จะเกิดอะไรขึ้นกับประเทศไทย? หากไม่มีกลไกการทำงานแบบ สสส. โดย...นพ.สุภกร บัวสาย

ถ้าไม่มี สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) ประเทศไทยจะเป็นอย่างไร คนไทยจะป่วยมากกว่านี้หรือไม่ คงตอบเป็นตัวเลขตรงๆ ไม่ได้ เพราะไม่มีประเทศไทยอีกประเทศที่เหมือนกันทุกอย่างแต่ไม่มี สสส. ให้เปรียบเทียบ แต่การเปลี่ยนแปลงทางสุขภาพไม่เคยเกิดจากองค์กรเดียว แน่นอนว่า เมื่อไม่มี สสส. ก็คงไม่ได้หยุดการทำงานป้องกันโรคและสร้างเสริมสุขภาพ

แต่งานสร้างเสริมสุขภาพหลายประเภทมีธรรมชาติอีกแบบ บางปัญหาต้องตอบสนองเร็ว บางเรื่องต้องทำงานข้ามกระทรวงและวิชาชีพ บางเรื่องต้องศึกษาวิจัยเพื่อสร้างหลักฐาน บางเรื่องต้องสร้างการมีส่วนร่วม และบางเรื่องต้องพัฒนาระบบต้นแบบ ปรับวิธีทำงาน และติดตามต่อเนื่องหลายปีกว่าจะรู้ว่าได้ผลหรือไม่ โดยเฉพาะงานยาก หรืองานนวัตกรรม

ขณะที่งบประมาณ สสส. 4,000 ล้านบาทต่อปี เทียบเท่าร้อยละ 0.5 ของรายจ่ายสุขภาพทั้งประเทศ เป็นเงินก้อนเล็กถูกออกแบบให้ทำหน้าที่ต่างจากเงินก้อนใหญ่ คือลดปัจจัยเสี่ยง สร้างคน ความรู้ เครือข่าย ทดลองนวัตกรรม และช่วยเปลี่ยนสภาพแวดล้อมหรือนโยบายก่อนปัญหาจะเดินมาถึงระบบบริการ โดยเริ่มจาก “ปัญหาและผลลัพธ์” แล้วจึงค้นหาว่า ใครและวิธีใดเหมาะที่สุดที่จะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลง

ความคล่องตัวของ สสส. จึงไม่ได้มีคุณค่าเพียงเพราะอนุมัติเงินได้เร็วกว่าแต่เพราะทำให้เวลา รูปแบบของเงินและวิธีหาคนทำงานสอดคล้องกับธรรมชาติของปัญหา ซึ่งไม่ได้หมายความว่าระบบงบประมาณราชการไม่ดี แต่ระบบสองแบบถูกออกแบบให้เหมาะกับงานคนละประเภท และนี่คือเหตุผลว่าทำไมการนำเงินของ สสส. กลับไปรวมกับงบประมาณปกติอาจไม่ได้ให้ผลเหมือนเดิมอีกทั้งเงินก้อนใหญ่เพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อย แต่ประเทศอาจสูญเสียเงินทั้งก้อนที่ถูกออกแบบให้ทำงานต้นน้ำ

นอกจากนี้ เรื่อง “สุขภาพ” ไม่ได้ขึ้นอยู่กับบริการทางการแพทย์เพียงอย่างเดียว แต่มีปัจจัยจำนวนมากเข้ามากำหนด ทั้งพฤติกรรม สังคม เศรษฐกิจ และสิ่งแวดล้อม การที่ทุกเรื่องอาจมีผลต่อสุขภาพ ไม่ได้หมายความว่า สสส. ควรทำทุกเรื่อง แต่ สสส. ถูกออกแบบกลไกการทำงานให้เป็นการ “ร่วมสร้างและสานพลัง” ตั้งแต่ต้น ระหว่างหน่วยงานรัฐ นักวิชาการ วิชาชีพ ท้องถิ่น ภาคประชาสังคม ชุมชน และประชาชน โดยสร้างความรู้ เชื่อมคนและองค์กร เปิดพื้นที่ทดลองแนวทางใหม่ ร่วมพัฒนาต้นแบบ สนับสนุนข้อเสนอเชิงนโยบาย แล้วทำงานร่วมกับหน่วยงานที่มีอำนาจหน้าที่ บุคลากร และงบประมาณประจำ เพื่อให้สิ่งที่ได้ผลสามารถเข้าสู่ระบบหรือขยายผลได้ โดยมีกลไกการทำงานที่โดดเด่นดังนี้

