ผู้นำต้องสร้าง‘วัฒนธรรมแห่งความปลอดภัย’

วัฒนธรรมความปลอดภัย เป็นส่วนหนึ่งของวัฒนธรรมองค์กรและได้รับการอธิบายไว้หลายวิธี โดยเฉพาะอย่างยิ่ง National Academies of Scienceและ Association of Land Grant and Public Universities ได้เผยแพร่บทสรุปในหัวข้อนี้ว่า 

“วัฒนธรรมความปลอดภัยที่ดีต้องได้รับการส่งเสริมโดยความมุ่งมั่นของผู้บริหารระดับสูงในด้านความปลอดภัยแนวทางปฏิบัติที่เป็นจริงในการจัดการกับอันตรายการเรียนรู้ขององค์กรอย่างต่อเนื่องและการดูแลและความห่วงใยต่ออันตรายที่แบ่งปันกันในทีมงาน”

ความเป็นมาของแนวคิด

คำว่า 'วัฒนธรรมความปลอดภัย' ถูกใช้ครั้งแรกใน 'รายงานสรุปเกี่ยวกับการประชุมทบทวนหลังอุบัติเหตุเกี่ยวกับอุบัติเหตุเชอร์โนบิล' ของ INSAG (1986) นับตั้งแต่นั้นมา มีการเผยแพร่คำจำกัดความของวัฒนธรรมความปลอดภัยจำนวนมาก คณะกรรมการสุขภาพและความปลอดภัยแห่งสหราชอาณาจักรได้พัฒนาหนึ่งในคำจำกัดความของวัฒนธรรมความปลอดภัยที่ใช้บ่อยที่สุด

วัฒนธรรมความปลอดภัยขององค์กรไม่สามารถสร้างหรือเปลี่ยนแปลงได้ในชั่วข้ามคืน ต้องพัฒนาอยู่ตลอดเวลา อันเป็นผลมาจากประวัติศาสตร์สภาพแวดล้อมในการทำงานบุคลากรแนวปฏิบัติด้านสุขภาพและความปลอดภัยและความเป็นผู้นำด้านการจัดการ ในความเป็นจริงระบบการจัดการความปลอดภัยขององค์กรไม่ใช่ชุดของนโยบายและขั้นตอนบนชั้นวางหนังสือ แต่จะต้องนำนโยบายและขั้นตอนเหล่านั้นไปใช้ในที่ทำงานอย่างไรให้เกิดผลอย่างจริงจัง

สาเหตุของความไม่ปลอดภัยที่สำคัญ

ในความเป็นจริงแล้ว วิธีการทำงานที่ไม่ปลอดภัย และสภาพแวดล้อมที่เป็นอันตราย ล้วนแต่เป็นเรื่องที่ผู้เกี่ยวข้องสามารถคาดการณ์ถึงอันตรายและผลร้ายที่อาจจะเกิดขึ้นได้ ซึ่งเราสามารถสังเกตหรือมองเห็นและทำการควบคุมหรือป้องกันล่วงหน้าได้ด้วย (ปัญหาคือ ไม่มีใครใส่ใจในเรื่องนี้อย่างจริงจัง)

จากการศึกษาของ Health and Safety Executive (HSE) ของประเทศอังกฤษ ที่ได้ศึกษาอุบัติเหตุที่เกี่ยวข้องกับงานการบำรุงรักษาได้ระบุว่า 75% ของจำนวนอุบัติเหตุ มีสาเหตุจากการขาดการบริหารและขาดการควบคุมผู้บริหารที่รับผิดชอบทั้งหมดหรือบางส่วนในหน่วยงานนั้น ล้มเหลวหรือไม่ประสบความสำเร็จในการดำเนินการป้องกันไว้ล่วงหน้าเพื่อการป้องกันการเกิดอุบัติเหตุนั้นๆ

อุบัติเหตุจึงเป็นสิ่งที่ทุกองค์กรไม่พึ่งปรารถนา ไม่ต้องการให้เกิดขึ้น แต่ทำไมอุบัติเหตุยังคงอยู่ ในบางเหตุการณ์ก็นำมาซึ่งความสูญเสียอย่างรุนแรง และมักเป็นอุบัติเหตุที่เคยเกิดขึ้นมาก่อนแล้ว

อุบัติเหตุและการทำงานมักจะมีส่วนเกี่ยวข้องกันเสมอ เมื่อใดที่เราประมาท อุบัติเหตุก็พร้อมที่จะเกิดขึ้นทันที ซึ่งในการเกิดอุบัติเหตุนั้นมักจะมีตัวการที่สำคัญอยู่ 3 ประการ คือ 

