ประกันสุขภาพเหมาจ่าย อาหารอันโอชะของโรงพยาบาลเอกชน.

ทำไมเหรอครับ ...

ผู้ถือกรมธรรม์ เมื่อเจ็บป่วยเข้าโรงพยาบาล ถึงจะมีประกันสุขภาพเหมาจ่าย แต่ค่ารักษาพยาบาลที่เบิกได้นั้นก็เป็นเพียงการได้เงินที่ตนเองจ่ายไปกลับคืนมา แต่สำหรับโรงพยาบาลเอกชน สิทธิ์ในการเบิกค่ารักษาพยาบาลที่สูงขึ้นของลูกค้านั้น ทำให้ยอดขายเพิ่มขึ้นเป็นเท่าตัว แต่กำไรอาจจะเพิ่มขึ้น 2-3 เท่าตัว

เป็นเพราะอะไร

ในอดีต ผู้บริโภคคนไทยมีแพ็กเกจประกันสุขภาพแบบค่าห้อง 3,000 บาท บ้าง 5,000 บาทบ้าง ก็จะมีเพดานในการเบิกค่ารักษาพยาบาลในฐานะผู้ป่วยใน เพียงแค่ 50,000-80,000 บาทต่อครั้งเท่านั้น หากแพทย์พยายามที่จะให้การรักษาสูงกว่านั้นก็อาจจะสร้างความไม่พอใจให้กับคนไข้และอาจจะเปลี่ยนโรงพยาบาลได้

แต่เดี๋ยวนี้ เวลาเราไปรักษาที่โรงพยาบาลเอกชน เขาจะถามเราว่าเบิกค่ารักษาพยาบาลอะไรได้บ้าง วงเงินเท่าไหร่ เมื่อเราตอบว่ามีประกันสุขภาพเหมาจ่าย เบิกได้ในวงเงิน 5 ล้านบาท 

พอคุณหมอทราบว่าคนไข้เบิกอะไรได้บ้าง ความคิดก็โลดแล่นทันทีว่าจะส่งมอบการรักษาที่ดีที่สุดให้กับคนไข้ได้อย่างไร

คำว่าการรักษาที่ดีที่สุดมีสองนัย นัยที่หนึ่ง ถ้าคนไข้ต้องได้รับการตรวจวินิจฉัยก็จะใช้เครื่องมือที่แม่นยำที่สุด ถึงแม้จะราคาแพง แต่ถ้าตราบใดยังอยู่ในวงเงินที่เบิกได้ก็ไม่เป็นปัญหา ส่วนค่ายารักษาก็เช่นกันก็พยายามสั่งยาที่ดีที่สุด แพงที่สุด เพื่อให้คนไข้ได้รับสิ่งที่ดีที่สุด

นัยที่สอง แพทย์บางคนอาจจะคิดว่า นี่คือโอกาสที่จะเสนอบริการให้มากที่สุด บางอย่างถึงแม้จะยังไม่มีความจำเป็น แต่ถ้าคุณหมอคิดว่าลูกค้าเบิกได้ก็ตรวจไปก่อนเถอะ 

ยกตัวอย่างเช่น ลูกค้าปวดท้องมา คุณหมออาจจะเสนอบริการว่า ให้ทำอัลตราซาวด์ช่องท้อง หรือส่องกล้องเพื่อตรวจดูกระเพาะอาหารหรือลำไส้ เพื่อความมั่นใจ

โรงพยาบาลก็ยิ่งชอบเพราะเครื่องมือบางอย่างซื้อมาด้วยวงเงินหลัก 10 ล้านบาท หรือ 100 ล้านบาท จึงต้องพยายามให้คนไข้ใช้มากที่สุด จะได้คืนทุนไว 

 สิ่งที่เกิดขึ้นจึงทำให้ค่ารักษาพยาบาลเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว ผลประกอบการของโรงพยาบาลจึงพุ่งพรวด หุ้นโรงพยาบาลจึงกลายเป็นหนึ่งในหุ้นยอดนิยมของนักลงทุน 

