรับค่าส่งตัวจากหน่วยบริการปฐมภูมิสูงสุดถึง 387 ล้านบาทต่อปี สะท้อนว่างบประมาณของหน่วยปฐมภูมิไหลไปกระจุกตัวที่โรงพยาบาลตติยภูมิ ซึ่งสอดคล้องกับพฤติกรรมการนัดหมายซ้ำภายใน 30 วันรวม 66,557 ครั้ง โดยรพ.สังกัดมหาวิทยาลัยมีจำนวนนัดซ้ำสูงสุด 35,732 ครั้ง รวมถึงการนัดแบบวันเว้นวัน 3,034 ครั้ง และนัดภายใน 1 สัปดาห์ 8,256 ครั้ง 

พฤติกรรมดังกล่าวเพิ่มแรงกดดันต่อกองทุนส่งต่อและคลินิกชุมชนอบอุ่น และยังชี้ให้เห็นว่าปัญหานี้ไม่ใช่เรื่องงบประมาณไม่เพียงพอเพียงอย่างเดียว แต่เป็นโจทย์เชิงระบบที่ต้องออกแบบกลไกค่าชดเชยและการกระจายความเสี่ยงใหม่ให้สอดคล้องกับภาระงานจริงของหน่วยบริการแต่ละประเภท

นอกจากนี้ งบเหมาจ่ายรายหัวยังไม่ตอบโจทย์ความซับซ้อนระบบสุขภาพเมือง เผยรายรับหลังหักเข้ากองทุน เหลืองบค่ารักษา 67 บาทต่อคนต่อเดือน ,การสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคยังไม่เต็มศักยภาพ ใช้ทรัพยากรไม่สอดคล้องความจำเป็น และกทม.  ขาดอำนาจบริหารจัดการ งบด้านสาธารณสุขน้อย สัดส่วนเพียงร้อยละ 7 ของงบทั้งหมด ขาดบุคลากรทางสุขภาพ กระทบศักยภาพบริการปฐมภูมิ

ขนาดพื้นที่ - ความหลากหลาย

ดร.ณัฐนันท์ วิจิตรอักษร หัวหน้าโครงการวิจัย กล่าวว่า  ประเด็นหลักของระบบสุขภาพกรุงเทพมหานครมี 2 เรื่อง  คือ ขนาดพื้นที่ที่มีคนอยู่จำนวนมาก เฉพาะผู้ใช้สิทธิ์บัตรทองเกือบ 1.3 ล้านคน และความหลากหลายทางเศรษฐกิจและสังคมสูง ทำให้การเข้าถึงบริการสุขภาพมีความซับซ้อนมาก

งานวิจัยนี้จึงมุ่งวิเคราะห์ใน 2 ประเด็นหลัก คือ รูปแบบบริการ (Service Model) และรูปแบบการเงิน (Financing Model) เพื่อสร้าง “ระบบบริการปฐมภูมิที่พึงประสงค์”สำหรับผู้มีส่วนได้เสียทุกกลุ่ม ไม่ว่าจะเป็นผู้ใช้บริการหรือผู้จัดบริการ เพื่อให้ทุกคนมีความทุกข์น้อยที่สุด

จากการศึกษา พบว่า ผู้ให้บริการบางกลุ่มยังเป็นปัญหาในการเข้าถึงบริการทั้งอยู่ไกลบ้าน  คุณภาพบริการไม่ตรงตามที่ตนเองต้องการ ส่วนหน่วยบริการบางแห่งประสบปัญหาความไม่คุ้มทุน จนต้องยกเลิกการเข้าร่วมกับระบบบัตรทอง ทำให้ สปสช. ต้องหาหน่วยบริการใหม่มาทดแทน ซึ่งเป็นประเด็นสำคัญที่จะต้องทำให้ผู้รับบริการเข้าถึงการดูแลที่จำเป็นได้ โดยไม่ต้องรอจนอาการหนักแล้วค่อยไปโรงพยาบาล เมื่อมีการส่งต่อไปรักษาก็ต่องสามารถส่งกลับหลังอาการดีขึ้นได้ 

กทม.”เจ้าภาพ” สปสช.”เจ้ามือ”