1.) สร้างผลลัพธ์ต่อปัญหาสุขภาวะคือ เมื่อมีปัญหาสุขภาวะ ต้องมีการวิเคราะห์ปัจจัย เลือกยุทธศาสตร์ กำหนดผลลัพธ์และเส้นทางการเปลี่ยนแปลงจึงลงมือทำ ประเมินผล แล้วปรับ ขยาย ส่งต่อ หรือยุติ

2.) เปลี่ยน “กติกาของพื้นที่” มากกว่าเปลี่ยนทีละคน เช่น กิจกรรมกีฬา เยาวชน และกิจกรรมสาธารณะ ไม่ใช่ สสส.ต้องเป็นผู้จัดกีฬา ผู้จัดเทศกาล หรือเจ้าของกิจกรรม แต่จะใช้เงินจำนวนไม่มาก เป็นคานงัดเพื่อเปลี่ยนกติกาของพื้นที่ ช่วยให้ผู้จัดกิจกรรมกำหนดเงื่อนไขใหม่ เช่น ไม่รับการสนับสนุนจากสินค้าที่ทำลายสุขภาพ และจัดพื้นที่หรือกิจกรรมให้ปลอดบุหรี่หรือแอลกอฮอล์

3.) เสริม “กำลังของสังคม” ด้านสุขภาพ ซึ่งไทยมี NGO เครือข่ายประชาชน นักวิชาการ และองค์กรชุมชนมาก่อน ซึ่งงบประมาณราชการปกติไม่ได้ถูกออกแบบมาเพื่อสนับสนุน สสส. จึงเป็นแหล่งทรัพยากรสาธารณะภายในประเทศที่ช่วยให้ทำงานต่อเนื่อง โดยยังเป็นองค์กรของสังคม ไม่ได้กลายเป็นพนักงาน สสส. หรืออยู่ในสายบังคับบัญชาของรัฐ

4.) สร้างพื้นที่ทดลอง ซึ่งช่วงแรก สสส. ทำงานค่อนข้างกว้าง มีคำถามว่าทำหลายเรื่องเกินไปหรือไม่ แต่ช่วงนั้นไทยยังมี absorptive capacity สำหรับงานสร้างเสริมสุขภาพไม่มาก ทำให้ต้องมองออกไปนอก health sector สสส. และภาคีเครือข่าย เคยช่วยสร้างพื้นที่ทดลองความรู้ แนวคิด หรือกลไกบางส่วน ซึ่งต่อมาเติบโตและมีเจ้าภาพ/ระบบของตนเอง มีตัวอย่างในหลายสาขา ทั้งสื่อสาธารณะ กีฬา การศึกษา และชุมชน โดยบทบาทและเส้นทางของ สสส. ในแต่ละกรณีแตกต่างกัน

5.) ตรวจสอบทางการเงินที่เข้มแข็ง ซึ่งไม่ใช้แค่ใช้เงินถูกระเบียบหรือไม่ แต่คือทำเรื่องนี้ทำไม ต้องการเปลี่ยนอะไร เกิด outcome ตามที่ตั้งไว้หรือไม่ สมเหตุสมผลกับทรัพยากรที่ใช้หรือไม่ เป็นต้น ซึ่งยิ่งมีความคล่องตัวมาก ยิ่งต้องรับผิดชอบต่อผลลัพธ์มาก

ถ้าไม่มีกลไกการทำงานแบบ สสส. จะเกิดอะไรขึ้น?

คุณค่าที่ควรพิจารณาไม่ได้อยู่ที่ว่า สสส. ทำอะไรไปบ้าง แต่อยู่ที่ว่าสังคมไทยสามารถทำอะไรได้มากขึ้น เพราะมีกลไกการทำงานแบบ สสส. และถ้าไม่มี สสส. สิ่งที่เกิดขึ้นจะมีโอกาสเกิดขึ้นเร็ว ต่อเนื่อง และขยายตัวได้เพียงใด รวมถึงงานเหล่านี้จะมีใครทำ ด้วยคน เงิน และระบบบริหารจัดการแบบใด และถ้าหายไปทั้งกลไก ประเทศไทยวันนี้จะต่างไปเพียงใด?

