กันไว้ดีกว่าแก้ 'ยีนแพ้ยา'

น่าจะดีกว่าหากมีการตรวจพบความเสี่ยงต่อการแพ้ยาได้ล่วงหน้าในระดับยีน

. . .

'เกิดผื่นผิวหนังที่รุนแรง ผิวหนังลอกทั้งข้างนอกข้างใน มีเลือดไหล มีไข้ ปากบวมพอง บางรายอาจเสียชีวิตได้'

นี่คือลักษณะอาการแพ้ยาที่สามารถเกิดขึ้นได้ทุกเมื่อ สำหรับคนไข้คนใดก็ตามที่ได้รับยาบางตัวแล้วเกิดอาการแพ้อย่างรุนแรง ซึ่งจะว่าไปแล้วคนไทยโดยส่วนใหญ่อาจไม่ค่อยประสบกับปัญหานี้มากนัก เมื่อต้องไปพบแพทย์ที่โรงพยาบาล แทบทุกครั้งที่แพทย์หรือเภสัชกรถามว่าเคยแพ้ยามาก่อนหรือไม่ เราก็มักจะตอบไปในทันทีว่าไม่เคย แม้ว่าจะไม่แน่ใจ 100 เปอร์เซ็นต์ก็ตาม คงไม่ผิดนักถ้าจะบอกว่าเราหลงลืมและไม่ใส่ใจกับเรื่องนี้เท่าที่ควร ทั้งๆ ที่มีข้อมูลพบว่า 'อาการแพ้ยารุนแรง' คือมหัตภัยร้ายตัวหนึ่งที่ประชากรไทยรวมถึงผู้คนในแถบ south east asia นั้นมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดอาการเหล่านี้ได้

จะดีกว่าไหม ถ้าหากมีระบบที่สามารถตรวจสอบให้คนไข้สามารถรู้ตัวได้ว่าพวกเขามีภาวะเสี่ยงต่อการแพ้ยาหรือไม่ก่อนการรับยาทุกครั้ง

แพ้ยาคร่าชีวิต

แม้ว่าเรื่องนี้อาจจะเป็นเรื่องไกลตัวไปสักหน่อย แต่เชื่อหรือไม่ว่า ตอนนี้มีคนไข้หลายพันรายที่ได้รับการตรวจคัดกรองความเสี่ยงต่อการแพ้ยารุนแรง ที่น่าสนใจคือ ระบบการตรวจคัดกรองนี้เป็นการตรวจในระดับ 'พันธุกรรม' ซึ่งเป็นองค์ความรู้ใหม่ที่ประเทศไทยเพิ่งจะมีการเข้ามาศึกษาค้นคว้าได้ไม่นานนัก ในขณะที่ต่างประเทศนั้นมีการศึกษาวิจัยความรู้ด้าน Genomic Medicine มานานแล้ว

สำหรับการศึกษาวิจัยครั้งนี้ เป็นการค้นพบครั้งสำคัญของศูนย์จีโนมทางแพทย์ รพ.รามาธิบดี ที่ได้ทำงานวิจัยร่วมกับกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข, ศูนย์ความเป็นเลิศด้านชีววิทยาศาสตร์ (TCELS) กระทรวงวิทยาศาสตร์และเทคโนโลยี, คณะแพทยศาสตร์ รพ.รามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล และ สถาบันวิจัยจีโนม ริเก้น ประเทศญี่ปุ่น โดยค้นพบว่า มีเครื่องหมายทางพันธุกรรมบนจีโนมสำคัญหลายตำแหน่งบนจีโนมคนไทย ที่สามารถนำไปใช้ในการตรวจวินิจฉัยเพื่อคัดกรองผู้ที่มีความเสี่ยงสูงที่เกิดการแพ้ยา 8 ชนิดในกลุ่มยากันชัก กลุ่มยารักษาโรคเกาต์ และกลุ่มยาต้านเชื้อไวรัสเอชไอวี

"ยาในกลุ่มดังกล่าวนี้ ทางสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) ได้ประกาศเตือนว่ามีหลักฐานชัดเจนว่าพบการเกิดผื่นแพ้ยารุนแรงในผู้ที่ใช้ยาบางราย ก่อให้เกิดความเจ็บปวดทรมานอย่างแสนสาหัส และเป็นอันตรายถึงชีวิต ที่ผ่านมาการแพ้ยาเหล่านี้ส่วนใหญ่แพทย์ไม่สามารถทำนายได้ล่วงหน้าว่าจะเกิดขึ้นกับผู้ป่วยรายใดบ้าง ดังนั้น จึงเป็นการยากที่จะป้องกันหรือหลีกเลี่ยงปัญหานี้ ซ้ำร้ายยีนแพ้ยาดังกล่าวยังถ่ายทอดแพร่กระจายในประชากรไทยและประชากรในแถบเอเชียตะวันออกเฉียงใต้มากที่สุดในโลกถึงกว่าร้อยละ 10" ศ.ดร.วสันต์ จันทราทิตย์ หัวหน้าศูนย์จีโนมทางแพทย์ อธิบาย

