COPAYMENT เกราะป้องกัน ผู้เอาประกันภัยสุขภาพ ลดผลกระทบ แบกรับ ‘ค่าเบี้ย’ รายปีพุ่ง

“เบี้ยประกันภัยสุขภาพ” ถือว่ามีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง เฉลี่ยปีละ 3-5% ต่อปี ตามการเพิ่มขึ้นของ อัตราเงินเฟ้อทางการแพทย์ หรือที่เรียกว่า Medical Inflation ที่นับวันสูงขึ้นต่อเนื่อง โดยเฉพาะปี 2567 ที่อยู่ที่ 15% และจากคาดการณ์ Medical Inflation และคาดปี 2568 จะยังคงสูงต่อเนื่องที่ 14.2% บวกกับ ประชากรไทยเข้าสู่ “สังคมสูงวัย” รวดเร็วและสูงขึ้นต่อเนื่องทำให้มีอัตราการเข้ารักษาหรือใช้ประกันสุขภาพสูงขึ้นตาม นอกจากนี้ยังมาจาก ความก้าวหน้าของเทคโนโลยีทางการแพทย์ที่ทันสมัยมากขึ้นเรื่อยๆ ตอบโจทย์การรักษารวดเร็วตรงจุดมากขึ้น 

เหล่านี้ส่งผลให้ต้นทุนการรับประกันภัยสูงขึ้น ทำให้ประชาชนบางส่วนเข้าถึง ประกันสุขภาพ ได้ยากขึ้น ผู้ที่มีกรมธรรม์อยู่เดิมอาจต้องออกจากระบบมากขึ้น เนื่องจากไม่สามารถรับภาระค่า เบี้ยประกัน ที่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่องได้ จึงนำมาสู่การกำหนดแนวทางของสมาคมประกันชีวิต ที่มีการระบุเงื่อนไขของ “กรมธรรม์ใหม่” ที่เรียกว่า “Copayment” หรือประกัน “ร่วมจ่าย” ทั้งแบบแรก ที่มีส่วนร่วมจ่าย Copayment ตั้งแต่เริ่มต้นทำประกันภัยสุขภาพ สำหรับผู้เอาประกันภัยที่สมัครใจ และแบบที่สอง คือ แบบกำหนด ให้มีส่วนร่วมจ่าย Copayment ในเงื่อนไขการต่ออายุ กรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal) 

สำหรับผู้เอาประกันภัยร่วมจ่ายเฉพาะปีต่ออายุกรมธรรม์ปีถัดไป โดยมี 3 เงื่อนไขที่จะเข้าเกณฑ์ “Copayment” โดยพิจารณา จากกรณีเข้ารักษาตัวในฐานะผู้ช่วยใน (IPD) 

• กรณีที่ 1 การเคลมสำหรับโรคไม่รุนแรง หรือ Simple Disease ที่เกิดจากอาการป่วยที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล หากมีการเคลมมากกว่า 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และมากกว่า หรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ กรณีนี้จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป
• กรณีที่ 2 การเคลมสำหรับโรคทั่วไป ไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่ และโรคร้ายแรง ที่มีการเคลมมากกว่า หรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ กรณีนี้จะเข้าเงื่อนไข Copayment ที่ต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไปเช่นเดียวกัน กรณีที่ 3 หากการเคลมเข้าเงื่อนไข ทั้งกรณีที่ 1 และกรณีที่ 2 จะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกการรักษาในปีถัดไป

ทั้งนี้ หากการรักษาพยาบาล กรณีเข้ารักษาตัวในฐานะผู้ป่วยใน และเข้าเงื่อนไข Copayment ในปีกรมธรรม์ ปี 2568 ผู้เอาประกันภัยจะต้องร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลในทุกๆ การรักษาในปีกรมธรรม์ 2569 โดยผู้เอาประกันภัยจะต้องจ่ายสัดส่วนที่กำหนด 30% หรือไม่เกิน 50% ของค่ารักษาในปีถัดไป 

การนำหลักเกณฑ์ Copayment มาใช้ในกรมธรรม์ ประกันสุขภาพ นั้น จะมีการพิจารณาเป็นแบบรายปี หากปีใดไม่ตามเงื่อนไข Copayment ในข้างต้นแม้เพียงข้อใดข้อหนึ่ง ก็ไม่ต้องเข้า Copayment ทำให้ผู้เอาประกันภัยสุขภาพ “ไม่ต้องร่วมจ่าย” แม้แต่บาทเดียวของค่ารักษาพยาบาลที่อยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครองในกรมธรรม์ 

อย่างไรก็ตาม การนำเกณฑ์ Copayment มาใช้ กรณีต่ออายุ จะเริ่มใช้กับ ประกันสุขภาพ ที่มีผลคุ้มครองตั้งแต่ 20 มี.ค. 2568 เป็นต้นไป สำหรับลูกค้าที่มีประกันสุขภาพที่มีความคุ้มครองก่อนวันที่ 20 มี.ค. 2568 ก็จะไม่เข้าเงื่อนไขร่วมจ่าย Copayment กรณีต่ออายุ    

สุดท้ายแล้ว เชื่อว่าการกำหนดแนวทาง Copayment ไม่ได้เป็นการการเอื้อประโยชน์ให้กับบริษัทประกันภัย แต่เป็นแนวทางหนึ่งในการช่วยชะลอค่าเบี้ยประกันภัยด้านสุขภาพไม่ให้เพิ่มขึ้นรวดเร็วจนเกินไป เมื่อเทียบกับอัตราเงินเฟ้อที่สูงขึ้น ที่ผู้เอาประกันภัยจะได้รับประโยชน์อย่างแท้จริง

ไม่เพียงเท่านั้น การนำ Copayment มาใช้ ยังช่วยทำให้เกิดความสมดุลในระบบประกันภัยสุขภาพและลดผลกระทบต่อผู้เอาประกันภัยสุขภาพที่ใช้สิทธิตามความจำเป็น รวมถึงยังช่วยให้ระบบประกันสุขภาพของประเทศไทยมีความยั่งยืนในระยะยาวด้วย