ความผิดพลาดของคน หรือ ช่องโหว่ของระบบ

ในบทความนี้ผมชวนมอง 2 กรณีศึกษา ผ่านไปยังแนวคิดการจัดการงานที่ดีว่า ต้องสามารถคาดการณ์ เพื่อออกแบบป้องกันความผิดพลาดไม่ให้เกิดขึ้น วางระบบแจ้งเตือนเพื่อไม่ให้ความไม่ถูกต้องนั้น ส่งต่อไปยังขั้นตอนต่อไป ในภาคอุตสาหกรรมเรียกแนวคิดนี้ว่า Poka-Yoke ครับ

ทศนิยมหาย เคราะห์ร้ายถึงชีวิต

ปลายปี 2568 เกิดคดีความที่ครอบครัวผู้สูญเสียฟ้องร้องโรงพยาบาล แพทย์และเภสัชกร ที่รัฐ Florida สหรัฐอเมริกา ด้วยสาเหตุทำให้น้องอายุ 2 ขวบ เสียชีวิตจาก “ได้รับยาเกินขนาด 10 เท่า” น้องถูกส่งเข้าโรงพยาบาลจากไวรัสลงกระเพาะ ท้องเสีย ผลการตรวจเลือดพบว่าค่าโพแทสเซียมต่ำมาก เสี่ยงอันตรายต่อหัวใจ โรงพยาบาลได้ให้น้ำเกลือทดแทน

คำฟ้องอธิบายว่า เกิดความผิดพลาดอย่างร้ายแรงในการสั่งโพแทสเซียมฟอสเฟต ปริมาณที่ควรจะเป็นคือ 1.5 mmol (มิลลิโมล) แต่แพทย์ผู้ดูแล ลบจุดทศนิยม ไปโดยไม่ตั้งใจ ตัวเลข 15 mmol ถูกใส่เข้าไปในระบบแทน ระบบคอมพิวเตอร์ของโรงพยาบาล ตรวจจับความผิดปกตินี้พร้อมกับขึ้นเตือน แต่สัญญาณถูกมองข้ามไป 

น้องได้รับขนาดยาเกินขนาดนี้ไป 2 ครั้ง หลังจากผ่านไป 34 นาที หัวใจหยุดเต้น ทศนิยมที่หายไปกลายเป็นจุดดับของชีวิต 

ทีมแพทย์พยายามใส่ท่อช่วยหายใจเพื่อช่วยชีวิตหลายครั้ง แม้ว่าหัวใจกลับมาเต้นได้ แต่สมองขาดออกซิเจนนานเกินไปเกิดความเสียหายถาวร น้องเสียชีวิตใน 2 สัปดาห์ถัดมา

การสื่อสารผิดพลาด ทำเครื่องบินชน

มกราคม 2567 ในช่วงการจราจรทางอากาศที่คับคั่ง เกิดเหตุการณ์ชนกันระหว่างเครื่องบินของสายการบิน Japan Airlines (JAL) กับเครื่องบินหน่วยยามฝั่งญี่ปุ่น บนรันเวย์ของท่าอากาศยาน Haneda กรุงโตเกียว

เหตุการณ์เกิดขึ้นเมื่อ เครื่องบิน JAL กำลังร่อนลงจอดตามปกติ และในขณะเวลาเดียวกัน เครื่องบินหน่วยยามฝั่งที่ต้องการขึ้นบิน ได้รับคำสั่งให้ไปรอที่จุดจอดก่อนถึงรันเวย์ แต่ด้วยการสื่อสารและความเข้าใจที่คลาดเคลื่อนจากวลีพูดคุยที่กำกวม กัปตันเครื่องบินหน่วยยามฝั่งเข้าใจผิดคิดว่าได้รับอนุญาตให้เข้าสู่รันเวย์แล้ว จึงเคลื่อนเครื่องบินไปกลางรันเวย์เพื่อพร้อมขึ้นบิน

ระบบควบคุมการบินมีการตรวจจับความผิดปกติ เจ้าหน้าที่ควบคุมการจราจรทางอากาศสังเกตเห็นบนจอแสดงผลว่า เครื่องบินหน่วยยามฝั่งอยู่บนรันเวย์ และได้ติดต่อเจ้าหน้าที่ควบคุมการจราจรบนรันเวย์ อย่างไรก็ตามด้วยการสื่อสารที่คลาดเคลื่อนอีกครั้ง ทำให้ไม่มีการสั่งให้เครื่องบิน JAL วนกลับ 

ในที่สุด นักบินร่อนลงจอดบนรันเวย์ โดยมองไม่เห็นเครื่องบินลำเล็กที่จอดขวางอยู่จนกระทั่งล้อแตะพื้น จึงเกิดโศกนาฏกรรมขึ้น ผู้โดยสาร JAL สามารถอพยพออกจากเครื่องได้อย่างปลอดภัยทั้งหมด แต่ลูกเรือเครื่องบินหน่วยยามฝั่ง 5 คน เสียชีวิต