ศ.ดร.วสันต์ เล่าต่อว่า การค้นพบครั้งนี้ถือเป็นการค้นพบครั้งแรกในไทยและในโลก นอกจากนี้ทางทีมวิจัยยังได้ทำโครงการบัตรเภสัชพันธุศาสตร์ (Pharmacogenetic Card) ขึ้นมา เพื่อออกบัตรให้กับผู้มาตรวจคัดกรองความเสี่ยงที่จะแพ้ยา เอาไว้แสดงกับแพทย์ว่าตนเองมีความเสี่ยงที่จะแพ้ยาชนิดใด ซึ่งน่าจะช่วยลดอัตราการแพ้ยารุนแรงได้

ที่สำคัญคนไทยเองอาจจะยังไม่ค่อยมีใครทราบมาก่อนว่าการแพ้ยานั้นสามารถถ่ายทอดผ่านทางพันธุกรรมได้ ความรู้ตรงนี้ก็ทำให้สังคมไทยได้เห็นว่าการศึกษาเรื่องนี้เป็นสิ่งสำคัญและเป็นเรื่องใกล้ตัวกับทุกคน หากสามารถป้องกันได้ก่อน ก็จะลดการสูญเสียชีวิต และลดรายจ่ายของรัฐที่ต้องนำมาใช้เยียวยาผู้ป่วยกลุ่มนี้ได้มาก หากกระจายความรู้นี้ไปได้ในวงกว้างและคนไทยทุกคนมีบัตรนี้ติดตัว จะสามารถลดผู้ที่แพ้ยารุนแรงลงได้ถึง 90 เปอร์เซ็นต์

"ยีนแพ้ยาเราก็ได้รับจากพ่อจากแม่มา แต่ไม่ใช่ว่าทุกคนจะมี ที่พูดว่าแพ้ยานี่หมายถึงแพ้ยารุนแรงมาก ซึ่งยาที่แพ้ก็จะมีอยู่ในรายชื่อที่ อย. เขารวบรวมไว้ว่าในประเทศไทย มีคนแพ้ยารุนแรงกี่ชนิด อะไรบ้าง หลังจากนั้นเราก็มาทำงานวิจัยอยู่หลายปี พบว่าคนไทยบางคนมียีนนี้อยู่ซึ่งมีความสุ่มเสี่ยงมากถ้ารับประทานยาตัวนี้เข้าไปแล้วเกิดอาการแพ้ แต่ถ้าเขาไม่เคยที่จะได้รับยาชนิดนี้เลยตั้งแต่เกิดจนตาย คนนั้นก็ไม่เรียกว่าแพ้ยา ขึ้นอยู่กับว่าเขาได้รับยานั้นหรือไม่ และขึ้นกับชนิดของยาด้วย ตอนนี้ในสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เองก็ให้สิทธิประโยชน์กับคนไข้ อย่างเช่นยา Carbamazepine เป็นยาที่ใช้รักษาอาการชัก หากแพทย์จะจ่ายยาให้คนไข้ ก็ต้องให้คนไข้ได้รับการตรวจดีเอ็นเอก่อนให้ยา ถ้าเขาแพ้แพทย์ก็จะได้หลีกเลี่ยงยาตัวนี้ไป" ศ.ดร.วสันต์ บอก

รู้ชัดระดับDNA

อย่างที่บอกว่าตอนนี้มีนวัตกรรมที่สามารถตรวจคัดกรองคนไข้ได้แล้วว่าคนไข้คนใดมียีนแพ้ยาอยู่ โดยการตรวจคัดกรองนั้นเป็นระบบที่คิดค้นขึ้นมาใหม่โดยต้องผ่านการตรวจหายีนในห้องปฏิบัติการ และมีการออก 'บัตรเภสัชพันธุศาสตร์' ให้กับผู้ป่วยสำหรับติดตัวไว้ เพื่อที่เวลามาพบแพทย์ในคราวต่อๆ ไปจะได้นำบัตรนี้ยื่นให้แพทย์ทราบก่อนทุกครั้งว่าตนเองสุ่มเสี่ยงต่อการแพ้ยา

ภก.ดร.ชลภัทร สุขเกษม หัวหน้าห้องปฏิบัติการเภสัชพันธุศาสตร์ และหัวหน้าสาขาวิชาเภสัชพันธุศาสตร์และการแพทย์เฉพาะบุคคล คณะแพทยศาสตร์ รพ.รามาธิบดี ซึ่งเป็นผู้คิดโครงการนี้ขึ้นมาได้อธิบายว่า คนไทยมีความหลากหลายทางพันธุกรรม และที่สำคัญคือคนไทยมียีนแตกต่างจากชาวตะวันตก และยีนบางตำแหน่งของความต่างนี้ ทำให้คนไทยมีความเสี่ยงต่อการแพ้ยาหลายๆ ตัว ที่มีการใช้รักษาโรคในปัจจุบัน

