การยุติข้อพิพาทระหว่างผู้ป่วยกับแพทย์พยาบาลโรงพยาบาลรัฐ
เมื่อไม่นานมานี้ มีรายการที่แพร่ภาพออกอากาศทางช่องทีวีรายการหนึ่ง ในหัวข้อเรื่องเกี่ยวกับความเสียหายทางการแพทย์
โดยมีการสัมภาษณ์ทั้งฝ่ายผู้เสียหายทางการแพทย์ แพทย์ผู้รักษา ประธานคณะกรรมาธิการสาธารณสุข สภานิติบัญญัติแห่งชาติ รวมทั้งผู้แทนเครือข่ายผู้เสียหายทางการแพทย์ ทำให้เห็นทั้งภาพเฉพาะและภาพรวมของความขัดแย้งระหว่างแพทย์พยาบาลของรัฐกับฝ่ายผู้ป่วยอันเนื่องมาจากการรักษาพยาบาล ที่โรงพยาบาลรัฐ
มีสองประเด็นที่น่าคิด คือ หนึ่ง ประเด็นการปฏิบัติหน้าที่ของแพทย์พยาบาล ณ สถานพยาบาลรัฐ (ซึ่งแน่นอนว่าไม่ใช่เรื่องของธุรกิจส่วนตัว) และสอง เรื่องขอบเขตความรับผิดชอบของแพทย์พยาบาลและสถานพยาบาลที่เป็นหน่วยงานรัฐตามกฎหมาย
เรื่องเหล่านี้ ถ้าเกิดกับแพทย์พยาบาลและการให้บริการของสถานพยาบาลเอกชน อาจไม่มีปัญหามากนัก เพราะเป็นเรื่องระหว่างผู้ให้บริการกับผู้รับบริการภาคเอกชนด้วยกัน หากมีความผิดพลาดอันเนื่องมาจากการรักษาพยาบาลก็คงเป็นเรื่องที่จะต้องหาข้อยุติระหว่างเอกชนกับเอกชนตามที่กฎหมายบัญญัติ แต่ปัญหาเกิดขึ้นเมื่อผู้ให้บริการเป็นแพทย์พยาบาลที่เป็นทั้งพนักงานเจ้าหน้าที่รัฐที่มีหน้าที่ตามกฎหมายที่จะให้บริการประชาชน และยังต้องอยู่ภายใต้กรอบจรรยาบรรณของผู้ประกอบวิชาชีพ แต่กลับมีข้อจำกัดมากมายที่ทำให้การให้บริการรักษาพยาบาลผู้ป่วยไม่สามารถทำได้อย่างเต็มที่ และต้องตกอยู่ในภาวะที่ต้องรับผิดชอบเมื่อเกิดปัญหาพิพาทกับผู้ป่วยและครอบครัวผู้ป่วยที่เป็นผลมาจากการรักษาพยาบาลโดยตรง
ประเด็นแรก เรื่องการปฏิบัติหน้าที่ในฐานะที่เป็นข้าราชการรัฐ ถ้าการรักษาพยาบาลประสบความสำเร็จ ผู้ป่วยหายจากการรักษา แพทย์พยาบาลผู้รักษาก็ไม่ได้รับสิ่งตอบแทนจากผู้ป่วย เพราะเป็นข้าราชการรัฐที่ทำงานให้กับรัฐได้เงินเดือนและค่าตอบแทนจากรัฐอย่างเดียว ซึ่งถือว่าน้อยนิดเมื่อเปรียบเทียบกับค่าตอบแทนจากสถานพยาบาลเอกชน แต่ถ้ารักษาแล้วไม่หาย มิหนำซ้ำเกิดอาการรุนแรงมากขึ้นจนถึงสูงสุดคือพิการหรือเสียชีวิต ก็เกิดเป็นประเด็นว่าใครควรรับผิดชอบความสูญเสียที่ไม่อาจประเมินเป็นตัวเงินนี้ได้ และระดับความรับผิดชอบของแพทย์พยาบาลรัฐที่เป็นผู้ให้การรักษาพยาบาลควรจะจำกัดมากน้อยเพียงใดเพราะเป็นเรื่องของการปฏิบัติหน้าที่ในฐานะพนักงานรัฐที่ให้บริการประชาชน