เจาะปูมกำเนิด สสส. กับการสร้าง 'สองเสา' ของระบบสุขภาพไทย โดย นพ.สุภกร บัวสาย

สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) ถือเป็นนวัตกรรมด้านสาธารณสุขของสังคมไทย ที่ได้รับการยอมรับในระดับนานาชาติในการวางระบบให้ประชาชน "ป่วยน้อยลง" หากมองในกรอบเชิงยุทธศาสตร์คู่กับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ที่ดูแลสิทธิหลักประกันสุขภาพให้คนไทย "ป่วยแล้วไม่ล้มละลาย"

สสส. และสปสช. เกิดขึ้นได้อย่างไร ? 

จุดเริ่มต้นต้องย้อนกลับไปในช่วงต้นทศวรรษ 2530 ไทยเผชิญหน้ากับการเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว ผู้คนย้ายเข้าสู่เมืองมากขึ้น วิถีชีวิตเปลี่ยนไป ส่งผลให้รูปแบบการเจ็บป่วยเปลี่ยนไปด้วย โดยเฉพาะโรคไม่ติดต่อ (NCDs) เช่น โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจและหลอดเลือด และโรคมะเร็ง เริ่มมีความสำคัญและกลายเป็นภาระโรคหลัก ขณะเดียวกันคนไทยมีอายุยืนขึ้นกำลังเข้าสู่สังคมสูงวัย ทำให้ค่ารักษาและค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพสูงขึ้น รวมถึงบริการสุขภาพยังกระจายตัวไม่ทั่วถึง คนที่ต้องการบริการมากที่สุด อาจเป็นคนที่เข้าถึงได้ยากที่สุด

สถานการณ์ดังกล่าวบีบให้ประเทศไทยต้องขบคิดและตอบคำถามเชิงยุทธศาสตร์ 2 ข้อ คือ 1.) ทำอย่างไรให้ประชาชนมีสุขภาพดี ป้องกันไม่ให้เจ็บป่วยหรือเสียชีวิตจากโรคที่ป้องกันได้ และ 2.) เมื่อเจ็บป่วยจะทำอย่างไรให้เข้าถึงการรักษาพยาบาลที่จำเป็นได้อย่างเท่าเทียม ไม่ต้องเผชิญกับความเดือดร้อนทางเศรษฐกิจ หรือถึงขั้นล้มละลายจากค่ารักษาพยาบาล

การตอบคำถามเหล่านี้ ประเทศไทยจำเป็นต้องสร้างความสามารถในการมองเห็น "ระบบสุขภาพ" ทั้งระบบเสียก่อน ซึ่งนำมาสู่รากฐานความคิดและทศวรรษแห่งการสะสมความรู้ ดังนี้

ปี 2534-2535 ไทยเริ่มสำรวจสุขภาพประชาชนโดยการตรวจร่างกาย ทำให้เริ่มมีฐานข้อมูลสุขภาพและปัจจัยเสี่ยงที่แท้จริงของประชากร ต่อมาปี 2535 มีการจัดตั้งสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) เพื่อสร้างและจัดการความรู้สำหรับการพัฒนาระบบสุขภาพ การมองเรื่องสุขภาพจึงเริ่มขยายจากโรคหรือบริการแต่ละเรื่องไปสู่ความสัมพันธ์ระหว่างสุขภาพ เศรษฐกิจ สังคม ระบบบริการ และความเป็นธรรม

ปี 2537 กระทรวงการคลังปรับขึ้นภาษีบุหรี่ด้วยเหตุผลด้านสุขภาพเป็นครั้งแรก นับเป็นก้าวสำคัญที่กระทรวงด้านเศรษฐกิจใช้เครื่องมือทางการคลังเพื่อลดการบริโภคสินค้าที่ทำลายสุขภาพ โดยปีแรกรายได้ภาษีบุหรี่เพิ่มจาก 15,000 ล้านบาท เป็น 20,000 ล้านบาท หรือเพิ่มขึ้นราว 5,000 ล้านบาท และยังเพิ่มขึ้นต่อเนื่องในช่วงหลายปีต่อมา ขณะที่การสูบบุหรี่มีแนวโน้มลดลง 