"เนื่องจากมียีนอยู่หลายกลุ่มมาก ถ้าถามว่าคนไทยมีโอกาสพบยีนแพ้ยามากน้อยแค่ไหน อันนี้ตอบยาก เพราะต้องระบุเป็นชนิดของยีนหรือชนิดของยา แต่ในภาพรวมพบว่ามีสิบกว่าเปอร์เซ็นต์ที่พบครับ นั่นเป็นที่มาว่า จะทำอย่างไรเพื่อให้ผู้ป่วยรู้ตัวก่อนรับยานั้น ผมก็เปิดห้องปฏิบัติการเภสัชพันธุศาสตร์ที่รามาธิบดีขึ้นเพื่อศึกษาเรื่องนี้ เราคิดว่าข้อมูลแบบนี้มันจะเป็นประโยชน์ต่อผู้ป่วย ถ้าเขาไปรักษาที่อื่นแล้ว แพทย์ที่นั่นเขาได้เห็นด้วย เราก็เลยคิดทำเป็นบัตรขึ้นมา มันก็เหมือนบัตรประจำตัวผู้ป่วยอย่างหนึ่ง แต่ในบัตรนี้มันไม่ได้บอกแค่ชื่อ นามสกุล มันบอกถึงลักษณะทางพันธุกรรมด้วย ตอนแรกอยากทำเป็นสมาร์ทการ์ด แต่ด้วยระบบพื้นฐานอะไรหลายอย่างของบ้านเรายังไม่พร้อม จึงทำเป็นบัตรธรรมดาไปก่อน แล้วใส่ข้อมูลลักษณะพันธุกรรมของผู้ป่วย แล้วก็ความเสี่ยงบางอย่างลงไปในบัตร"

สำหรับการตรวจคัดกรองคนไข้ที่มียีนแพ้ยานั้น ภก.ดร.ชลภัทร เล่าว่า เริ่มจากเอาคลินิกกับห้องปฏิบัติการเข้ามามีส่วนทำงานร่วมกัน ห้องปฏิบัติการจะไม่ถูกซ่อนอยู่ข้างหลังคลินิกอีกต่อไป ส่วนหนึ่งก็เพื่อทำให้สามารถดึงข้อมูลทางงานวิจัยมาเป็นเวชปฏิบัติได้ดี การทำงานแบ่งเป็น 3 เซคชั่น คือ

เซคชั่นที่ 1 ใช้ในการตรวจยีน เซคชั่นที่ 2 ตรวจการวัดระดับยาซึ่งคอนเฟิร์มผลจากยีน (เอาระดับยามาเป็นตัวประเมินร่วมด้วย) และ เซคชั่นที่ 3 คลินิกเภสัชพันธุศาสตร์ ใช้ซักประวัติคนไข้ ประเมินคนไข้ว่าเขามีความจำเป็นต้องตรวจยีนหรือไม่ ถ้าจำเป็นคนไข้คนนี้ต้องตรวจยีนอะไรบ้าง ถ้าต้องตรวจจริงๆ ก็ให้เขาไปเจาะเลือดแล้วส่งเลือดไปตรวจ หลังจากนั้นก็นัดคนไข้เข้ามาอีกครั้ง เพื่อรับผลการตรวจพร้อมทำความเข้าใจกับลักษณะยีนของตนเอง

"ผมคิดว่าที่นี่เป็นคลินิกเดียวในประเทศไทยแน่นอน หรืออาจจะเป็นที่เดียวในโลกด้วย ตัวคลินิกเภสัชพันธุศาสตร์นี้ถือเป็นกลไกสำคัญที่ทำให้งานของเราพัฒนาไปสู่การปฏิบัติได้ชัดเจนขึ้น เราเริ่มให้มีบัตรนี้มาได้ 2 ปีแล้ว ตั้งแต่เปิดห้องปฏิบัติการเลย เรามองแล้วว่ามันมีประโยชน์ เราก็นำร่องไปก่อน เพื่อให้คนอื่นได้เห็นประโยชน์ตรงนี้ด้วย

แม้ว่าวันแรกที่เราทำบางคนอาจจะมองว่า ทำไปทำไม ทำไปหมอหรือบุคลากรที่อื่นเขาก็อ่านไม่ได้ ใช้ไม่เป็น แต่ผมก็คิดว่าถ้าเราไม่ทำในวันนั้น วันนี้ก็คงไม่เกิดขึ้น เพราะวันนั้นที่เราตัดสินใจทำ ทำให้วันนี้อเมริกาให้ความสนใจเรื่องนี้มาก ตอนนี้มีคนไข้หลายพันรายที่ถือบัตรของเราอยู่" ภก.ดร.ชลภัทร กล่าว