เช่นเดียวกับเจ้าหน้าที่รัฐอื่นๆ ไม่ว่าศาล อัยการ ตำรวจ สรรพากร ที่ดิน นายอำเภอ ผู้ว่าราชการจังหวัด และอื่นๆ ที่อาจเกิดความเสียหายกับประชาชนผู้รับบริการได้เช่นกัน แต่ทำไมข้าราชการเหล่านั้นจึงไม่ถูกประชาชนผู้เสียหายฟ้องร้องดำเนินคดีเป็นการส่วนตัวดังที่เกิดกับแพทย์พยาบาลที่ปฏิบัติหน้าที่ให้บริการประชาชนเช่นเดียวกัน ที่ถูกฟ้องร้องดำเนินคดีได้โดยตรงซึ่งเป็นเรื่องที่น่าคิดไม่น้อย
ประเด็นที่สอง เรื่องขอบเขตความรับผิดชอบ จริงอยู่ที่ปัจจุบันมีกฎหมายเรื่องความรับผิดทางละเมิดของพนักงานเจ้าหน้าที่ที่เป็นข้าราชการรัฐ ในกรณีที่เจ้าหน้าที่รัฐปฏิบัติหน้าที่ทำให้เกิดความเสียหาย ถ้ากรณีมิใช่โดยเจตนาหรือประมาทเลินเล่ออย่างร้ายแรง ผู้เสียหายก็จะได้รับการเยียวยาจากหน่วยงานของรัฐ แล้วเรื่องก็จะจบไป แต่ในกรณีของแพทย์พยาบาลสถานพยาบาลรัฐ แม้ผู้เสียหายจะได้รับการเยียวยาตาม พ.ร.บ. ประกันสุขภาพแห่งชาติ แต่ก็จะอ้างถึงความเสียหายที่มากเกินที่จะประเมิน เพราะชีวิตของคนมีค่ามากกว่าที่จะประเมินเป็นจำนวนเงินได้และนี่ก็คือสาเหตุที่ทำให้เกิดการฟ้องร้องดำเนินคดีระหว่างฝ่ายผู้ป่วยกับแพทย์พยาบาลในสถานพยาบาลของรัฐในปัจจุบัน
ผู้แทนเครือข่ายผู้เสียหายทางการแพทย์ ได้อธิบายถึงความเสียหายที่เกิดกับฝ่ายผู้ป่วยทั้งโดยตรงและโดยอ้อมซึ่งเป็นผลกระทบ จนอาจสรุปได้ว่าต่อให้ชดเชยเยียวยาอย่างไรก็ไม่สามารถทดแทนได้ ในขณะฝ่ายแพทย์พยาบาลที่ตกเป็นผู้ถูกฟ้องก็เสียหายไม่น้อย โดยเฉพาะชื่อเสียงความเชื่อมั่นจากสังคม ความรู้สึกถดถอย หดหู่ และมากสุดอาจถึงขั้นสละวิชาชีพไปเลย ซึ่งก็มีผลกระทบต่อสังคมไม่น้อยเพราะกว่าจะผลิตแพทย์ได้ก็ใช้เวลานับสิบปี เมื่อลาออกไปแล้วก็ถือเป็นการสูญเสียทรัพยากรมนุษย์ที่สำคัญของประเทศทีเดียว
ปัจจุบันผู้เสียหายทางการแพทย์ได้รับการเยียวยาตาม พ.ร.บ. ประกันสุขภาพแห่งชาติ มาตรา 41 ซึ่งการเยียวยาสูงสุดไม่เกินสี่แสนบาท แต่ก็ไม่ใช่ทุกคนจะได้สูงสุด แต่ถึงอย่างไรก็คงไม่สามารถทดแทนความเสียหายทางร่างกายและจิตใจของผู้ป่วยและครอบครัวผู้ป่วยได้อยู่ดี