1. ตัวบุคคล คือ ผู้ประกอบการงานในหน้าที่ต่าง ๆ และเป็นตัวสาเหตุใหญ่ที่ก่อให้เกิดอุบัติเหตุ 

2. สิ่งแวดล้อม คือ ตัวองค์การหรือโรงงานที่บุคคลนั้นทำงานอยู่ 

3. เครื่องมือ เครื่องจักร คือ อุปกรณ์ที่ใช้ในการทำงาน

สาเหตุที่เกิดจากคน (Human Cause) มีจำนวนสูงที่สุด คือ 88% ของการเกิดอุบัติเหตุทุกครั้ง ตัวอย่างเช่น การทำงานที่ไม่ถูกต้อง ความพลั้งเผลอ ความประมาท การมีนิสัยชอบเสี่ยงในการทำงาน เป็นต้น

สาเหตุที่เกิดจากความผิดพลาดของเครื่องจักร (Mechanical Failure) มีจำนวนเพียง 10% ของการเกิดอุบัติเหตุทุกครั้ง ตัวอย่างเช่น ส่วนที่เป็นอันตรายของเครื่องจักรที่ไม่มีเครื่องป้องกัน เครื่องจักร เครื่องมือหรืออุปกรณ์ต่างๆชำรุดบกพร่อง รวมถึงการวางผังโรงงานไม่เหมาะสม สภาพแวดล้อมในการทำงานไม่ปลอดภัย เป็นต้น

สาเหตุที่เกิดจากธรรมชาติ (Acts of God) มีจำนวนเพียง 2 % เป็นสาเหตุที่เกิดขึ้นโดยธรรมชาติ นอกเหนือการควบคุมได้ เช่น พายุ น้ำท่วม ฟ้าผ่า เป็นต้น

คนส่วนใหญ่เชื่อว่า สาเหตุการเกิดอุบัติเหตุในการทำงานมาจาก 'คน' ซึ่งจากสถิติมีสูงถึง 88% จากความผิดพลาดของคน ประมาท เลินเล่อ ฝ่าฝืนระเบียบในการทำงาน อีก 10% มาจากเครื่องไม้เครื่องมือและอุปกรณ์ในการทำงาน แต่เมื่อวิเคราะห์เจาะลึก ไปในรายละเอียด กลับพบว่า ความผิดพลาดของคน มีผลมาจากระบบ กระบวนการ และการบริหารจัดการ ที่ไม่สมบูรณ์เป็นส่วนใหญ่ ดังนั้น หากองค์กรใด ต้องการสร้างวัฒนธรรมความปลอดภัยให้ยั่งยืน ผู้นำต้องมีวิธีคิด mind set ที่ไม่มองว่า 'คนคือสาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุ'

 อย่ามุ่งแค่ 'ใครผิด' แต่ ต้องมุ่งไปที่ 'อะไรและทำไม มันผิด'

อุบัติเหตุอันตรายเกิดจากสาเหตุสำคัญ 2 ประการ คือ 'การกระทำของคนทำให้ไม่ปลอดภัย' และ 'สภาพแวดล้อมที่สร้างเงื่อนไขไม่ปลอดภัย' สำหรับการป้องกันอุบัติเหตุจาก 

สภาพแวดล้อมในที่ทำงานที่ไม่ปลอดภัย (Unsafe Working Environment) ก็ต้องมุ่งเน้นในหลักการที่ว่า 'ความปลอดภัยจะต้องเกิดจากการออกแบบ' หรือ 'การออกแบบโดยคำนึงถึงความปลอดภัยเป็นสำคัญ (Safety By Design) ตั้งแต่เริ่มแรกเลย เพื่อให้ผู้ใช้หรือผู้คนที่เกี่ยวข้องมีความปลอดภัย เช่นเดียวกัน เรื่องของการสร้าง 'คุณภาพ' ที่จะต้องยึดหลักการของ 'การทำให้ถูกต้องตั้งแต่ต้น' (Right the First Time)

ส่วนปัญหาเรื่อง การกระทำที่ทำให้ที่ไม่ปลอดภัย ที่เกิดจากพนักงานและผู้ที่เกี่ยวข้อง ซึ่งเป็นสาเหตุหลักจริงๆของการเกิดอุบัติเหตุนั้น การแก้ปัญหาจึงต้องอาศัยการฝึกอบรมสอนงานให้พนักงานสามารถปฏิบัติงานได้อย่าง ถูกต้อง และ ปลอดภัย ด้วย คือ ต้องพยายามกำจัด 'ความไม่รู้' ให้หมดไปให้ได้ ใครที่ไม่รู้วิธีทำงานอย่างปลอดภัย ก็ต้องสอนให้รู้ ใครที่ไม่รู้ว่าวัตถุดิบหรือสารเคมีที่ใช้อยู่เป็นวัตถุอันตราย ก็ต้องบอกกล่าวให้รู้และบอกวิธีหยิบจับหรือใช้งานอย่างปลอดภัย ด้วยเครื่องจักรตัวไหนจุดไหนอันตรายก็ต้องบอกให้รู้ เป็นต้น

