การแก้ไขพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ตอนจบ(4)

และขอแก้ไขเพิ่มเติมความเห็นในตอนที่ 1-3 ด้วย ดังต่อไปนี้คือ

ตอนที่ 1 สรุปเนื้อหาจากบทความตอนที่ 1 ดังนี้

1. ผู้เขียนขอย้ำว่า อย่าลืมว่าเป้าหมายของการแก้กฎหมายก็คือ การแก้ปัญหาการบริหารงานของสปสช. ซึ่งมีปัญหาชัดเจนที่คสช.ได้ออกคำสั่งเพื่อแก้ปัญหาเหล่านั้นแล้ว 2 ครั้ง คือ คำสั่งหัวหน้าคสช.ที่ 19/2558 และคำสั่งที่ 37/2559 ฉะนั้นกฎหมายที่แก้ไขแล้วต้องแก้ปัญหาเหล่านี้ได้

2.ผู้เขียนได้เสนอรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณศุข ศ.คลินก นพ.ปิยะสกล สกลสัตยาทร ว่าอย่าลืมที่ท่านบอกว่าจะให้มีการรับฟังความคิดเห็นหรือการทำประชาพิจารณ์ และอย่าลืมประกาศให้ประชาชนทุกภาคส่วนทราบล่วงหน้า เพื่อจะได้เตรียมตัวไปร่วมรับฟังละร่วมแสดงความคิดเห็นต่อร่างพ.ร.บ.ที่แก้ไขใหม่แล้วได้

3.ยังมีการที่สปสช.ไม่ทำตามกฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยไม่คำนึงถึง “การบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐาน” ตามมาตรา 5 วรรคแรกเช่น การบังคับให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาภาวะไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายโดยการล้างไตทางหน้าท้องก่อนวิธีอื่น จนเกิดความสียหายแก่ผู้ป่วย และการที่ไม่ทำตามมาตรา 5 วรรคสอง จนทำให้โรงพยาบาลประสบปัญหาการขาดงบประมาณที่จะนำมารักษาผู้ป่วย เนื่องจากสปสช.จ่ายงบประมาณให้ “สถานบริการน้อยกว่าต้นทุนค่าบริการ” และคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติยังโฆษณาเกินจริงว่ารักษาทุกโรค แต่ความจริงแล้วสปสช.กลับ “จำกัดยาและขอบเขตรวมทั้งวิธีการรักษา” จนเกิดความเสียหายแก่ผู้ป่วย

4. ควรปรับปรุงประสิทธิภาพของการตรวจสอบการบริหารงานของสปสช.ให้รวดเร็ว ทันเวลา เพื่อแก้ไขปัญหาให้ทันการณ์ ไม่ล่าช้าเช่นในปัจจุบัน

ในบทความตอนที่ 2 ผู้เขียนได้เสนอให้มีการแก้ไขมาตรา 21 เรื่องการตรวจสอบผลการดำเนินงานของสปสช.ทุก 6 เดือน และให้คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ให้ความสนใจกับผลการตรวจสอบการบริหารงานของสปสช.และดำเนินการแก้ไขทันที อย่าปล่อยให้ปัญหาสะสมอยู่ได้ยาวนานเช่นที่ผ่านมาถึง 15 ปี

ในบทความตอนที่ 3 ผู้เขียนได้เสนอว่าเนื่องจากคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ไม่ได้แสดงความรับผิดชอบต่อการบริหารสปสช. เพราะไม่เคยมีใครออกมาแสดงความรับผิดชอบต่อการบริหารงานของเลขาธิการสปสช.เลย ทั้งๆที่มาตรา 30 กฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้กำหนดไว้ว่า เลขาธิการสปสช.ต้องบริหารงานตามกฎหมาย ระเบียบ ข้อบังคับ ข้อกำหนด นโยบาย และประกาศของคณะกรรมการ

ผู้เขียนจึงได้ตอกย้ำเรื่องการแก้ไขมาตรา 21 ที่ให้มีการแต่งตั้งคณะอนุกรรมการตรวจสอบ โดยต้องไม่แต่งตั้งผู้ที่เป็นกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมาเป็นอนุกรรมการตรวจสอบเหมือนที่เคยเป็นมา เนื่องจากจะเกิดปัญหา “การขัดกันแห่งผลประโยชน์ส่วนตนและผลประโยชน์ส่วนรวม”