โมเดลที่จะแก้ปัญหา จุดแรกต้องมองที่หน่วยงานที่จะมาเป็น “เจ้าภาพ” เนื่องจากพื้นที่กรุงเทพฯ ขาดเจ้าภาพที่ดูแลหน่วยบริการโดยตรงเหมือนในต่างจังหวัดที่มีกระทรวงสาธารณสุขดูแล แม้กรุงเทพมหานครจะมีศูนย์บริการสาธารณสุขและโรงพยาบาลหลายระดับในสังกัดอยู่แล้ว

ดังนั้น กรุงเทพมหานครต้องเข้ามาเป็นเจ้าภาพอย่างเต็มตัว โดยที่ผู้ว่าฯกทม.เข้ามาเป็นประธานอนุกรรมการหลักประกันสุขภาพระดับเขต (อปสข.) เขต 13  มีทั้งอำนาจในการจัดการ และการสนับสนุนด้านต่างๆ ไม่ใช่แค่ให้เงินเพียงอย่างเดียว เพื่อให้สามารถขับเคลื่อนนโยบายและแก้กฎระเบียบที่ติดขัดได้โดยตรง ส่วน สปสช. ยังคงทำหน้าที่เป็นผู้สนับสนุนงบประมาณหรือ "เจ้ามือ" เช่นเดิม

“เมื่อผู้ว่าฯ เข้ามาดูแลก็จะต้องรับผิดชอบต่อประชาชนที่เลือกท่านมา โดยเฉพาะเรื่องการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (PP) ซึ่งครอบคลุมทุกสิทธิ์การรักษา ไม่ใช่แค่บัตรทอง เป้าหมายคือการทำให้ระบบมีประสิทธิภาพ (Effective) และบริหารจัดการให้ถูกที่ถูกทาง”

ศบส.ทำหน้าที่ผู้จัดการ Health Zone

รูปแบบการจัดบริการอาจจะมีความหลากหลายมาก อย่างหนึ่งแนวคิดคือให้ “ศูนย์บริการสาธารณสุข(ศบส.)” ทำหน้าที่เป็น "ผู้จัดการพื้นที่" (Area Manager) ดูแลหน่วยบริการในเขตพื้นที่ (Health Zone) ของตน เช่น คลินิกชุมชนอบอุ่น โดย Area Manager จะต้องมีสิทธิ์ในการประเมินคุณภาพของหน่วยบริการภายใต้การดูแล เพื่อให้เกิดความรับผิดชอบ (Accountability) ไม่ใช่แค่ให้เงินไปดูแลอย่างเดียวแต่ไม่มีอำนาจกำกับติดตาม

ระบบการเงินหารือร่วมกทม.-สปสช.

ในส่วนของระบบการจ่ายเงินที่เป็นปัญหาต่อการส่งต่อนั้น พบว่า การส่งต่อระหว่างศูนย์บริการสาธารณสุขไปยังหน่วยบริการสังกัด กทม. ด้วยกันเองไม่ค่อยมีปัญหา แต่ปัญหามักเกิดเมื่อต้องส่งต่อไปยังโรงพยาบาลเอกชนหรือโรงเรียนแพทย์ ซึ่งบางครั้งเป็นเรื่องของการให้ข้อมูลและคำแนะนำแก่คนไข้ที่ไม่ต้องการส่งกลับไปยังหน่วยบริการปฐมภูมิ

“เงินเหมาจ่ายรายหัว เดิมทีเขตพื้นที่จะดูแลเอง แต่เมื่อเกิดปัญหาเรื่องทุจริต  ทำให้สปสช. ส่วนกลางดึงอำนาจกลับไปดูแลเอง แต่ตามโมเดลใหม่ที่เสนอ คือ หากให้ กทม. เป็นเจ้าภาพดูแล กทม. ก็ต้องมีความรับผิดชอบต่อ สปสช. โดยจะต้องเป็นการทำงานร่วมกันกับ สปสช. ตามระเบียบที่กำหนดไว้ ”

หวังขยายผลสู่เมืองใหญ่ทั่วประเทศ

ทั้งนี้ การให้ผู้ว่าฯมาเป็นประธานอปสข.จะทำให้เจ้าภาพชัดเจนขึ้นมาก โดยให้ กทม. เป็นผู้นำในการกำหนดทิศทาง อย่างที่ผ่านมานโยบายของ กทม. เช่น การตรวจโรค 1 ล้านคน มักไม่ได้ประสานกับ สปสช. ไว้ก่อน ทำให้มีปัญหาเรื่องการสนับสนุนงบประมาณ หากมีการทำงานร่วมกันอย่างใกล้ชิดจะเกิดการทำงานแบบล่างขึ้นบน (Bottom-up) มากขึ้น

