พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ได้กำหนดให้มีคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ทั้งหมดนี้ เพื่อให้คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ รับผิดชอบในการ “บริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” ให้เป็นไปตามกฎหมาย กล่าวคือ มีอำนาจหน้าที่ กำหนดมาตรฐานการให้บริการสาธารณสุขของหน่วยบริการและเครือข่ายหน่วยบริการ และกำหนดมาตรการในการดำเนินงานเกี่ยวกับระบบหลักประกันสุขภาพให้มีประสิทธิภาพ กำหนดประเภทและขอบเขตในการให้บริการสาธารณสุขที่จำเป็นต่อสุขภาพและการดำรงชีวิต และกำหนดอัตราค่าบริการตามมาตรา 5
คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมี “อำนาจเหนือกระทรวงสาธารณสุข”
จะเห็นได้ว่าคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมี “อำนาจในการสั่งการ” ให้โรงพยาบาลทั้งหมดของกระทรวงสาธารณสุขจำต้องเป็น “หน่วยบริการ” ตาม พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 เนื่องจาก รพ.ของกระทรวงสาธารณสุขมีภาระหน้าที่ในการจัดทำ “บริการสาธารณะด้านสาธารณสุข “แก่ประชาชนส่วนใหญ่ของประเทศ
แต่โรงพยาบาลเหล่านี้ไม่ได้รับงบประมณในการดำเนินการโดยตรงจากกระทรวงสาธารณสุข แต่ต้องไปขอรับงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อใช้จ่ายในการทำงานในการดูแลรักษาประชาชน 48 ล้านคน ตาม พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545
ซึ่งนับเป็นหน่วยราชการในกระทรวงเดียวของประเทศไทยที่ต้องไป “ขอรับงบประมาณจากหน่วยงานอื่นนอกกระทรวง” เพื่อมาทำงานตามภารกิจหน้าที่ของกระทรวงสาธารณสุข และต้องทำตามระเบียบข้อบังคับของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ถ้าไม่ทำตามก็จะไม่ได้รับเงินงบประมาณแผ่นดินมาทำงานตามภารกิจของกระทรวงสาธารณสุข เนื่องจากว่าโรงพยาบาลในสังกัดของกระทรวงสาธารณสุขทุกแห่ง ถูก “กำหนดหรือถูกบังคับ” ให้เป็น “หน่วยบริการ” ตาม พ.ร.บ.นี้
คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ยังมีหน้าที่ในการออกกฎเกณฑ์และกำกับดูแลสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ซึ่งเป็นหน่วยงานธุรการของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
การจะเก็บเงินค่าบริการ 30 บาท หรือมากกว่า 30 บาท หรือไม่เก็บเลย ก็เป็นอำนาจหน้าที่ของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่จะกำหนดได้ (ตามมาตรา 5) นอกจากนั้น การกำหนดว่าจะให้ “หน่วยบริการ” ให้การรักษาโรคใดหรือไม่รักษาโรคใด หรือรักษาโดยวิธีใด คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ก็ทำได้ตามมาตรา 18(3) เช่นการบังคับให้หน่วยบริการต้องเริ่มรักษาผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายด้วยการล้างไตทางหน้าท้องเป็นวิธีแรก (CAPD-first policy) ถ้าหน่วยบริการไปเริ่มการรักษาโดยการฟอกเลือด (ที่เหมาะสมกับอาการป่วยมากกว่า) สปสช.ก็จะไม่ยอม “จ่ายเงินค่ารักษานี้”
จึงเห็นได้ว่าคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มี “อำนาจเหนือกระทรวงสาธารณสุข” ในการ “สั่งการ” ให้กระทรวงสาธารณสุขต้องทำงานในการ”รักษาผู้ป่วย” ตามกฎเหล็กที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติกำหนดกฎระเบียบไว้
และถ้าโรงพยาบาลใดไม่ทำตามกฎระเบียบของสปสช. โรงพยาบาลนั้นก็จะไม่ได้รับงบประมาณในการรักษาผู้ป่วยนั้น
แต่ในขณะเดียวกัน สปสช.ก็จะโฆษณาชวนเชื่อว่าให้การ “รักษาทุกโรค” และสังคมก็เชื่อตามการโฆษณา(เกินจริงหรือหลอกลวง)ประชาชน ทั้งๆที่ในความเป็นจริงนั้น คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ได้กำหนด “ขอบเขตในการรักษาไว้แล้ว”
ความเสียหายที่เกิดจากการมี “อำนาจเหนือกระทรวงสาธารณสุข"
การที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีอำนาจเหนือกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งเป็นผู้เชี่ยวชาญด้านการแพทย์และสาธารณสุข ทำให้เกิดความเสียหายแก่ระบบบริการสาธารณะด้านสาธารณสุข เสียหายต่อมาตรฐานการรักษาผู้ป่วยและเกิดผลเสียหายต่อสุขภาพของผู้ป่วยและประชาชน