ทั้งๆที่มีบทบัญญัติในมาตรา 21 วรรคสองบัญญัติห้ามไว้อยู่แล้ว จึงควรมีบทลงโทษผู้สั่งตั้งอนุกรรมการที่ผิดกฎหมายไว้ด้วย และขอให้เพิ่มวรรคสามของมาตรา 21 ให้คณะอนุกรรมการตรวจสอบมีอำนาจเรียกเลขาธิการสปสช.มาชี้แจงและให้ข้อมูลแก่คณะอนุกรรมการตรวจสอบ และมีบทกำหนดโทษถ้าไม่มาชี้แจงหรือมอบข้อมูล

และในมาตรา 37 ให้แก้ไขว่า ให้สำนักงานตรวจสอบขึ้นตรงต่อประธานกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และไม่ให้คณะอนุกรรมการตรวจสอบรายงานผลการตรวจสอบให้เลขาธิการสปสช.ทราบ แต่ให้รายงานตรงต่อประธานกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติทราบ เพื่อดำเนินการแก้ไขหรือยุติการบริหารงานที่ไม่ถูกต้องทันที และอาจให้อนุกรรมการตรวจสอบรายงานผลการตรวจสอบการบริหารงานของเลขาธิการสปสช.เป็นรายไตรมาส

ในตอนที่ 4 นี้ ผู้เขียนได้ไปทบทวนปัญหาอุปสรรคของกระทรวงสาธารณสุขและ “หน่วยบริการ” กล่าวคือโรงพยาบาลและสถานพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุขที่เกิดจากพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติพ.ศ. 2545 และทบทวนพ.ร.บ.นี้ตั้งแต่เหตุผลในการประกาศใช้พ.ร.บ.นี้และทบทวนพ.ร.บ.นี้รายมาตราแล้ว พบว่า

ผู้ที่ร่วมยกร่างและผลักดันให้มีการออกกฎหมายนี้ ได้อ้างเหตุผลความจำเป็น โดยการอ้างรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทยพ.ศ. 2550 มาตรา52 และมาตรา 82 จึงต้องจัดระบบการให้บริการสาธารณสุขที่จำเป็นต่อสุขภาพและการดำรงชีวิตให้มีการรักษาพยาบาลที่ได้มาตรฐานโดยมีองค์กรกำกับดูแล ซึ่งจะดำเนินการโดยการมีส่วนร่วมระหว่างภาครัฐและภาคประชาชน

เพื่อจัดการให้มีระบบการรักษาพยาบาลที่มีประสิทธิภาพทั้งประเทศ และให้ประชาชนชาวไทยมีสิทธิได้รับการบริการสาธาณสุขที่มีมาตรฐานด้วยกันทุกคน

นอกจากนี้เนื่องจากในปัจจุบัน ระบบการให้ความช่วยเหลือในด้านการรักษาพยาบาลยังมีอยู่หลายระบบ ทำให้มีการเบิกจ่ายเงินซ้ำซ้อนกัน   จึงสมควรนำระบบการช่วยเหลือดังกล่าวมาจัดการรวมกันเพื่อลดค่าใช้จ่ายในภาพรวมในด้านสาธารณสุขมิให้เกิดการซ้ำซ้อนกันดังกล่าว และจัดระบบใหม่ให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น จึงจำเป็นต้องตราพระราชบัญญัตินี้

ผู้เขียนอ่านแล้ว มีความเห็นว่า พ.ร.บ.นี้ต้องการให้มี

1.“ระบบการให้ความช่วยเหลือในด้านการรักษาพยาบาล” เพียงระบบเดียว และ

2. การ “ช่วยเหลือด้านการรักษาพยาบาล”นี้ ก็คือการ “ประกันสุขภาพ” หรือการที่มี “กองทุนมาร่วมจ่ายกับประชาชนในการไปรับการดูแลรักษาสุขภาพ”นั่นเอง

