ข้อตกลงการจ่ายเงินค่ารักษาผู้ป่วยตาม DRG

และประธานกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปลัดกระทรวง รวมทั้ง เลขาธิการสปสช. และคณะเจ้าหน้าที่ระดับสูงของ สปสช. เพื่อจะเสนอให้มีการปรับเปลี่ยนการจ่ายเงินค่ารักษาผู้ป่วยใน(นอนโรงพยาบาล)ตามการวินิจฉัยโรคร่วมของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) ให้ใกล้คียงกับค่าใช้จ่ายจริงที่เกิดจากการรักษาผู้ป่วยที่นอนในโรงพยาบาล

ความเป็นมาของเรื่องนี้ เกิดจากคณะกรรมการแพทยสภาได้รับทราบปัญหาจากแพทย์ผู้ปฏิบัติงานให้การตรวจรักษาผู้ป่วยที่มีสิทธิในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (30 บาท) ที่ป่วยหนักจนต้องเข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน(ต้องนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล) ว่า สปสช.จ่ายค่ารักษาผู้ป่วยในราคาน้อยกว่าค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจริง  โดยที่่ผู้ป่วยจะได้รับการรักษาจากแพทย์และบุคลากรของโรงพยาบาลเต็มที่ โดยอาศัยหลักวิชาการทางการแพทย์ตามมาตรฐาน และหลังจากการรักษาเสร็จสิ้น(ผู้ป่วยอาการดีขึ้น กลับบ้าน หรืออาการทรุดจนเสียชีวิตหรือถูกส่งต่อไปรักษายังโรงพยาบาลระดับสูงต่อไป) โดยทางโรงพยาบาลจะต้องเรียกเก็บเงินค่ารักษาผู้ป่วยทั้งหมดไปยัง สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ตามระเบียบที่สปสช.กำหนดไว้ตามระบบการวินิจฉัยโรคร่วม (เรียกว่า DRG- Diagnosis-Related Group) ที่เทียบกับค่าเฉลี่ยของการรักษาผู้ป่วยในกลุ่มเดียวกัน (Recalibration of weight- RW)

แต่การคิดค่ารักษาตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมของสปสช.นี้ ทำให้สปสช.จ่ายเงินค่ารักษาผู้ป่วย ในเป็นอัตราที่น้อยกว่าค่ารักษาที่เกิดขึ้นจริง ทำให้โรงพยาบาลขาดเงินทุนหมุนเวียนในการรักษาผู้ป่วย

ค่า RW เป็นตัวเลขน้ำหนักสัมพัทธ์ของการใช้ทรัพยากรต่างๆเพื่อการรักษากลุ่มโรคโรคหนึ่ง เป็นค่าเม็ดเงินซึ่งเป็นตัวเลขที่อาจเกิดจากค่าใช้จ่ายจริงของ 1 RWในโรงพยาบาแต่ละแห่ง หรืออาจเป็นตัวเลขที่กองทุนต่างๆจะจ่ายให้แก่โรงพยาบาลต่อ 1 RW

ที่ผ่านมา กรมบัญชีกลางจะจ่ายแทนผู้มีสิทธิในระบบสวัสดิการข้าราชการในอัตราที่ตกลงกันล่วงหน้า ตามอัตราที่ตกลงกันไว้ก่อน หากเงินไม่พอก็ตั้งเป็นหนี้รพ.ไว้

แต่ของสปสช.แม้จะมีการตกลงล่วงหน้า แต่ก็จะมีข้อแม้ว่า เป็นงบประมาณรวมศูนย์กล่าวคือถ้าสปสช.มีงบประมาณเหลือน้อย ในช่วงกลางปีหรือปลายปี สปสช.ก็จะผลักภาระหนี้ให้แก่โรงพยาบาล โดยเอางบประมาณที่เหลือทั้งหมด (เรียกว่า Global Budget) หารด้วย จำนวนรวมของ RW ทั้งหมดของทุกโรงพยาบาล จึงทำให้แต่ละโรงพยาบาลได้รับเงินจากสปสช.ต่อ RW ในราคาน้อยกว่าราคาจริง ตามที่ตกลงไว้ตอนต้นปีงบประมาณ (ราคาที่ตกลงไว้นี้ ยังเป็นราคาที่น้อยกว่าค่าใช้จ่ายจริงของโรงพยาบาลอีกด้วย)