รวมถึงประเทศไทยจะมีกลไกอะไรที่สามารถลงทุนกับปัญหาสุขภาวะใหม่ๆ ก่อนที่ปัญหาเหล่านั้นจะใหญ่พอที่จะเดินมาถึงโรงพยาบาลหรือกลายเป็นวิกฤติ ของสังคม ซึ่งเป้าหมายไม่ใช่ทำให้ สสส. ใหญ่ขึ้น หรือกลายเป็นส่วนราชการ แต่คือทำให้สังคมไทยมีความสามารถ “สร้างสุขภาพ” ได้มากขึ้น ไม่ว่าปัญหาสุขภาวะของวันข้างหน้าจะมีหน้าตาอย่างไรก็ตาม

เจาะลึกเบื้องหลังรื้อ พ.ร.บ. สสส.

เมื่อ "ภาษีเฉพาะ" เสี่ยงเปลี่ยนเส้นทาง และข้อเท็จจริงการทำงานที่สังคมอาจไม่เคยรู้

กลายเป็นประเด็นร้อนที่กระทบโครงสร้างการสร้างเสริมสุขภาพของคนไทยอีกครั้ง เมื่อมีการเสนอร่างแก้ไขกฎหมายเกี่ยวกับการจัดสรรรายได้ให้หน่วยงานและกองทุนเฉพาะ โดยมีสาระสำคัญคือ การยกเลิกการจัดเก็บเงินส่วนเพิ่มจากภาษีสุราและยาสูบเพื่อส่งตรงเข้ากองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) แล้วเปลี่ยนให้รับการจัดสรรผ่านงบประมาณรายจ่ายประจำปี โดยฝ่ายเสนอร่างกฎหมายให้เหตุผลเรื่องการรักษาวินัยการเงินการคลัง ขณะนี้ข้อเสนอยังอยู่ในกระบวนการรับฟังความคิดเห็น ไม่ใช่กฎหมายที่มีผลบังคับใช้แล้ว

ทว่า เบื้องหลังเหตุผลดังกล่าว ยังมี ข้อเท็จจริงทางการคลังและโครงสร้างงานสุขภาพ ที่ควรพิจารณาอย่างรอบด้าน ทั้งแหล่งที่มาของเงินระบบตรวจสอบ และผลต่อความต่อเนื่องของงานป้องกันโรค สะท้อนผ่านมุมมองของ ดร.นพ.สุปรีดา อดุลยานนท์ อดีตผู้จัดการ สสส. และ ศาสตราจารย์เกียรติคุณ นพ.ประกิต วาทีสาธกกิจ ประธานมูลนิธิรณรงค์เพื่อการไม่สูบบุหรี่

มายาคติเรื่องงบประมาณเก็บเพิ่มจากผู้สร้างผลกระทบ ไม่ได้แบ่งจากภาษีก้อนเดิม

ข้อเข้าใจผิดประการหนึ่งคือ สสส. ได้รับส่วนแบ่งจากภาษีสรรพสามิตที่รัฐจัดเก็บตามปกติ แต่ ดร.นพ.สุปรีดา อธิบายว่า เงินที่นำส่งกองทุนเป็นเงินจัดเก็บเพิ่มเติมเพื่อวัตถุประสงค์เฉพาะ แยกจากภาษีสรรพสามิตปกติที่นำส่งคลัง

กลไกนี้เกิดขึ้นภายใต้แนวคิดให้ธุรกิจที่สร้างผลกระทบต่อสุขภาพร่วมรับผิดชอบต้นทุนทางสังคม โดยกำหนดให้จัดเก็บเงินบำรุงกองทุนในอัตรา 2% ของภาษีสรรพสามิตสุราและยาสูบ เพื่อนำไปสนับสนุนงานสร้างเสริมสุขภาพและลดปัจจัยเสี่ยง ไม่ใช่การจัดเก็บ 2% ของราคาสินค้า

อย่างไรก็ตาม การยกเลิกเงินส่งตรงไม่ได้หมายความว่าจะลดภาระภาษีให้ผู้ประกอบการโดยอัตโนมัติ หากยกเลิกการจัดเก็บส่วนเพิ่มโดยไม่มีมาตรการทดแทน ภาระการจ่ายส่วนนี้ย่อมลดลง แต่กรมสรรพสามิตได้ชี้แจงแนวทางปรับอัตราภาษีสรรพสามิตเพื่อให้ผู้ประกอบการยังเสียภาษีเท่าเดิม แล้วนำรายได้ส่งคลัง ผลที่เกิดขึ้นจึงต้องพิจารณาจากกฎหมายและมาตรการภาษีที่จะออกควบคู่กัน 

