จากเล็กไปใหญ่ หรือจากใหญ่ไปเล็ก... ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้

ที่ได้รับการสนับสนุนทางวิชาการจากทบวงมหาวิทยาลัย (ในสมัยนั้น)สิ่งหนึ่งที่ผมพูดในวันแรกๆ กับนักศึกษาระดับบัณฑิตวิทยาลัยทุกแห่งที่ไปสอน คือ รูปแบบวิธีคิดใน 2 ลักษณะที่ต่างกัน คือเริ่มจากเล็กไปหาใหญ่ เรียกว่า Inductive approach หรือเริ่มจากใหญ่ไปหาเล็ก เรียกว่า deductive approach

วิธีคิดแบบเล็กไปหาใหญ่(Inductive approach) หมายถึงเริ่มทำในโครงการเล็กๆ หรือพื้นที่เล็กๆ ก่อน แล้วค่อยขยายขนาดหรือ scale ให้ใหญ่ขึ้น จนในที่สุดครอบคลุมในทุกพื้นที่ ลักษณะของวิธีคิดแบบนี้คือการวิจัยเชิงพื้นที่เป็นแห่งๆ หรือเป็นโครงการๆ ไป เป็นกรณีๆ ที่เรียกว่า case study แล้วเมื่อมีผลการศึกษาจากหลายพื้นที่ ก็จะนำมาวิเคราะห์ในภาพรวมซึ่งอาจเป็นวิธี meta analysis สังเคราะห์เพื่อหาว่ามีปัจจัยอะไรบ้างที่เป็นปัจจัยร่วมของทุกกรณี และถือเป็น core ของโครงการที่ทุกโครงการจะต้องให้ความสำคัญ ส่วนปัจจัยอื่นนั้นเป็นรายละเอียด เป็นลักษณะเฉพาะของแต่ละโครงการแต่ละพื้นที่ ไม่สามารถนำมาพิจารณาในภาพรวมได้ ปัจจัยหลักที่ถือเป็น core ของโครงการนั้นถือเป็น commonality หรือปัจจัยร่วม วิธีนี้จะมีความเสี่ยงน้อยเพราะเริ่มจากโครงการขนาดเล็ก เมื่อผิดพลาดความเสียหายไม่สูง

ส่วนวิธีคิดแบบใหญ่ไปหาเล็ก(Deductive approach)นั้น เป็นวิธีคิดที่มองภาพใหญ่ของโครงการทั้งหมดหรือเต็มพื้นที่ทั่วประเทศเป็นหลัก แล้วค่อยๆ ลดขนาดหรือ scale ของการศึกษาเจาะลึกในรายละเอียดของแต่ละพื้นที่หรือโครงการย่อย วิธีคิดแบบนี้จะมีความเสี่ยงในการทำโครงการขนาดใหญ่เพราะต้องลงทุนสูง โดยที่ไม่ทราบว่าจะเกิดอะไรขึ้นถ้ามีความผิดพลาด และถ้าผิดพลาดในสเกลระดับใหญ่ความเสียหายก็สูงมาก วิธีการนี้มักใช้กับโครงการที่ต้องการให้ครอบคลุมทุกพื้นที่ อาจเริ่มทั้งโครงการพร้อมกันหรือในเวลาที่ไล่เลี่ยกัน เช่น ระบบขนส่งมวลชนรถไฟฟ้าของกรุงเทพและปริมณฑล จะเริ่มจากแผนใหญ่ในการสร้างเครือข่ายให้ครอบคลุมพื้นที่ทั้งหมด แต่เวลาปฏิบัติจะแตกออกเป็นโครงการย่อยๆ เหมือนโครงการรถไฟฟ้าสายต่างๆ ที่สร้างทีละสาย สองสาย ในเวลาไล่เลี่ยกัน ไม่สร้างทีเดียว 20 - 30 สายทั่วพื้นที่

การทำโครงการไม่ว่าแบบใด ล้วนเป็นเรื่องของรัฐบาลที่จะต้องออกเป็นนโยบาย แม้ในที่สุดเป้าหมายจะเหมือนกันคือต้องการให้ครอบคลุมทุกพื้นที่ แต่กระบวนการขั้นตอนจะต่างกัน และขึ้นอยู่กับปัจจัยความพร้อมอื่นๆ ที่เป็นเรื่องที่ต้องพิจารณา ทั้ง 2 วิธีต่างมีจุดแข็งและจุดอ่อน