คุณเข้าใจแล้วหรือยังว่า ทำไมอัตราเงินเฟ้อของค่ารักษาพยาบาลเกือบทุกประเทศทั่วโลก จึงเพิ่มขึ้นในอัตราตัวเลขสองหลัก ประเทศไทย ในปี 2567 เพิ่มขึ้น 15% (รพ.เอกชน) ประเทศมาเลเซียเพิ่มขึ้น 15% ประเทศสิงคโปร์ ในปี 2568 เพิ่มขึ้น 15.5% 

อัตราการเพิ่มขึ้นของค่ารักษาพยาบาลเหล่านี้ กลายเป็นคลื่นสึนามิที่พัดเข้าสู่บริษัทประกันชีวิต เพราะในอดีตที่ผ่านมา 30-40 ปี อัตราการเพิ่มขึ้นของค่ารักษาพยาบาลก็อยู่ในระดับ 5-7%

ดังนั้น โครงสร้างของเบี้ยประกันที่เพิ่มขึ้นในแต่ละช่วงอายุ ก็คำนวณจากโอกาสในการเจ็บป่วยตามอายุที่สูงขึ้น ร่วมกับอัตราค่ารักษาพยาบาลที่เพิ่มขึ้นถ้าอัตราการเพิ่มขึ้นของค่ารักษาพยาบาลตกปีละ 5% ก็จะใช้เวลาประมาณ 15 ปี กว่าที่ค่ารักษาพยาบาลโรคเดียวกันนั้น จะเพิ่มขึ้นหนึ่งเท่าตัว

แต่ถ้าค่ารักษาพยาบาลเพิ่มขึ้นปีละ 15% มันจะใช้เวลาเพียงแค่ 5 ปีที่ทำให้ค่ารักษาเพิ่มขึ้นหนึ่งเท่าตัว (Rule of 72) มันเร็วกว่าเดิมถึงสามเท่าตัว จาก 15 ปีเหลือเพียง 5 ปี ทำให้โครงสร้างของเบี้ยประกันที่คำนวณไว้ผิดเพี้ยนไปหมด

ใครจะบอกว่า คนที่ซื้อประกันสุขภาพเหมาจ่ายแล้วไม่เดือดร้อน เพราะหากอัตราการเพิ่มขึ้นของค่ารักษาพยาบาลยังสูงอยู่แบบนี้ ในอนาคตก็เป็นไปได้สูงที่บริษัทประกันชีวิตจะออกมาตรการมาให้ลูกค้าต้องแบ่งเบาภาระ

 ไม่ว่าจะเป็น การปรับเพิ่มเบี้ยประกันสุขภาพขึ้น หรือให้ลูกค้ามีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) เพื่อช่วยกันชั่งใจก่อนที่จะไปนอนโรงพยาบาล

ส่วนประชาชนทั่วไปก็อย่าคิดว่าจะรอดพ้นจากหายนะอันนี้ เพราะเมื่อประชาชนบางส่วนมีประกันสุขภาพเหมาจ่าย สามารถมีกำลังซื้อที่สูงขึ้น ก็ทำให้โรงพยาบาลปรับมาตรฐานการรักษาให้ขยับสูงขึ้นไปอีก

ลำพังการมีลูกค้าต่างประเทศที่มีกำลังซื้อสูงเข้ามารักษาในเมืองไทย ไม่ว่าเศรษฐีจากอาหรับหรือประเทศในย่านอาเซียน โรงพยาบาลเอกชนก็ไม่ค่อยจะง้อคนไทยอยู่แล้ว พอคนไทยที่มีประกันสุขภาพเหมาจ่ายที่มีกำลังซื้อสูงขึ้น ก็แทบไม่ต้องง้อลูกค้าที่ไม่มีกำลังซื้อเลย

