สปส. แจงเกณฑ์ใช้ ยานอกบัญชีหลัก ผู้ประกันตนไม่ต้องจ่ายหากแพทย์วินิจฉัยจำเป็น

จากกรณีที่เป็นข่าวทางสื่อมวลชน เกี่ยวกับผู้ประกันตนร้องเรียนต่อนายกรัฐมนตรีในระหว่างลงพื้นที่จังหวัดนครสวรรค์ ถึงปัญหาความไม่สะดวกในการใช้สิทธิรักษาพยาบาลและการได้รับยาที่ไม่ตรงกับความต้องการเดิมนั้น เมื่อวันที่ 24 มกราคม 2569 สำนักงานประกันสังคม (สปส.) ได้เร่งดำเนินการส่งเจ้าหน้าที่จังหวัดนครสวรรค์ ลงพื้นที่ตรวจสอบข้อเท็จจริงทันที เพื่อดูแลสิทธิประโยชน์ของผู้ประกันตนให้ได้รับความธรรมและถูกต้องตามมาตรฐานทางการแพทย์

นางสาวกาญจนา พูลแก้ว เลขาธิการสำนักงานประกันสังคม ขอชี้แจงเพื่อสร้างความเข้าใจแก่พี่น้องประชาชนและผู้ประกันตนเรื่องมาตรฐานการจ่ายยาตามสิทธิประกันสังคม ดังนี้

-โดยปกติ สถานพยาบาลในเครือข่ายประกันสังคมจะจ่ายยาตาม บัญชียาหลักแห่งชาติ (NLEM) ซึ่งครอบคลุมการรักษาโรคต่างๆ อย่างมีประสิทธิภาพและปลอดภัย

-ในกรณีที่ผู้ประกันตนมีความประสงค์จะใช้ 'ยานอกบัญชียาหลัก' ตามความคุ้นเคยเดิม สถานพยาบาลสามารถจัดหายาที่มี 'คุณสมบัติในการรักษาเทียบเท่ากัน' (Generic substitution) ในบัญชียาหลักให้ได้ โดยไม่มีค่าใช้จ่าย

-หากแพทย์วินิจฉัยว่ามีความจำเป็นทางการแพทย์ ที่ต้องใช้ยานอกบัญชีตัวนั้นจริงๆ เนื่องจากยาในบัญชีใช้ไม่ได้ผลหรือเกิดอาการแพ้ยา สถานพยาบาลคู่สัญญา ต้องเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่าย โดยจะจัดหาให้ผู้ประกันตนโดยไม่เรียกเก็บเงินเพิ่ม

ขณะนี้ สำนักงานประกันสังคมจังหวัดนครสวรรค์ กำลังเร่งประสานงานกับโรงพยาบาลในกรณีดังกล่าว เพื่อทบทวนแนวทางการรักษาและพิจารณาความจำเป็นทางการแพทย์ในกรณีนี้ เพื่อให้มั่นใจว่าผู้ประกันตนจะได้รับการดูแลรักษาที่มีคุณภาพและไม่เป็นภาระด้านค่าใช้จ่าย