ฉะนั้น เมื่อสปสช.จ่ายเงินให้โรงพยาบาลน้อยกว่าตามราคา RW ที่สปสช.ลดลง จึงเท่ากับว่าโรงพยาบาลได้รับเงินค่ารักษาผู้ป่วยน้อยลงไปอีก ซึ่งคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติควรจะต้องรายงานว่าเป็นภาระหนี้ที่สปสช.ยังจ่ายให้โรงพยาบาลไม่ครบถ้วน สมควรที่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติต้องหาเงินมาเพิ่ม เพื่อชำระหนี้ที่สปสช.มีต่อโรงพยาบาล

 ยกตัวอย่างเช่น 1.ในระบบสวัสดิการข้าราชการ ผู้ป่วยในใช้อัตรา DRG เป็นตัวเลขตามการวินิจฉัยโรค เช่นผู้ป่วยไส้ติ่งอักเสบรักษาโดยการผ่าตัดโรงพยาบาลจะได้รับค่าใช้จ่าย(ในการรักษาผู้ป่วย)ตาม DRG 0.9 โดยมีค่า RW 9,800 ดังนั้นโรงพยาบาลจะได้รับเงิน 9,800x0.9= 8,820 บาท จากการรักษาผู้ป่วยโรคนี้ 1 คน

2.ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติสปสช.อาจกำหนด ค่าRW ไว้เท่ากับ 8,500 บาท แต่กลางปีและปลายปีนั้นค่า RW อาจถูกลดลงเหลือพียง 7,500 หรือ 5,000 บาทก็ได้ (ขึ้นอยู่กับว่ามีจำนวนผู้ป่วยมากน้อยเพียงใดและสปสช.จะอ้างว่ามีงบประมาณเหลือเท่าใด)

ดังนั้นโรงพยาบาลที่รับรักษาผู้ป่วยบัตรทอง จึงไม่มีความแน่นอนว่าจะได้รับเงินค่ารักษาเท่าใดในแต่ละเดือน ตอนต้นปีสปสช.อาจจะจ่าย 0.9x8,500=7,200 บาท แต่ปลายปีรพ.รักษาผป.โรคเดียวกันนี้อาจจะได้รับเงินจากสปสช.เพียง 5,000x 0.9= 4,500 บาท

นอกจากจำนวนเงินตาม RW จะไม่แน่นอน (มีการลดลง ไม่มีเพิ่มขึ้น)แล้ว ถ้าเป็นโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข สปสช.จะหักเงินเดือนบุคลากรออกจากจำนวนเงินทั้งหมดที่คิดตามRW แล้วอีก30 เปอร์เซ็นต์(อาจจะมากกว่าหรือน้อยกว่านี้บ้าง แล้วแต่สปสช.จะดำเนินการ) ฉะนั้นหลังจากหักเงินเดือนอีก30 % รพ.จะได้รับเงินเพียง3,150 บาท

จึงเห็นได้อย่างชัดเจนว่าโรงพยาบาลที่จำต้องรับรักษาผู้ป่วยในระบบบัตรทอง จะขาดทุนจากผลการดำเนินการทุกปี เนื่องจากเรียกเก็บหนี้จากสปสช.ไม่ได้ ทำให้โรงพยาบาลขาดทุนเฉลี่ยปีละ 8,000 ล้านบาท

ในการทำบัญชีกิจการที่ถูกต้องนั้น สปสช.จะต้องมีรายงานว่าสปสช.เป็นลูกหนี้ของโรงพยาบาล ปีละ 8,000 ล้านบาท  นี่จึงเป็นเหตุผลที่ทำให้โรงพยาบาลเอกชน ลาออกจากการเป็นคู่สัญญารับรักษาผู้ป่วยบัตรทองมากขึ้น จนมีรพ.เอกชนไม่กี่แห่งที่ยังรับรักษาผู้ป่วยบัตรทองอยู่ในขณะนี้

แต่โรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุขอยู่ในภาวะจำยอมที่ต้องรับรักษาผู้ป่วยบัตรทองตามภารกิจหน้าที่ของกระทรวงสาธารณสุข