หมายหตุ คำว่าไปรับการดูแลรักษาสุขภาพ นั้นผู้เขียนหมายถึง Health Services หรือ Healthcare ซึ่งมีความหมายตั้งแต่การส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันความเจ็บป่วย (การบาดเจ็บ และโรค) การตรวจคัดกรองก่อนป่วย การตรวจวินิจฉัยและรักษาโรคและการฟื้นฟูสุขภาพหลังป่วย

แต่พระราชบัญญัตินี้ได้พยายามที่จะไปจัดการให้มี “ระบบการรักษาพยาบาลที่มีประสิทธิภาพทั้งประเทศ และให้ประชาชนชาวไทยมีสิทธิได้รับการบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐานด้วยกันทุกคน” นั้นไม่สามารถทำได้จริง ทั้งนี้เนื่องจากผู้มีหน้าที่จัดการให้มี

“ระบบการรักษาพยาบาลที่มีประสิทธิภาพทั้งประเทศ และให้ประชาชนชาวไทยมีสิทธิได้รับการบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐานด้วยกันทุกคน” นั้น ไม่ใช่คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และไม่ใช่เลขาธิการสปสช.

แต่ผู้ที่มีหน้าที่นี้คือ “กระทรวงสาธารณสุข”

 

แต่กระทรวงสาธารณสุขซึ่งมีหน้าที่จัดบริการสาธารณะด้านสาธารณสุขตามที่ปรากฎในพ.ร.บ.ปรับปรุงกระทรวงทบวงกรม พ.ศ. ๒๕๔๕ นั้นเอง กลับไม่สามารถจัดการให้มี “ระบบการรักษาพยาบาลที่มีประสิทธิภาพทั้งประเทศ และให้ประชาชนชาวไทยมีสิทธิได้รับการบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐานด้วยกันทุกคน” ได้เลย

ทั้งนี้เพราะกระทรวงสาธารณสุขไม่ได้รับการจัดสรรงบประมาณที่พอเพียงในการจัดทำภารกิจหน้าที่ของกระทรวง แต่ต้องไปร้องของบประมาณจากสปสช.

ซึ่งไม่มีกระทรวงใดในประเทศไทย ที่ถูกลดเกียรติและศักดิ์ศรี ให้ตกอยู่ใต้การบังคับบัญชาของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่ไม่ได้เป็นผู้มีคุณสมบัติในด้านความรู้และประสบการณ์ในการ จัดการ “ระบบการรักษาพยาบาลที่มีประสิทธิภาพทั้งประเทศ และให้ประชาชนชาวไทยมีสิทธิได้รับการบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐานด้วยกันทุกคน”

จนมีผลให้โรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุข ประสบความล้มละลาย 3 ด้านคือ

1.ล้มละลายทางการเงิน (เจ๊ง)

2.ประสบความล้มละลายทางมาตรฐานการรักษาผู้ป่วย และ

3.ประสบความล้มละลายทางด้านความเชื่อถือของสังคม โรงพยาบาลและแพทย์ถูกฟ้องร้อง และตกเป็นจำเลยต่อศาลและตกเป็นจำเลยสังคมตลอดมา หลังจากมีการใช้กฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

นอกจากนี้แล้ว แพทย์จะรักษาผู้ป่วยอย่างไร จะให้ยาอะไรตามความรู้ความเชี่ยวชาญทางการแพทย์ก็ไม่ได้ ถ้าสปสช.ไม่เห็นด้วย หรือไม่ถูกระเบียบสปสช.

หมายความว่าแพทย์ “ขาดอิสรภาพทางวิชาการแพทย์” ในการเลือกการรักษาที่เหมาะสมที่สุดสำหรับผู้ป่วยของตน

 

จึงเห็นได้อย่างชัดเจนว่า กฎหมายหลักประกันสุขภาพแห่งชาตินี้ที่ใช้มา 15 ปีแล้ว ไม่สามารถตอบโจทย์หรือทำให้บรรลุวัตถุประสงค์จองเหตุผลที่อ้างในการตรากฎหมายนี้ ที่ว่าต้องการให้มี “ระบบการรักษาพยาบาลที่มีประสิทธิภาพทั้งประเทศ และให้ประชาชนชาวไทยมีสิทธิได้รับการบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐานด้วยกันทุกคน”