แสดงให้เห็นว่านโยบายสาธารณะที่ออกแบบดีสามารถสร้างผลดีต่อสุขภาพและเพิ่มรายได้ของรัฐบาลได้พร้อมกัน ทำให้ ปี 2539 กระทรวงการคลังจัดทำ "แผนแม่บทการเงินการคลังเพื่อสังคม" โดยสาระด้านสุขภาพวางเป้าหมายสำคัญไว้ 2 ด้าน คือ 1.) ลดการเจ็บป่วยและเสียชีวิตจากโรคที่ป้องกันได้ และ 2.) สร้างหลักประกันสุขภาพ เพื่อไม่ให้ประชาชนเดือดร้อนจากค่ารักษาพยาบาล ซึ่งใน ปี 2540 ไทยเผชิญวิกฤติต้มยำกุ้งยิ่งทำให้เห็นชัดว่าความเจ็บป่วย ค่ารักษาพยาบาล และความยากจนเชื่อมโยงกันเมื่อรายได้และการจ้างงานหายไป ค่าใช้จ่ายจากการเจ็บป่วยสามารถผลักครอบครัวที่เปราะบางให้ตกอยู่ในความยากจนได้ง่ายขึ้น 

จากนั้น ปี 2542 คณะรัฐมนตรี เห็นชอบหลักการจัดตั้งกองทุนสร้างเสริมสุขภาพ เป็นก้าวสำคัญในการเปลี่ยนแนวคิดและข้อเสนอเชิงนโยบายให้เป็นกลไกถาวร ต่อเนื่องปี 2543 คณะทำงานพัฒนานโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ทบทวนงานวิจัยเปรียบเทียบทางเลือก และแลกเปลี่ยนความคิดเห็นกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องทั้งหมด ได้ฉันทามติทางวิชาการว่าไทยควรมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่เป็นสิทธิของประชาชนทุกคน โดยใช้เงินภาษีเป็นแหล่งการคลัง และออกแบบวิธีจ่ายเงินให้สามารถควบคุมค่าใช้จ่ายควบคู่กับคุณภาพบริการมีการแยกบทบาทผู้ซื้อบริการออกจากผู้ให้บริการ ใช้ระบบเหมาจ่ายรายหัวสำหรับผู้ป่วยนอก และจ่ายตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRG) สำหรับผู้ป่วยในถือเป็นทางสายกลางที่เหมาะกับประเทศไทยดีกว่าระบบบัตรสงเคราะห์ผู้มีรายได้น้อย และดีกว่าการพึ่งพาประกันสุขภาพเอกชนเป็นหลัก

จนกระทั่ง ปี 2544 มีการประกาศใช้ พ.ร.บ. กองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ และปี 2545 มีการประกาศใช้พ.ร.บ. หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ทั้งหมดสะท้อนว่า สสส. และ สปสช. ไม่ได้เกิดขึ้นอย่างฉับพลัน หากเป็นผลจากการสะสมความรู้ การพัฒนาข้อเสนอ การทดลองทำงาน และการสร้างคนกับเครือข่ายอย่างต่อเนื่องนานกว่าสิบปี ก่อนจะตกผลึกเป็นนโยบาย สถาบันและกฎหมายที่ได้รับการสานต่อผ่านหลายรัฐบาล ดังนั้น "ระบบสุขภาพไทย" จึงได้รับการออกแบบภายใต้กรอบเชิงยุทธศาสตร์ที่ต้องทำงานร่วมกัน คือ 

• "ป่วยน้อยลง" : สร้างเสริมสุขภาพ/ป้องกันโรค ด้วยการลดปัจจัยเสี่ยง ป้องกันการเจ็บป่วยและเสียชีวิตที่หลีกเลี่ยงได้ 
• "ป่วยแล้วไม่ล้มละลาย" : หลักประกันสุขภาพ ทำให้ทุกคนเข้าถึงบริการที่จำเป็น โดยไม่ต้องเผชิญความเดือดร้อนทางการเงิน 

สองเสานี้ไม่ใช่นโยบายที่แข่งขันกัน แต่เป็นยุทธศาสตร์เดียวกัน เพราะหากรอให้ประชาชนป่วยแล้วจึงทุ่มทรัพยากรไปกับการรักษา ค่าใช้จ่ายย่อมเพิ่มขึ้นไม่สิ้นสุด โดยเฉพาะ สังคมสูงวัย ที่มีโรคเรื้อรังเพิ่มขึ้น และหากป้องกันโดยไม่มีหลักประกัน เมื่อประชาชนเจ็บป่วย ความเสี่ยงก็จะกลับไปตกอยู่กับแต่ละครอบครัว โดยเฉพาะคนจน ผู้สูงอายุ ผู้พิการ และผู้ป่วยโรคเรื้อรัง

ปัญหาที่ ระบบสุขภาพไทย กำลังเผชิญในวันนี้ จึงไม่ควรนำไปสู่คำถามว่า เราจะรักษาเสาใดและลดความสำคัญของอีกเสาหนึ่ง คำถามที่ถูกต้องกว่า คือเราจะทำให้สองเสาหลักนี้เข้มแข็งเชื่อมโยงกัน และรับมือกับความเปลี่ยนแปลงของสังคมไทยได้ดีกว่าเดิมอย่างไร ซึ่งเป็นภารกิจที่ประเทศไทยต้องเดินหน้าต่อไป