นอกจากความไม่ถูกต้องของการบันทึกงบดุลบัญชีที่สปสช.ไม่บันทึกภาระหนี้ ที่ยังไม่จ่ายให้โรงพยาบาลแล้ว สปสช.ยังทำบัญชีรายรับรายจ่ายให้ดูดีจนกระทรวงการคลังเอง ยังให้รางวัลว่า สปสช.บริหารกองทุนดีเด่นมาหลายปี (จึงขอตั้งข้อสงสัยในความไม่มีประสิทธิผลของคณะกรรมการพิจารณาให้รางวัล)

นอกจากการจ่ายเงินให้รพ.(เจ้าหนี้)ไม่ครบตามการเรียกเก็บแล้ว สปสช.ยังมีระเบียบในการลงโทษโรงพยาบาลที่ส่งรายงานการรักษาผู้ป่วย(เพื่อเรียกเก็บเงินล่าช้าไม่ตรงตามที่สปสช.กำหนด โดยลดจำนวนเงินที่จะต้องจ่ายตาม RW นี้ลงไปอีก (ซึ่งเป็นเรื่องประหลาดมาก ที่ลูกหนี้ลงโทษเจ้าหนี้ที่ส่งใบรายการเรียกเก็บเงินล่าช้า ที่จริงลูกหนี้มีแต่จะขอยืดเวลาชำระหนี้) 

สปสช.ยังออกระเบียบในการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยให้ตรงตามที่สปสช.กำหนดในแต่ละโรค จึงจะจ่ายเงินให้ตามDRG ถึงแม้ว่าแพทย์จะวินิจฉัยโรคและให้การรักษาตามความเป็นจริงตามมาตรฐานทางการแพทย์ แต่ถ้าไม่ตรงตามระเบียบของสปสช.  สปสช.ก็จะไม่จ่ายเงินให้ตาม RW นั้นๆ

ในฐานะที่แพทยสภามีวัตถุประสงค์ในการให้คำปรึกษา หรือข้อเสนอแนะแก่รัฐบาลเกี่ยวกับปัญหาการแพทย์และสาธารณสุขของประเทศ กรรมการแพทยสภาได้รับทราบข้อมูลการบริหารเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพที่ก่อปัญหาในการทำงานของแพทย์และโรงพยาบาลตลอดมา โดยที่รัฐมนตรีและประธานกรรมการหลักประกันสุขภาพยังไม่สามารถแก้ไขให้ถูกต้องเหมาะสม ทั้งปัญหาการจ่ายเงินที่ไม่ตรงกับภาระค่าใช้จ่ายจริง การที่สปสช.ไม่บันทึกการเป็นลูกหนี้ของโรงพยาบาล (และหาเงินมาใช้หนี้) การลดราคาค่ารักษาโรค การกำหนดบันทึกเวชระเบียนที่ไม่เหมาะสมตามมาตรฐานวิชาการแพทย์(และยังมีปัญหาอื่นๆอีกมากมาย ฯลฯ)

คณะอนุกรรมการพิจารณาการจ่ายเงินตาม RW ของแพทยสภาจึงได้ขอเข้าพบศ.คลีนิก ศ.นพ.ปิยะสกล สกลสัตยาทร รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขและประธานกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปลัดกระทรวงสาธารณสุข และผู้บริหารระดับสูงของสปสช.