ที่เขียนมาทั้งหมดนี้ จะสังเกตว่าผมเทความเห็นไปที่โรงพยาบาลเอกชน ที่พยายามทำธุรกิจสร้างผลตอบแทนให้สูงที่สุด ส่วนแพทย์ในโรงพยาบาลเอกชนก็อยู่ในสภาวะกระแสพาไป ต้องตอบสนองนโยบายของโรงพยาบาล ที่แข่งขันการสร้างผลตอบแทนให้กับผู้ถือหุ้น 

ทำไมโรงพยาบาลระดับท็อปของประเทศจึงมีค่ารักษาพยาบาลที่สูงกว่าโรงพยาบาลของรัฐ 3-4 เท่าตัวสำหรับการรักษาหรือผ่าตัดโรคเดียวกัน

เรื่องนี้ดูเหมือนว่า ในหลายประเทศก็ยังไม่สามารถที่จะหาวิธีแก้ไขปัญหาได้อย่างเด็ดขาด 

ประเทศมาเลเซียรัฐบาลพยายามยื้อการปรับขึ้นเบี้ยประกันสุขภาพโดยการให้ทยอยขึ้นเป็นเวลา 3 ปี ปีละไม่เกิน 10% เพื่อประเมินผลหลังจากนั้น 

ประเทศไทย บริษัทประกันชีวิตทุกแห่งก็ประกาศร่วมใจกันที่จะให้ลูกค้ามีส่วนร่วมจ่าย เพื่อได้ช่วยกันตรวจสอบค่ารักษาพยาบาลของแพทย์ และมีความยับยั้งชั่งใจก่อนที่จะตัดสินใจนอนโรงพยาบาล 

ประเทศสิงคโปร์ได้ประกาศให้บริษัทประกันชีวิตทุกแห่งต้องบังคับให้ลูกค้ามีส่วนร่วมจ่ายแล้ว พร้อมกับขอตรวจสอบต้นทุนที่เพิ่มขึ้นของบริษัทประกันชีวิตก่อนที่จะปรับเพิ่มเบี้ยประกันภัย

นอกจากนี้ยังมีระบบให้เครดิตกับโรงพยาบาล (preferred hospital) หากโรงพยาบาลใดได้รับการรับรองจากบริษัทประกันชีวิตว่าได้มาตรฐาน (นัยของบริษัทประกันภัยก็คือรักษาได้ดีและไม่โขกสับลูกค้า)

บริษัทประกันชีวิตก็จะสนับสนุนโดยการจ่ายสินไหมที่มากขึ้น ให้ลูกค้าร่วมจ่ายน้อยลง เป็นการปรามว่าโรงพยาบาลไหนที่คิดค่ารักษาพยาบาลโหดเกินไป ก็จะไม่ติดอยู่ในลิสต์รายชื่อโรงพยาบาลคุณภาพของบริษัท

เรื่องค่ารักษาพยาบาล กลายเป็นเรื่องร้อนระดับชาติในหลายประเทศ เพราะเป็นเรื่องที่กระทบต่อเงินในกระเป๋าของประชาชน หวังว่าพวกเราจะได้ช่วยกันคิดว่า จะแก้ปัญหาระดับชาตินี้ได้อย่างไร หากค่ารักษาพยาบาลยังเพิ่มขึ้นปีละ 15% แล้วคนธรรมดาทั่วไป ใครจะมีกำลังพอที่จะไปใช้โรงพยาบาลเอกชน ก็จะทำให้ปัญหาตกหนักที่โรงพยาบาลของรัฐ

รัฐบาลคงต้องมาออกแรงร่วมกันแก้ปัญหาเหล่านี้ เพราะไม่อย่างนั้น ระบบการดูแลสุขภาพของประชาชนจะล้มเหลวทั้งหมด ไม่ว่าโครงการสุขภาพดีถ้วนหน้า 30 บาท ประกันสังคม สวัสดิการเบิกค่ารักษาของข้าราชการ หรือแม้แต่ประกันสุขภาพที่ประชาชนซื้อกันเอง หากไม่รีบแก้ไขก็จะพากันลงเหวทั้งหมดครับ