ประเด็นสำคัญสำหรับ สสส. จึงอยู่ที่การเปลี่ยนจากรายได้เพื่อวัตถุประสงค์เฉพาะ ไปสู่การขอรับงบประมาณรายปี ซึ่งอาจทำให้ต้องแข่งขันกับภารกิจอื่นของรัฐ และลดความแน่นอนในการวางแผนระยะยาว

เงินที่ สสส. ได้รับในแต่ละปีอยู่ในระดับประมาณ 4,000 ล้านบาท ของงบประมาณแผ่นดิน จึงเป็น เงินสัดส่วนเล็กเมื่อเทียบกับงบประมาณรวม เงินก้อนนี้จึงเปรียบเสมือน “เส้นเลือดฝอย” ที่ลงไปแก้ปัญหาเฉพาะจุด โดยไม่เคยกระทบต่อวินัยการเงินการคลังในภาพรวมแต่ประการใด

ธรรมาภิบาลและการตรวจสอบ ด้วยระบบ "2 บอร์ด" และรางวัลจาก WHO

หลายคนอาจเข้าใจว่า สสส. ใช้เงินนอกงบประมาณโดยไม่มีใครตรวจสอบ แต่โครงสร้างของกองทุนกำหนดกลไกกำกับและประเมินผลไว้หลายระดับ และ “เข้มข้น”

ระบบ 2 บอร์ด: มีคณะกรรมการกองทุน ซึ่งมีนายกรัฐมนตรีเป็นประธาน หรือรองนายกรัฐมนตรีที่ได้รับมอบหมายทำหน้าที่ประธาน พร้อมผู้แทนหน่วยงานรัฐและผู้ทรงคุณวุฒิ ควบคู่กับคณะกรรมการ ประเมินผล ซึ่งคณะรัฐมนตรีแต่งตั้งตามข้อเสนอของรัฐมนตรีว่าการกระทรวงการคลัง ทำหน้าที่ติดตาม ตรวจสอบ และประเมินผลการดำเนินงานของกองทุน

การตรวจสอบและรายงาน: มีระบบตรวจสอบบัญชีและการใช้จ่ายเงิน รวมถึงการตรวจสอบโดยสำนักงานการตรวจเงินแผ่นดิน และการเสนอรายงานประจำปีต่อรัฐสภา

การประเมินจากภายนอก: มีการประเมินโดยผู้เชี่ยวชาญภายนอก รวมถึงผู้เชี่ยวชาญจากต่างประเทศในวาระสำคัญ เพื่อทบทวนผลการดำเนินงานและให้ข้อเสนอแนะ

สสส. ได้รับรางวัล Nelson Mandela Award for Health Promotion ประจำปี 2564 ในเวทีองค์การอนามัยโลก (WHO) จากผลงานด้านการสร้างเสริมสุขภาพ โดย WHO กล่าวถึงการทำงานร่วมกับภาคีหลายภาคส่วนและบทบาทในการส่งเสริมสุขภาพประชาชน รางวัลดังกล่าวสะท้อนการยอมรับผลงาน
ด้านสุขภาพในการทำงาน

เจาะลึกความจริง ทำไม "ระบบราชการปกติ" จึงทำหน้าที่แทน สสส. ได้ไม่ทั้งหมด?

อีกคำถามที่เกิดขึ้นคือ “ทำไมไม่ส่งงบให้กระทรวงสาธารณสุขหรือระบบราชการทำ?” ประเด็นนี้ไม่ได้หมายความว่าระบบราชการไม่ทำงานป้องกันโรค แต่ สสส. ถูกออกแบบให้ เสริมการทำงานของหน่วยงานรัฐโดยสนับสนุนภาคีและโครงการสร้างเสริมสุขภาพที่ต้องอาศัยความคล่องตัวและการทำงานข้ามภาคส่วน

ภารกิจบริการสุขภาพกับการสนับสนุนนวัตกรรม: ระบบบริการสุขภาพต้องรับผิดชอบทั้งการรักษา

การป้องกันโรค และการส่งเสริมสุขภาพ ขณะที่ สสส. เน้นสนับสนุนการลดปัจจัยเสี่ยง การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม และการสร้างสภาพแวดล้อมที่เอื้อต่อสุขภาพ จึงมีบทบาทที่ช่วยเติมเต็มกัน