ตัวพนักงานเองก็ต้องรู้จักใช้ 'สิทธิในการรับรู้' (Right to Know) ด้วยและเมื่อรู้แล้วก็ต้องปฏิบัติตาม ไม่ใช่รู้ว่าไม่ปลอดภัยหรือรู้ว่าเสี่ยงแต่ก็ยังคงทำงานแบบเสี่ยงๆ ต่อไปอีก และที่สำคัญก็คือ เราจะต้องช่วยกันสร้าง 'จิตสำนึกแห่งความปลอดภัย' (Safety Mind) ให้เกิดขึ้นในหมู่คนไทยทุกคนให้ได้ ด้วยการให้ความสำคัญกับการแก้ไขปรับปรุงระบบการศึกษา และปลูกฝัง 'ค่านิยมแห่งความปลอดภัย' (Safety Value) ให้เกิดขึ้นอย่างเป็นรูปธรรมและติดอยู่ในใจทุกคนอย่างยั่งยืนด้วย

ท้ายที่สุด ผู้นำต้องมีวิธีคิด mind set ที่ต้องไม่มองว่า 'คนคือสาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุ' ผู้นำต้องไม่ไปโฟกัสที่คน เวลาเกิดความเสียหาย เพราะ 'การกระทำที่ทำให้ที่ไม่ปลอดภัย' ส่วนหนึ่งก็มาจาก 'สภาพแวดล้อมที่สร้างเงื่อนไขไม่ปลอดภัย' อย่าเพียงแค่ Find Fault จะต้องมุ่งไปที่การ Find Fact

สาเหตุการไม่สามารถสร้างวัฒนธรรมความปลอดภัย

จากการศึกษาของสาธารณชนพบว่า วัฒนธรรมด้านความปลอดภัยที่ไม่สมบูรณ์ ก่อให้เกิดภัยพิบัติด้านความปลอดภัยในกระบวนการที่สำคัญหลายอย่างที่เกิดขึ้น สาเหตุหลักๆทั่วไปที่เกี่ยวข้องกับภัยพิบัติ และส่งผลให้การสร้างวัฒนธรรมด้านความปลอดภัยไม่สมบูรณ์ ประกอบด้วย

'กำไรก่อนความปลอดภัย' ซึ่งผลผลิตมาก่อนความปลอดภัยเสมอเนื่องจากความปลอดภัยถูกมองว่าเป็นต้นทุนไม่ใช่การลงทุน

'ความกลัว' ปัญหาต่างๆจึงยังคงถูกซ่อนอยู่ในขณะที่พวกเขาถูกผลักดันจากใต้ดินโดยผู้ที่พยายามหลีกเลี่ยงการคว่ำบาตรหรือการตำหนิ

'ภาวะผู้นำที่ไร้ประสิทธิผล' ซึ่งภาวะผู้นำที่ไม่ชัดเจนและวัฒนธรรมองค์กรที่แพร่หลายทำให้ไม่สามารถรับรู้ถึงความเสี่ยงและโอกาสที่นำไปสู่การตัดสินใจด้านความปลอดภัยผิดพลาดในเวลาที่ไม่ถูกต้องด้วยเหตุผลที่ไม่ถูกต้อง

'การไม่ปฏิบัติตาม' มาตรฐานกฎระเบียบและขั้นตอนของผู้จัดการและพนักงาน

'การสื่อสารที่ผิดพลาด' ซึ่งข้อมูลด้านความปลอดภัยที่สำคัญไม่ได้ถูกส่งต่อไปยังผู้มีอำนาจตัดสินใจและ / หรือข้อความถูกทำให้เจือจาง

'ความล้มเหลวของสมรรถนะ' ซึ่งมีความคาดหวังที่ผิดพลาดว่าการจ้างงานโดยตรงและผู้รับเหมาได้รับการฝึกฝนและมีความสามารถสูง

'เพิกเฉยต่อบทเรียนที่ได้เรียนรู้' โดยที่ข้อมูลสำคัญด้านความปลอดภัยไม่ได้ถูกดึงแชร์หรือบังคับใช้