อย่างไรก็ตาม ดร.ณัฐนันท์ บอกว่า ปัจจุบันยังต้องศึกษาต่อในเรื่องรูปแบบการจ่ายเงินและการออกแบบที่ชัดเจน รวมถึง ประเด็นเรื่องการจ่ายตามคุณค่า (Value-Based Care) ซึ่งกทม.อาจเป็นพื้นที่ทดลอง (Sandbox) ที่ดีในการลองระบบใหม่ๆด้วยการที่มีความหลากหลายและความซับซ้อน และหากโมเดลนี้ในกรุงเทพฯ ประสบความสำเร็จ ก็จะสามารถนำไปใช้กับเมืองใหญ่ที่มีความซับซ้อนอื่นๆ เช่น ภูเก็ต หรือ เชียงใหม่ ได้เช่นกัน

เสนอ 6 แนวทางแก้ปัญหา บริการปฐมภูมิกทม.

คณะผู้วิจัย สนอว่าการพัฒนาเครือข่ายหน่วยบริการรูปแบบใหม่ในพื้นที่กรุงเทพฯ 

1.ยกระดับศักยภาพของโรงพยาบาลแม่ข่าย โดยควรกำหนดเกณฑ์ประเมินที่สะท้อนทั้งคุณภาพบริการ ความสามารถในการบริหารเครือข่าย และความเป็นธรรมต่อหน่วยลูกข่าย เพื่อให้โรงพยาบาลแม่ข่ายทำหน้าที่เป็นกลไกสนับสนุนระบบ ไม่ใช่เป็นเพียงจุดรับส่งต่อผู้ป่วย

2. กำหนดขอบเขตบริการให้ชัดเจนว่าโรคหรือบริการใดควรดูแลในระดับปฐมภูมิ และกรณีใดควรส่งต่อไปยังโรงพยาบาลระดับสูงกว่า เพื่อลดความไม่ชัดเจนในการออกใบส่งตัว ลดภาระของผู้ป่วย และช่วยให้หน่วยบริการแต่ละระดับมีบทบาทที่สอดคล้องกัน

3. พัฒนาระบบข้อมูลและระบบส่งต่ออิเล็กทรอนิกส์ เช่น BKK-referral ให้เป็นมาตรฐานเดียวกันทั้งเครือข่าย พร้อมกำหนดแนวปฏิบัติด้านความปลอดภัยและการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล เพื่อให้การแลกเปลี่ยนข้อมูลผู้ป่วยระหว่างหน่วยงานรัฐและเอกชนเป็นไปอย่างต่อเนื่อง ปลอดภัย และตรวจสอบได้

4. จัดทำข้อตกลงความร่วมมือกลางให้เป็นมาตรฐานเดียว ครอบคลุมบทบาทหน้าที่ของหน่วยบริการ แนวทางการจัดบริการ การส่งต่อ การจัดสรรงบประมาณภายในเครือข่าย และแนวทางตรวจสอบการจ่ายชดเชย เพื่อสร้างกติกาที่ชัดเจน ลดข้อขัดแย้ง และเพิ่มความเป็นธรรมเชิงระบบ

5. ปรับกลไกการเงินให้สะท้อนภาระงานจริงมากขึ้น โดยควรปรับสูตรจัดสรรงบประมาณให้คำนึงถึงภาระโรค ต้นทุนเมือง ความเปราะบางทางสังคม ความเปราะบางของพื้นที่ และอัตราการใช้บริการจริง เพื่อให้หน่วยบริการมีแรงจูงใจและศักยภาพในการดูแลประชาชนอย่างต่อเนื่อง ขณะเดียวกันควรออกแบบกลไกจ่ายชดเชยขั้นต่ำและการร่วมรับภาระค่าใช้จ่ายที่ไม่ทำให้หน่วยบริการปฐมภูมิต้นทางแบกรับความเสี่ยงเกินสมควร

และ 6. การกำหนดเกณฑ์การให้บริการ PPFS กรุงเทพมหานคร ควรคำนึงถึงศักยภาพของหน่วยบริการ เพื่อที่หน่วยบริการสามารถดำเนินงานในพื้นที่ได้จริง