ข้อจำกัดด้านงบประมาณและขั้นตอน: แต่งานสร้างเสริมสุขภาพบางประเภทต้องทดลองแนวทางใหม่ ปรับแผนตามสถานการณ์ และร่วมมือกับเครือข่ายนอกภาครัฐ การดำเนินงานผ่านระบบงบประมาณและขั้นตอนราชการเพียงอย่างเดียวอาจมีข้อจำกัดด้านความคล่องตัว

ความต่อเนื่องของผู้เชี่ยวชาญและเครือข่าย: งานควบคุมปัจจัยเสี่ยงอย่างบุหรี่และสุราต้องอาศัยความรู้เฉพาะทาง ประสบการณ์ และเครือข่ายที่ทำงานต่อเนื่อง การปรับโครงสร้างจึงควรคำนึงถึงการรักษาความสามารถเหล่านี้ ทั้งในภาครัฐและภาคประชาสังคม

ความเสี่ยงต่อการป้องกันโรค NCDsและข้อกังวลเรื่องการแทรกแซงจาก "กลุ่มทุน"

การรับมือกับโรคไม่ติดต่อ (NCDs) เช่น มะเร็ง โรคหัวใจและหลอดเลือด และเบาหวาน ต้องอาศัยงานป้องกันที่ต่อเนื่อง ควบคู่กับการลดปัจจัยเสี่ยง เช่น การป้องกันเป็นอีกภารกิจหนึ่งของ สสส.

หาก สสส. เปลี่ยนไปรับงบประมาณผ่านระบบรายจ่ายประจำปี ข้อกังวลสำคัญมี 2 ประการ ความไม่แน่นอนในการวางแผนระยะยาว: หากไม่มีหลักประกันเรื่องงบประมาณที่เพียงพอและต่อเนื่อง โครงการและภาคีเครือข่ายอาจวางแผนระยะยาวได้ยากขึ้น อย่างไรก็ตาม ผลกระทบจะขึ้นอยู่กับกลไกจัดสรรงบประมาณที่กำหนดขึ้นด้วย

ความเสี่ยงต่อแรงกดดันทางการเมืองและผลประโยชน์ธุรกิจ: ฝ่ายคัดค้านกังวลว่างานควบคุมปัจจัยเสี่ยงที่กระทบธุรกิจสุรา ยาสูบ หรืออาหารที่ส่งผลเสียต่อสุขภาพ อาจเผชิญแรงกดดันในการจัดสรรงบประมาณมากขึ้น 

หากการเปลี่ยนแปลงทำให้งานป้องกันโรคอ่อนแอลง ก็อาจเพิ่มภาระการเจ็บป่วยและค่าใช้จ่ายรักษาพยาบาลในระยะยาว แต่ยังไม่อาจสรุปได้ว่าจำนวนผู้ป่วยจะเพิ่มขึ้นเพียงใดจากการเปลี่ยนระบบงบประมาณเพียงปัจจัยเดียว

“ต้องอยู่ที่ประชาชน” เกราะคุ้มกันสำคัญของ สสส.

ในมรสุมการเมืองที่พยายามดึงงบประมาณ สสส. ศ.เกียรติคุณ นพ.ประกิต วาทีสาธกกิจ ได้ทิ้งท้ายข้อคิดสำคัญไว้อย่างน่าสนใจว่า

“ถ้าเราไม่ได้เขียนกฎหมายเป็น พ.ร.บ. ป่านนี้อาจเจ๊งไปนานแล้ว 3 ปีแรกที่ตั้งขึ้นมา เพราะฉะนั้น การเมืองเขาอาจจะไม่เข้าใจ แต่สุดท้าย ต้องอยู่ที่ประชาชนที่เห็นคุณค่าของกระบวนการนี้ ก็ต้องร่วมกันปกป้องรักษาไว้”

การดึงงบประมาณ สสส. ไปรวมกับงบแผ่นดินปกติ อาจเป็นการลดเกราะป้องกันสุขภาพของคนไทย และเปิดช่องให้กับกลุ่มทุนที่สร้างผลกระทบต่อสุขภาพเข้ามาแทรกแซงทิศทางสุขภาวะของประเทศอย่างที่ไม่เคยปรากฏมาก่อน