ร่าง พ.ร.บ. คุ้มครองผู้ได้รับความเสียหายทางการแพทย์นี้ ทางเครือข่ายผู้เสียหายฯได้พยายามเสนอต่อรัฐสภามาหลายครั้ง แต่ก็ยังไม่ผ่าน ฉบับปัจจุบันก็ยังอยู่ที่คณะรัฐมนตรี และไม่รู้ว่าจะส่งมาให้สภาฯพิจารณาเมื่อไร ทางเครือข่ายผู้เสียหายมีความหวังว่าถ้ากฎหมายฉบับนี้ออกมา การฟ้องร้องดำเนินคดีระหว่างแพทย์และผู้เสียหายทางการแพทย์จะลดลง แม้ไม่ถึงขั้นหมดไป และน่าจะเป็นผลดีกับแพทย์และประชาชนผู้ได้รับความเสียหาย เพราะตามกฎหมายนี้สามารถเยียวยาได้ทั้งการเยียวยาขั้นต้นที่ไม่ต้องรอว่าใครผิดใครถูก จนถึงขั้นความเสียหายทั้งหมด ซึ่งจะมีคณะกรรมการพิจารณาทำหน้าที่เสมือนศาล (น่าจะเป็นเหมือนคณะอนุญาโตตุลาการทางการแพทย์) เมื่อข้อพิพาทสามารถจบได้โดยไม่ต้องขึ้นสู่ศาล ก็น่าจะลดความขัดแย้งลงได้ เพราะถึงอย่างไร แพทย์พยาบาลกับประชาชนก็ต้องอยู่ร่วมกันตลอดชีวิต
ทางเครือข่ายฯได้ยกตัวอย่างประเทศที่มีกฎหมายเช่นว่านี้ประมาณเจ็ดหรือแปดประเทศ เท่าที่ดูทั้งหมดเป็นประเทศพัฒนาแล้วทั้งสิ้นอาทิเดนมาร์ก สวีเดน นิวซีแลนด์ เป็นต้น และที่สำคัญคือประเทศเหล่านี้เป็นประเทศรัฐสวัสดิการหรือกึ่งสังคมนิยม ซึ่งจะเก็บภาษีสูงมากถึง 30% ถึง 40% ประเทศเหล่านี้มีประชากรน้อย มีพัฒนาการทางการแพทย์สูง คุณภาพชีวิตประชาชนดีมีมาตรฐานสูง ซึ่งแม้ไม่มีกฎหมายนี้ ข้อพิพาทระหว่างแพทย์พยาบาลกับฝ่ายผู้ป่วยก็เกิดขึ้นน้อยมากหรือเกือบจะไม่มีเลย ซึ่งประเทศไทยคงไม่สามารถเปรียบเทียบได้เลยในทุกมิติ เพราะเรามีประชากรมากกว่า รายได้ประชากรน้อยกว่า เก็บภาษีในอัตราที่ต่ำกว่า มาตรฐานคุณภาพชีวิตต่ำกว่า อัตราส่วนแพทย์พยาบาลต่อประชากรสูงกว่าประเทศเหล่านั้นมาก พูดง่ายๆคือเรายังขาดบุคคลากรอีกมาก และนี่ก็เป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้เกิดปัญหาการให้บริการทางการแพทย์ในภาครัฐปัจจุบัน
เนื่องจากไม่มีโอกาสได้อ่านร่าง พ.ร.บ. คุ้มครองผู้เสียหายทางการแพทย์ พ. ศ. ....จึงไม่สามารถเห็นรายละเอียดได้มากพอ แต่เท่าที่ฟังจากประธานคณะกรรมาธิการสาธารณสุข ก็พอทราบประเด็นเรื่องความเสียหายและการเยียวยาและชดเชย ที่มากกว่าที่กำหนดไว้ใน พ.ร.บ. ประกันสุขภาพแห่งชาติ
อย่างไรก็ตาม ในฐานะคนนอกที่มีความห่วงใยกับระบบสุขภาพของประเทศและติดตามข่าวมานานพอสมควร มีความสงสัยว่าการเยียวยาและชดเชยตาม ร่างพ.ร.บ. คุ้มครองผู้เสียหายทางการแพทย์ จะตอบโจทย์ได้แค่ไหน