แต่สปสช.ซึ่งควรมีหน้าที่ “ช่วยให้ประชาชนไทย มีสิทธิ ได้รับบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐานด้วยกันทุกคน”นั้น กลับเป็นหน่วยงานที่ “ทำลายสิทธิของประชาชนชาวไทยในการรับบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐาน” เสียเอง จากการออกระเบียบ กฎเกณฑ์ และข้อบังคับ ของสปสช.ในการจำกัดสิทธิในการรักษาพยาบาลตามมาตรฐาน

 

ผู้เขียนจึงขอเสนอให้แก้ไขกฎหมายหลักประกันสุขภาพทั้งฉบับ และเขียนใหม่ให้เหมาะสม

โดยแยกบทบาทหน้าที่ของ ผู้จัดการ “ระบบการรักษาพยาบาลที่มีประสิทธิภาพทั้งประเทศ” ออกจาก ผู้จัดการให้ “ประชาชนชาวไทยมีสิทธิได้รับการบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐานด้วยกันทุกคน” ออกจากกันอย่างชัดเจน

กล่าวคือ ที่สปสช.ชอบพูดว่า “เป็นผู้ซื้อบริการ” (จ่ายเงินแทนประชาชน) นั้น ก็ไม่ควรมา “ก้าวก่าย” การทำหน้าที่บริหารจัดการของกระทรวงสาธารณสุข และ กระทรวงสาธารณสุขที่ถูกสปสช.อ้างว่า “เป็นผู้ขายบริการนั้น” ก็ไม่ควรต้องตกอยู่ใต้อำนาจ “เงิน” งบประมาณที่สปสช.ได้รับมาจากเงินภาษีประชาชนทั้งประเทศ

กระทรวงสาธารณสุขควรมีอิสรภาพในการดำเนินภารกิจตามบทบาทหน้าที่ อย่างมีศักดิ์ศรีและถูกต้องเหมาะสมในฐานะนักวิชาการด้านการแพทย์และสาธารณสุขผู้มีความรู้ ความเชียวชาญและมีประสบการณืในการทำงานด้านการแพทย์และสาธารณสุข

ส่วนคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติก็ควรมีหน้าที่ในการ “บริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” เพื่อ “จ่ายค่าบริการสาธารณสุข” แก่หน่วยบริการแทนประชาชนผู้มีสิทธิ์ 48 ล้านคน เหมือนกับกรมบัญชีกลาง สำนักงานประกันังคม และบริษัทรับประกันสุขภาพเท่านั้น

ผู้เขียนกำลังเสนอว่า ให้เขียนพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพใหม่ทั้งฉบับ กล่าวคือ ให้สปสช.มีบทบาทเหมือนสำนักงานประกันสังคม หรือกรมบัญชีกลาง ในการจัดการ “ให้ประชาชนชาวไทยมีสิทธิได้รับการบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐานด้วยกันทุกคน” ซึ่งที่จริงแล้วสปสช.มีหน้าที่จัดการเพียงแค่ให้ “ประชาชนชาวไทย”ที่ “ไม่ได้รับการช่วยเหลือค่ารักษาพยาบาล” ในระบบสวัสดิการข้าราชการ และระบบประกันสังคม” เท่านั้นไม่ได้มีหน้าที่ “จัดการให้ประชาชนชาวไทยทุกคน” ตามที่มีการอ้างเหตุผลประกอบการตราพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 แต่อย่างใดทั้งสิ้น

 

สำหรับบทความตอนต่อไป ผู้เขียนจะนำเสนอว่า ควรทำอย่างไรต่อไปในการจัดการให้ประเทศไทยมี “ระบบการรักษาพยาบาลที่มีประสิทธิภาพทั้งประเทศ และให้ประชาชนชาวไทยมีสิทธิได้รับการบริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐานด้วยกันทุกคน”

โปรดติดตามตอนต่อไป และช่วยผู้เขียนเสนอความเห็นกันด้วย จะขอบคุณมาก

---------------------------------------------------------------

โดย พญ.เชิดชู อริยศรีวัฒนา

กรรมการแพทยสภา

ที่ปรึกษาสำนักกฎหมายการแพทย์ กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข

ที่ปรึกษากิติมศักดิ์ กรรมาธิการสาธารณสุข สภานิติบัญญัติแห่งชาติ