หลุดพ้นจากวิกฤติซ้ำซาก | ก้าวไกลวิสัยทัศน์

บ้านเมืองที่เคยพบเจอวิกฤติหนักๆ แล้วกลับมายืนหยัดรับมือวิกฤติได้ดีกว่าเดิมมากมายนัก ล้วนแต่มีวัฒนธรรมร่วมกันอยู่อย่างหนึ่งคือ “เรียนรู้ แทนการโทษกัน” ซึ่งสามารถประยุกต์มาใช้ในองค์กรของเราแล้วอย่างน้อยที่สุดก็อาจทำให้หลุดพ้นจากความผิดพลาดซ้ำซากได้

สายการบินสิงคโปร์ เน้นการเรียนรู้ก่อนการหาคนทำผิด ผลที่เกิดขึ้นคือ ความผิดพลาดในการทำงานลดลงถึงสี่เท่า พนักงานดับเพลิงของสิงคโปร์ให้ความเห็นเกี่ยวกับคำสั่งการของหัวหน้าได้ว่า สามารถช่วยให้ดับไฟได้ดีขึ้นหรือไม่ หัวหน้าไม่กังวลว่าจะเป็นการกล่าวโทษการตัดสินใจของตน

ผลที่ตามมาคือ ลดความเสียหายจากไฟไหม้ลงได้มากกว่าเดิม  วิศวกรของโรงไฟฟ้าที่ฟูกูชิมะ เตือนความเสียหายที่อาจเกิดจากสึนามิ แต่ผู้บริหารเกรงว่าถ้าแก้ไขแล้วทราบไปสู่ภายนอกจะถูกกล่าวโทษ ผลที่ตามมากลายเป็นหายนะครั้งใหญ่

วัฒนธรรม “เรียนรู้ แทนการโทษกัน” ทำได้ต่อเมื่อผู้บริหารเป็นตัวอย่างในการยอมรับความผิดพลาดของตนเอง ยอมรับความเห็นที่นำไปสู่การปรับปรุงให้มีโอกาสผิดพลาดน้อยลงที่มาจากคนทำงาน ทำให้การทบทวนหลักการดำเนินงาน After Action Review มีเป้าหมายเพื่อการเรียนรู้ ที่นำไปสู่การแก้ไขระบบ ไม่ใช่การหาแพะรับบาป

มีการแยกแยะระหว่างพฤติกรรมที่กระทำโดยความประมาท ออกจากข้อผิดพลาดของปุถุชน พลาดไปเพราะเหนื่อยเกินไป สภาพแวดล้อมมีการรบกวนมากเกินไป ใครๆ ก็พลาดทำนองนี้ได้ แก้ไขได้โดยหาต้นเหตุของการเหนื่อยเกินไป เสียงรบกวนมากเกินไป แล้วกำจัดต้นเหตุเหล่านั้น ความผิดพลาดก็จะไม่มาให้เห็นอีก

ถ้าตั้งใจจะทำงานให้เร็วขึ้น โดยรู้เท่าไม่ถึงการณ์ว่างานที่เร็วขึ้นนั้นมาพร้อมกับความเสี่ยงที่จะเกิดความผิดพลาด ทำไปเพราะตั้งใจให้ดีขึ้น แต่พลาดเพราะความรู้ไม่พอ เกิดขึ้นได้กับทุกคน แก้ไขได้ด้วยการ up skill ไม่ใช่การลงโทษ ถ้ารู้อยู่แล้วว่าทำไปแล้วจะมีความเสี่ยงอย่างไร แต่ก็ยังทำ

ตั้งใจปิดเสียงสัญญาณเตือนภัย ทั้งที่ทราบว่าเป็นความเสี่ยงในชีวิตของคนทำงาน คนทำก็ต้องรับโทษเต็มๆ แต่ต้องคิดต่อด้วยว่าระบบยอมรับคนสร้างความเสี่ยงนั้นขึ้นได้อย่างไร แล้วแก้ไข ไม่ใช่ทุกความผิดพลาดที่ต้องมีคนถูกลงโทษ แต่ทุกความผิดพลาดต้องเกิดการเรียนรู้อย่างจริงจัง

วัฒนธรรม “เรียนรู้ แทนการโทษกัน” จะเกิดประโยชน์จริงได้ ต้องมาพร้อมกับ “การรายงานความผิดพลาดและเกือบเกิดความผิดพลาด” คือ มีช่องทางให้คนทำงานรายงานเหตุการณ์ที่เป็นความผิดพลาด หรือเกือบเกิดความผิดพลาด ที่มาจากข้อผิดพลาดของปุถุชน โดยไม่มีการกล่าวโทษตามหลัง มีแต่การบอกกล่าวว่าต้นเหตุแห่งความผิดพลาดนั้นได้รับการแก้ไขอย่างไรบ้าง 

รายงานเหล่านี้จะเป็นส่วนหนึ่งของกระบวนการเรียนรู้หลังการดำเนินงานต่างๆ ที่ควรจะทบทวนกันว่า เกิดอะไรขึ้น ทำอย่างไร มีอะไรผิดพลาดบ้าง เพราะอะไรจึงเกิดขึ้น และจะปรับปรุงกันอย่างไร แต่ไม่ใช่ว่าคนทำงานจริงมีไม่กี่คน แต่คนวิจารณ์งานมีเป็นสิบ คนทำงานให้ความเห็นเป็นสำคัญ ไม่เช่นนั้นจะกลายเป็น After Watching Review คือ ทบทวนจากที่ตนเองได้ดู ไม่ใช่ได้ทำ 

วัฒนธรรม “เรียนรู้ แทนการโทษกัน” จะทำให้หลุดพ้นจากความผิดพลาดซ้ำซากได้นั้น จะต้องมีกระบวนการแปลงบทเรียนเป็นการปฏิบัติ ทบทวนกันจนทราบต้นเหตุของความผิดพลาดที่นำไปสู่วิกฤตินั้นแล้ว ก็ต้องมีใครเป็นเจ้าภาพ นำไปดำเนินการแก้ไข โดยมีกรอบเวลาที่แน่ชัดว่าอะไรจะเสร็จเมื่อใด ผู้บริหารเองก็ต้องติดตามความก้าวหน้า จัดสรรทรัพยากรและช่วยปัดเป่าอุปสรรคที่อาจเกิดขึ้น

 ถ้าต้องมีการปรับเปลี่ยนวิธีการทำงานเมื่อเผชิญกับวิกฤติ ก็ต้องมีการจำลองสถานการณ์เพื่อฝึกซ้อมก่อนนำไปปฏิบัติจริง แต่ไม่ใช่แค่ฝึกตามคู่มือให้เสร็จสิ้นไปเท่านั้น ดูด้วยว่าในสถานการณ์นั้นๆ เราทำอะไรเพิ่มเติมให้ดีขึ้นได้อีกหรือไม่

วันใดที่มีคนกล้าเล่าความผิดพลาด วันใดที่มีการทบทวนกันเพื่อหาต้นเหตุ วันใดที่บทเรียนมีการนำไปใช้จริง วันใดที่ผู้นำนำการเรียนรู้ มากกว่าชี้หน้ากล่าวโทษ วันนั้นคือวันเริ่มต้นของการหลุดพ้นจากวิกฤติซ้ำซาก