ขอตั้งคำถามสี่ห้าข้อดังนี้
- ถ้าฝ่ายผู้เสียหายตั้งโจทย์ว่าผู้ป่วยเกิดการเจ็บป่วยและเพราะเหตุจากการรักษาพยาบาลของแพทย์พยาบาลนั้น ไม่ว่าจะชดเชยเป็นเงินเท่าไรก็คงไม่สามารถชดเชยได้ ก็หมายความว่าเรื่องเงินชดเชยสูงสุดนั้นไม่สามารถกำหนดได้ เพราะชีวิตคนประเมินค่ามิได้
- ถ้าเป็นอย่างนั้นเงินกองทุนที่จะนำมาชดเชยจะต้องมากเท่าไรถึงจะพอ เงินจำนวนนี้ไม่ว่าจะมาจากงบประมาณหรือการร่วมจ่ายจากองค์กรหรือประชาชนที่เกี่ยวข้อง หรือแม้แต่มาจากภาษีเฉพาะก็ต้องจำกัด เราไม่สามารถกำหนดงบประมาณแบบเปิดได้ เมื่อเป็นเช่นนี้การชดเชยและเยียวยา ถึงอย่างไรก็ไม่สามารถทำให้ผู้ได้รับความเสียหายพอใจทั้งหมด
- ความผิดพลาดในการรักษาพยาบาลเป็นเรื่องปกติที่เกิดขึ้นในทุกวิชาชีพไม่ว่าวิศวกร สถาปนิก นักบัญชี ทนายความ แต่ผู้อยู่ในวิชาชีพเหล่านี้เกี่ยวข้องกับคนในจำนวนจำกัดซึ่งอาจจะเป็นแค่หลักหมื่นหรือหลักแสนคนต่อปี ต่างกับแพทย์พยาบาลที่ต้องติดต่อกับผู้ป่วยยี่สิบสี่ชั่วโมงไม่มีวันหยุด ถ้าพิจารณาจำนวนเข้าพบแพทย์พยาบาลในแต่ละปี ในจำนวนประชากรเกือบเจ็ดสิบล้าน แค่พบแพทย์ปีละสี่ห้าครั้งต่อคน ก็ต้องพบกันปีละสามสี่ร้อยล้านครั้ง ยิ่งพบกันมากโอกาสผิดพลาดก็เกิดขึ้นได้มาก เป็นไปตามสัดส่วนที่ควรจะเป็นโดยธรรมชาติ ฉะนั้นไม่ว่าจะมีบุคคลากรดีแค่ไหน แต่ไม่พอเพียงกับการให้บริการ ไม่มีหยูกยาเวชภัณฑ์พอ ก็ยิ่งมีโอกาสผิดพลาดมากขึ้น ข้อนี้เกือบจะเป็นปัญหาถาวรในสภาวะปัจจุบัน
- การเรียกร้องค่าชดเชยนับวันจะเพิ่มมากขึ้น เพราะระบบกฎหมายเปิดกว้างขึ้น ปัจจุบันการเรียกร้องความเสียหายฐานละเมิดในทางแพ่งนั้นมีเกือบยี่สิบกรณี แม้บ้านเราในปัจจุบันเน้นความเสียหายโดยตรง แต่เมื่อเราพัฒนามากขึ้น การประเมินค่าของคนสูงขึ้น การเรียกร้องก็จะสูงขึ้นด้วยเป็นธรรมชาติ
- ประเทศกำลังพัฒนาที่ยังติดกับดักรายได้ปานกลางมานับสิบปียังต้องพัฒนาในระบบสุขภาพอนามัยอีกมาก ความขาดแคลนในหลายด้าน โดยเฉพาะบุคคลากรด้านแพทย์พยาบาลและเวชภัณฑ์ยารักษาโรคยังไม่เพียงพออย่างสิ้นเชิง เมื่อฝ่ายหนึ่งมีความคาดหวัง แต่อีกฝ่ายหนึ่งไม่สามารถตอบสนองได้ ด้วยเพราะข้อจำกัดเช่นว่านี้ กรณีพิพาทก็คงจะยังเกิดขึ้น และน่าจะเพิ่มมากขึ้นในอนาคต