โดยมีข้อเสนอในการแก้ปัญหาเฉพาะหน้าในปัจจุบันที่สามารถทำได้ทันที ได้แก่

1. ขอให้สปสช.กำหนดค่า RW ไว้คงที่ตลอดปี ไม่มีการลดลงในระหว่างปี
2. ยกเลิกค่าปรับการบันทึกเวชระเบียนตามที่สปสช.กำหนดแต่ให้ทำตามมาตรฐานตามหลักวิชาการแพทย์ของผู้เชี่ยวชาญที่รักษาผู้ป่วยและส่งเงินค่ารักษาตามจริงตามาตรฐานวิชาการแพทย์
3. ยกเลิกการหักเงินหรือการไม่จ่ายเงินถ้ารพ.ส่งรายงานช้า
4. ถ้าสปสช.มีเงินไม่พอจ่ายสปสช.ต้องปรับปรุงการบริหารให้มีประสิทธิภาพ(คุ้มค่า ประหยัด ตรงเวลา ) และมีประสิทธิผล (ใช้จ่ายเงินตรงตามวัตถุประสงค์ ไม่เอาไปจ่ายนอกเหนือจากวัตถุประสงค์หรือไม่ถูกต้องตามกฎหมาย) หรือสปสช.ต้องหาเงินเพิ่ม ตามกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติม.5 “คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติสามารถกำหนดให้ประชาชนที่ไม่ยากจน ร่วมจ่ายเงินเมื่อไปใช้บริการตามที่รัฐมนตรีประกาศกำหนด”  

รัฐมนตรี ประธานคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และเลขาธิการสปสช.รวมทั้งเจ้าหน้าที่ระดับสูงของสปสช.ได้ตกลงตามที่กรรมการแพทยสภาเสนอ 

แต่มีข่าวว่า รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข จะไปเข้าพบนายกรัฐมนตรี เพื่อของบประมาณมาเพิ่มอีก 8,000 ล้านบาท เพื่อจะทำตามข้อตกลงที่ได้รับปากกับแพทยสภาไว้

 แต่อยากจะขอฝากท่านนายกรัฐมนตรีว่า ท่านนายกรัฐมนตรีน่าจะตั้งคำถามกับรัฐมนตรีสาธารณสุขดังนี้

1. เงิน 8,000 ล้านที่สปสช.จะต้องจ่ายเพิ่ม เป็นเพียง 0.5% ของงบประมาณทั้งสิ้นของสปสช.  ถ้าสปสช.จัดการอุดรูรั่วที่จ่ายเงินไม่ตรงตามวัตถุประสงค์ให้ได้แล้ว สปสช.น่าจะมีงบประมาณเพิ่มมากกว่านี้หรือไม่
2. ตามที่หัวหน้าคสช. และนายกรัฐมนตรีมีบัญชาให้แก้ไขกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมาเกือบ 2 ปีแล้ว(คำสั่งหัวหน้าคสช.ที่ 37/2559 วันที่ 5 ก.ค. 2559 ) และมีการยกร่างกม. การตั้งคณะกรรมการแก้ไขการยกร่างกฎหมายโดยรัฐมนตรีสธ.แต่งตั้ง มีการทำประชาพิจารณ์มาแล้ว 4 ภาค คำถามสำคัญคือ เมื่อไรกฎหมายนี้จะถูกนำเข้าพิจารณาในสนช. เพื่อแก้ปัญหารการบริหารงานที่ขาดธรรมาภิบาลของสปสช.

ส่วนผู้เขียนในฐานะที่เป็นประชาชนไทยที่ต้องพึ่งระบบบริการสาธารณสุขของรัฐบาล ขอเรียนถามท่านนายกรัฐมนตรีและหัวหน้าคสช.ว่า

ปัญหาเรื่อง DRG นี้เป็นเพียงหนึ่งในหลายๆปัญหาที่เกิดขึ้นจากการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(ฝ่ายนโยบาย)และสปสช.(ฝ่ายปฏิบัติการ) แต่มีปัญหาอีกหลายๆอย่างเกิดขึ้นในระบบบริการสาธารณสุขของรัฐบาล ซึ่งมีผลกระทบต่อ

1.งบประมาณของประเทศ

2.มาตรฐานวิชาการแพทย์

3.มาตรฐานบริการสาธารณสุข

4.สุขภาพและคุณภาพชีวิตของประชาชน

ส่งผลต่อความมั่นคงทางเศรษฐกิจของชาติในที่สุด ท่านนายกรัฐมนตรีและหัวหน้าคสช.จะเร่งแก้ปัญหาเหล่านี้อย่างเป็นรูปธรรมในการประกาศไม่ทนต่อการคอรัปชั่นและเรียกร้องการบริหารงานตามหลักธรรมาภิบาลอย่างไรและเมื่อใด

 โดย...

พญ.เชิดชู อริยศรีวัฒนา

กลุ่มพิทักษ์สิทธิพลเมือง