นักกฎหมายมหาชนผู้หนึ่งได้เคยให้ความเห็นไว้ว่า คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพเป็นองค์กรที่ใช้อำนาจการบริหารและเป็นผู้ออกกฎเกณฑ์ใช้บังคับเป็นการทั่วไป ซึ่งเป็นการใช้อำนาจทางปกครองแต่กรรมการส่วนใหญ่ไม่ได้มีการกำหนดคุณสมบัติในด้านความรู้ ความสามารถและประสบการณ์ในด้านการแพทย์และสาธารณสุขแต่อย่างใดทั้งสิ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งการออกกฎเกณฑ์ที่เกี่ยวกับมาตรการทางกฎหมาย (ซึ่งเป็นทั้งข้อจำกัดในการใช้อำนาจและเป็นแหล่งที่มาของการใช้อำนาจ)
การที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีอำนาจมากตามที่กฎหมายกำหนด จึงเป็นผล “เสียหาย” ต่อการจัดบริการสาธารณสุข ทำให้ คุณภาพมาตรฐานการรักษาตกต่ำ ผลลัพธ์การรักษาผู้ป่วยในระบบ 30 บาทย่ำแย่กว่าผลลัพธ์การรักษาผู้ป่วยในระบบสวัสดิการข้าราชการตามผลการวิจัยของ ดร.วรวรรณ ชาญด้วยวิทย์แห่ง TDRI
ทั้งนี้ ผลการรักษาที่ด้อยกว่าในระบบสวัสดิการข้าราชการนั้น เกิดขึ้นเนื่องจากสปสช.จัดซื้อยาเองและกำหนดหรือบังคับให้ “หน่วยบริการ” ใช้แต่ยาที่สปสช.จัดซื้อผ่านองค์การเภสัชกรรมเท่านั้น ในขณะที่ระบบสวัสดิการข้าราชการ แพทย์สามารถเลือกใช้ยาที่เหมาะสมที่สุดสำหรับรักษาผู้ป่วยแต่ละคนได้ตามมาตรฐานการแพทย์ที่เหมาะสม
ยังมีกรณีการรักษาผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ที่ต้องทำตามกฎเหล็กของสปสช.ให้ต้องรับการรักษาด้วย CAPD-first (ล้างไตทางหน้าท้องเป็นวิธีแรกทุกคน) มีผลทำให้ผู้ป่วยมีอัตราตายสูงกว่าผู้ป่วยในกลุ่มอายุเดียวกันที่ได้รับการรักษาโดยการฟอกเลือด และในกลุ่มอายุน้อยก็ยังมีอัตราตายสูงกว่าผู้ป่วยในกลุ่มอายุมากเสียอีก
และนักกฎหมายท่านนี้ยังได้วิเคราะห์อีกว่า “สปสช.คือสิ่งแปลกปลอมในการบริหารราชการแผ่นดิน (5) โดยได้วิเคราะห์ไว้ว่า
- สิทธิในการรับบริการสาธารณสุขถูกจำกัดขอบเขต เนื่องจาก “ขึ้นอยู่กับที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจะกำหนด”ตามมาตรา 5 และสิทธิในการไปรับบริการนั้น ก็ต้องไปที่ “หน่วยบริการประจำ”ตามที่คณะกรรมการกำหนดเท่านั้น (มาตรา 7) ยกเว้นเจ็บป่วยฉุกเฉินจึงจะไปรับการรักษษที่ใดก็ได้ แต่ก็ต้องทำตามระเบียบที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจะ “กำหนด” เท่านั้น ซึ่งทำให้เห็นได้ว่าคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติสามารถ “จำกัดขอบเขตของสิทธิของประชาชน”ได้ และยังสามารถ “จำกัดการทำหน้าที่ตามมาตรฐานวิชาชีพ”ได้อีกด้วยตามระเบียบของสปสช.
- มาตรฐานการบริการสาธารณสุข เนื่องจาการ “จำกัดยาและวิธีการรักษาผู้ป่วยดังที่กล่าวข้างบนนี้ จึงเห็นได้อย่างชัดเจนว่า คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติไม่เคยเอ่ยถึงว่า “คุณภาพมาตรฐานการบริการสาธารณสุขที่ให้แก่ประชาชน” นั้น มีอยู่จริงหรือไม่ ? และไม่เคยมีการวัด “ประสิทธิผลและประสิทธิภาพ” ของการบริการสาธารณสุขที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพ “จัดให้แก่ประชาชน” แต่อย่างใด มีแต่การ “สำรวจความพึงพอใจ” เท่านั้น (ประชาชนมีความพีงพอใจเพราะไม่ต้องจ่ายเงินจากกระเป๋า แต่ประชาชนไม่รู้ว่า การบริการนั้น จะทำได้ดีกว่าที่เขาได้รับได้อีกหรือไม่ หรือเสี่ยงต่อความเสียหายหรือต้องตายโดยยังไม่สมควรตาย)
คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ยังมีอำนาจในการกำหนดมาตรฐาน การใช้ยา เวชภัณฑ์ อุปกรณ์ทางการแพทย์ วัคซีน ทั้งๆ ที่คณะกรรมการส่วนใหญ่ไม่ใช่ผู้ที่มีความรู้ความเชียวชาญในทางการแพทย์เลย เนื่องจากพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 ไม่ได้กำหนดหลักเกณฑ์เกี่ยวกับคุณสมบัติและมาตรฐานกรรมการในด้านประสบการณ์ ความรู้ความสามารถในด้านการแพทย์และสาธารณสุขให้เป็นไปตามมาตรฐานและครอบคลุม ทั้งๆที่อำนาจของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มีผลกระทบต่อการจัดบริการสาธารณสุขของรัฐต่อประชาชนทั้งประเทศ
---------------------
พญ.เชิดชู อริยศรีวัฒนา