ระบบป้องกันความผิดพลาด

สิ่งที่ตรงกันจากข่าวทั้งสองคือ เกิดขั้นตอนงานและการสื่อสารที่ ไม่ถูกต้อง จากนั้นระบบแจ้งเตือน ล้มเหลว ทำให้สิ่งคลาดเคลื่อนนั้นถูกส่งผ่านต่อไปจนเกิดการเสียชีวิต

ในระบบ Lean Manufacturing มีเครื่องมือหนึ่งเรียกว่า Poka-Yoke หรือภาษาอังกฤษคือ Mistake-proof/Fail-safe device จากหลักการที่ทุกๆ ขั้นตอนต้องรับผิดชอบในคุณภาพงานของตนเอง ไม่ส่งงานที่ไม่ได้คุณภาพไปยังขั้นตอนถัดไป 

จุดบกพร่องจากคนมีโอกาสเกิดขึ้นได้ ทั้งจากการไม่ใส่ใจ ความพลั้งเผลอ ของตัวพนักงาน หรือจากมาตรฐานงานที่ทำได้ยากในทางปฏิบัติ หรือเกินกำลังที่พนักงานจะทำได้อย่างต่อเนื่อง คงเส้นคงวา

ระบบที่ดีนอกจากออกแบบว่า ทำขั้นตอนอะไร เพื่อให้งานมีคุณภาพแล้ว ยังต้องคาดการณ์ล่วงหน้าต่อไปด้วยว่า มีโอกาสเกิดข้อผิดพลาดอะไรบ้าง ต้องหาทางปิดความเสี่ยงเหล่านั้น คำถามสำคัญเพื่อการแก้ไขปัญหาอย่างยั่งยืนจึงไม่ใช่ “ใครทำผิด” แต่เป็น "ทำไมระบบจึงเปิดโอกาสให้เหตุการณ์นี้ขึ้น"

แนวคิดอุดมคติของ Poka-Yoke คือทำให้กระบวนการไม่มีโอกาส เกิดความบกพร่องขึ้นได้เลย แม้ว่าพนักงานเกิดความเผอเรอขึ้นก็ตาม เช่น ทำให้ไม่สามารถใส่ข้อมูลยาเกินขนาดเข้าไปในระบบได้ ในข่าวแรก

เมื่อทำงานไม่ถูกต้องตามขั้นตอน เกิดของไม่ได้คุณภาพขึ้นในกระบวนการ มีระบบช่วยตรวจจับ แจ้งเตือนด้วยแสง-เสียงที่มีประสิทธิภาพ ผู้เกี่ยวข้องรับรู้อย่างฉับพลัน เพื่อให้สามารถแก้ไขปัญหาได้ทันท่วงที

เทคโนโลยี Sensor, Smart Camera, IoT ในปัจจุบัน ทำให้การรับส่ง วิเคราะห์ข้อมูล สะดวกขึ้นด้วยต้นทุนที่ลดลงมาก นอกจากแจ้งเตือนแล้วในขั้นตอนที่สำคัญมีผลกระทบสูง ออกแบบระบบ Automation เพื่อควบคุมไม่ให้เกิด การส่งต่องานที่ไม่ได้คุณภาพ ไปยังขั้นตอนถัดไป หรือการสั่งหยุดกระบวนการโดยอัตโนมัติ

จากอุทาหรณ์ 2 ข่าวข้างต้น นำไปสู่การเรียนรู้ทบทวนเพื่อขจัดความผิดพลาดได้ว่า เหตุใดทศนิยมจึงถูกลบโดยไม่ได้ตั้งใจ เหตุใดระบบสั่งยารับข้อมูลปริมาณยาที่ผิดเข้าไปได้ เหตุใดการสื่อสารระหว่างผู้ทำงานจึงทำให้เกิดความเข้าใจที่ไม่ตรงกัน

เมื่อเกิดความคลาดเคลื่อนในระบบงานแล้ว ระบบแจ้งเตือนควรปรับปรุงอย่างไรเพื่อทำให้ผู้รับผิดชอบ “ตระหนักรู้” ด้วย การมองเห็น หรือ การได้ยิน เพื่อลงมือแก้ปัญหาได้ทันที หรือ “สั่งหยุด” กระบวนการ เพื่อไม่ให้เกิดความเสียหายและทบทวนแก้ไขในสิ่งที่เกิดขึ้น

แม้ข้อผิดพลาดของมนุษย์เป็นสิ่งที่เกิดขึ้นได้เสมอ แต่ระบบงานที่ยอดเยี่ยม จะไม่เปิดโอกาส ให้สิ่งนี้เกิดขึ้นได้ ครับ

อ้างอิง

- 2-year-old died after hospital missed a decimal point in medication dosage, leading to overdose, lawsuit says

https://www.kbtx.com/2025/11/14/2-year-old-died-after-hospital-missed-decimal-point-medication-dosage-leading-overdose-lawsuit-says/

- ความคืบหน้าการสอบสวน เหตุเครื่องบิน JAL-หน่วยยามฝั่งชนกันที่สนามบินฮาเนดะ

https://www.pptvhd36.com/news/%E0%B8%95%E0%B9%88%E0%B8%B2%E0%B8%87%E0%B8%9B%E0%B8%A3%E0%B8%B0%E0%B9%80%E0%B8%97%E0%B8%A8/239344