ไม่อยากมองในแง่ร้าย แต่อยากจะฝากไปถึงผู้ที่เกี่ยวข้องว่ากฎหมายอย่างเดียวคงไม่สามารถเยียวยาได้ทั้งหมด และความขัดแย้งก็ยังจะเกิดขึ้นอีกต่อไป และจะต้องใช้เงินอีกเท่าไรในการชดเชยมากขึ้นเรื่อยๆ จากงบประมาณที่จำกัด ในที่สุดรัฐก็อาจไม่มีเงินจ่าย เงินกองทุนแต่ละปีคงไม่เพิ่มในอัตราที่สูงกว่าค่าชดเชย
สิ่งหนึ่งที่อยากจะฝากไว้คือ ทำไมเราไม่ใช้ระบบประกันภัยสุขภาพ และประกันความรับผิดของบุคคลากรทางการแพทย์ ให้บริษัทประกันภัยเข้ามาบริหารจัดการ โดยใช้เงินจากกองทุนที่จะเกิดขึ้นจาก พ.ร.บ. คุ้มครองผู้เสียหายทางการแพทย์ นั่นคือ ทั้งแพทย์พยาบาลบุคคลากรทางการแพทย์ของสถานพยาบาลรัฐและฝ่ายผู้เสียหายไม่ต้องมาเป็นคดีความ นอกจากเป็นเรื่องการกระทำความผิดโดยเจตนาหรือแม้ไม่เจตนาหรือประมาทเลินเล่ออย่างร้ายแรงที่เป็นคดีอาญา ซึ่งเชื่อว่าบริษัทประกันภัยจะสามารถประเมินได้ว่าโอกาสที่แพทย์พยาบาลจะกระทำความผิดเช่นว่านั้นมีโอกาสเป็นไปได้มากน้อยเพียงใด ส่วนความรับผิดทางแพ่งนั้นบริษัทประกันสามารถรับผิดชอบจ่ายค่าสินไหมทดแทนได้เต็มที่อยู่แล้ว ขึ้นอยู่กับข้อตกลงกับทางภาครัฐ ยิ่งไปกว่านั้น เราไม่ต้องตั้งคณะกรรมการที่ทำหน้าที่ดั่งศาลมาพิจารณาตัดสินความเสียหาย ซึ่งก็ไม่แน่ใจว่าจะเป็นที่ยุติได้หรือไม่ และถ้าไม่ยุติก็ต้องฟ้องร้องทางศาลกันต่อไป
ระบบประกันภัยความเสียหายทางการแพทย์และพยาบาลจะเป็นตัวกลางและเป็นกันชนไม่ให้แพทย์พยาบาลต้องเผชิญหน้าโดยไม่จำเป็น เพราะจริงๆแล้วผู้เสียหายก็ไม่อยากทำร้ายแพทย์ และแพทย์ก็มีจรรยาบรรณไม่ทำร้ายผู้ป่วยอยู่แล้ว แต่การเผชิญหน้ากันจะทำให้เกิดความรู้สึกเอาชนะ เพราะจะมีการแพ้การชนะ เกิดความเคียดแค้นชิงชัง เพราะมองว่าฝ่ายตนเท่านั้นเป็นฝ่ายถูก
ความเห็นนี้ ถ้าผู้เกี่ยวข้องสนใจน่าจะไปพิจารณาดู ที่เกรงกันว่าเบี้ยประกันจะยิ่งสูงขึ้นนั้น ไม่น่าเป็นปัญหา เพราะรัฐเป็นผู้จ่ายเบี้ยประกัน งบประมาณสำหรับซื้อเบี้ยประกันก็ชัดเจน เงื่อนไขกรมธรรม์ก็ชัดเจน ต่างกับแพทย์เอกชนที่ต้องซื้อประกันความรับผิดเอง ซึ่งเบี้ยประกันจะยิ่งสูงขึ้นไปเรื่อยๆถ้าแพทย์คนนั้นเคยมีปัญหาที่บริษัทต้องรับผิดชอบ ซึ่งก็กลัวกันว่าภาระเบี้ยประกันจะถูกย้อนกลับมาที่ผู้ป่วยที่จะต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลเพิ่มขึ้น เป็นเกลียวที่สูงขึ้นไม่สิ้นสุด