หันกลับมาที่โครงการประกันสุขภาพถ้วนหน้า ก็จะพบว่ามีลักษณะที่เริ่มจากใหญ่ไปหาเล็ก เพราะเริ่มต้นด้วยการให้บริการที่ครอบคลุมทั้งประเทศ แล้วลงรายละเอียดในเรื่องต่างๆ ตามมา การเริ่มต้นโครงการแบบนี้ทำให้เกิดปัญหามากมายในรายละเอียด เพราะไม่สามารถคาดการณ์ได้ว่าจะประสบปัญหาอะไรบ้าง เมื่อโครงการเกิดขึ้นทั้งประชาชนและหน่วยงานไม่สามารถปรับตัวได้ทัน เกิดการติดขัดในระบบย่อยที่จะรองรับระบบใหญ่ ไม่ว่าเรื่องบริหารจัดการ เรื่องงบประมาณ เรื่องบุคคลากร และความพร้อมของหน่วยงานบริการ เหมือนสึนามิ ที่อยู่ๆ ก็เกิดขึ้นโดยไม่ทันตั้งตัว

ถ้าสามารถย้อนเวลาได้ ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า แม้มีวัตถุประสงค์ที่จะให้ประชาชนทุกคนมีหลักประกันสุขภาพ แต่ถ้าเริ่มจากพื้นที่เล็กๆ หรือให้บริการแบบถ้วนหน้าในกลุ่มเป้าหมายที่ต้องการยกระดับก่อน แล้วค่อยขยายขอบเขตของบริการให้ใหญ่ขึ้น พร้อมทั้งแก้ไขปัญหาที่เกิดจากให้บริการเป็นระยะๆ จนในที่สุดเมื่อโครงการครอบคลุมทั้งประเทศ ทุกอย่างก็จะถูกขับเคลื่อนได้ราบรื่น ไม่ว่าฝ่ายผู้ใช้บริการหรือผู้ให้บริการก็สามารถปรับตัวให้เข้ากับระบบจนสามารถขับเคลื่อนบริการให้ไปข้างหน้าได้อย่างมีประสิทธิภาพ แต่เราไม่ได้ทำเช่นนั้น ปัญหาจึงเกิดขึ้นจากการครอบประเทศทุกพื้นที่พร้อมกัน โดยไม่มีประสบการณ์ ไม่รู้ว่าจะเกิดปัญหาอะไรบ้าง แต่ก็ผลักดันโครงการให้เกิดทั้งๆ ที่ไม่พร้อมในหลายเรื่องหลายมิติ

การทำโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้านี้ นอกเหนือจากเรื่องพื้นที่ให้บริการแล้ว ยังรวมถึงวิธีการหรือเกณฑ์ของการให้หรือรับบริการ ที่อาจเริ่มต้นด้วยการให้บริการเฉพาะกลุ่มเป้าหมายที่จำเป็นก่อน เช่น ประชาชนผู้ยากไร้ มีรายได้ต่ำกว่าเส้นแบ่งความยากจน ต้องได้รับบริการจากรัฐโดยไม่เสียค่าใช้จ่ายก่อนกลุ่มที่มีรายได้มากกว่า ถือเป็น priority จากนั้นเมื่อรัฐสามารถจัดการได้อย่างมีประสิทธิภาพ รัฐก็สามารถขยายการให้บริการกับกลุ่มที่มีรายได้สูงขึ้น และครอบคลุมประชาชนได้มากขึ้น รัฐอาจต้องดำเนินการเป็น steps หรืออย่างเป็นขั้นเป็นตอน จนในที่สุดสามารถครอบคลุมให้บริการประชาชนได้ทุกภาคส่วนทั้งประเทศ และเป็นหลักประกันแบบถ้วนหน้าแท้จริงการดำเนินการวิธีจากเล็กไปหาใหญ่นี้อาจใช้เวลา แต่รัฐจะมีเวลาในการปรับหน่วยบริการให้มีความพร้อมที่จะรับบริการเพิ่มขึ้นเป็นลำดับ และเมื่อพร้อมที่จะให้บริการทั้งประเทศก็จะมีปัญหาน้อยมาก

เราคงย้อนกลับไปเริ่มต้นใหม่ไม่ได้ เพราะเราได้ใช้วิธีเริ่มจากใหญ่ไปหาเล็ก เมื่อเป็นเช่นนี้ ปัญหาต่างๆ ที่ประดังกันเข้ามา จึงเป็นเรื่องที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ และยากที่จะแก้ปัญหาทั้งระบบได้ นอกจากการแก้ปัญหาเฉพาะหน้าที่ยิ่งแก้ก็ยิ่งยุ่ง เพราะในระบบใหญ่นั้นการแก้ปัญหาหนึ่งก็มักมีผลกระทบกับเรื่องอื่นๆ ที่อยู่ในระบบด้วย เด็ดดอกไม้สะเทือนถึงดวงดาวอย่างไร การแก้ปัญหาเล็กๆ ก็กระทบกันเป็นลูกโซ่จนกลายเป็นเรื่องใหญ่ได้เช่นกันและนี่คือสิ่งที่กำลังเกิดขึ้นกับระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าของเราขณะนี้

โดย...

ดร.เฉลิมพล ไวทยางกูร