จีโนมไทยสู่เวทีโลก

ไม่เพียงแต่เป็นประโยชน์โดยตรงต่อคนไทยเท่านั้น แต่ผลงานนี้ยังได้รับความสนใจอย่างมากในเวทีโลก

โดยในการประชุมทางวิชาการของ The National Human Genome Research Institute (NHGRI) ประเทศสหรัฐอเมริกา ได้มีการจัดวาระการประชุมระดับโลกด้านจีโนมิกส์ (The Global Leaders in Genomic Medicine) ขึ้น ในครั้งนั้นประเทศไทยก็ได้เข้าร่วมและได้นำผลงานการวิจัย การออกแบบระบบตรวจคัดกรองคนไข้ที่มียีนแพ้ยา รวมถึงระบบบัตรเภสัชพันธุศาสตร์ เข้าร่วมเสนอในที่ประชุม ปรากฎว่าผลงานนี้ได้รับความสนใจจากอเมริกาและนานาประเทศเป็นอย่างมาก ทั้งในเรื่องวิธีการลดจำนวนผู้ที่เกิดอาการแพ้ยารุนแรงในประเทศไทยด้วยการตรวจดีเอ็นเอก่อนการให้ยาใน 8 ชนิด รวมถึงระบบบัตรเภสัชพันธุศาสตร์

"ทีแรกไม่นึกว่าเขาจะสนใจตรงนี้ ประเทศเขางบประมาณในการทำวิจัยเขามีมหาศาล แต่เหมือนกับว่าหลายงานมันยังไม่ไปถึงมือคนไข้ แต่ประเทศของเรา งบประมาณน้อย เราจะต้องคิดก่อนว่าเราจะทำอะไรเพื่อให้เกิดผลสัมฤทธิ์ถึงคนไข้เร็วที่สุด เพราะถ้าช้า อาจจะทำให้ประชากรของเรา หรือรัฐบาลมองไม่เห็นความสำคัญของงานวิจัยแบบนี้ พูดง่ายๆ เราจำเป็นต้องทำให้เกิดความสำเร็จอย่างรวดเร็ว แล้วเราก็ทำให้เห็นว่าการมีการ์ดตัวนี้จะช่วยลดการเกิดภาวะแพ้ยารุนแรงได้จริง สุดท้ายผลประโยชน์ก็มาตกกับประชาชนของเรา ประเทศเราก็สามารถจะลดค่าใช้จ่ายทางการรักษาได้เยอะ ทำให้รัฐบาลหรือสังคมอาจจะมองเห็นความสำคัญในการศึกษาเรื่องเหล่านี้มากขึ้น" ศ.ดร.วสันต์ บอก

ส่วน ภก.ดร.ชลภัทร ก็พูดถึงเรื่องนี้ว่า รู้สึกแปลกใจที่ต่างชาติให้ความสนใจมาก เพราะคิดเสมอว่าไทยตามหลังชาติตะวันตกตลอดเวลา ทั้งในเรื่องขององค์ความรู้ต่างๆ หรือเรื่องทางการแพทย์ โดยเฉพาะศาสตร์ด้านจีโนมหรือพันธุกรรมนี้เป็นองค์ความรู้ที่มาจากฝั่งอเมริกาหรือยุโรป แต่ไปๆมาๆ กลายเป็นว่าประเทศฝั่งตะวันตกมักทำในเชิงงานวิจัย ซึ่งก็มีความก้าวหน้าในงานวิจัยมาก แต่ในเชิงการนำเอามาใช้อาจจะไม่สามารถดึงข้อมูลนั้นมาใช้ในทางคลินิกได้อย่างที่ทีมวิจัยของไทยทำได้

"อย่างในเอเชียที่พบว่ามีการศึกษาเรื่องนี้มากๆ ก็คือญี่ปุ่น แต่บ้านเราเพิ่งจะมาเริ่มในช่วงกลางๆ แต่เราก็พิสูจน์ให้เห็นแล้วว่างานวิจัยของเรามันใช้งานได้จริง แล้วก็ยิ่งประหลาดใจใหญ่เลยที่ทางอเมริกาและทางยุโรปให้ความสนใจ เพราะเราคิดว่าเขาน่าจะทำมาก่อนเราอีก แต่ไม่ใช่ ซึ่งผมว่าการทำงานแบบนี้มันยากตรงที่ต้องอาศัยความร่วมมือจากบุคลากรทางการแพทย์หลายฝ่าย ไม่ว่าจะเป็นแพทย์ เภสัชกร นักเทคนิคการแพทย์ ทุกฝ่ายมีส่วนร่วมในการขยับตรงนี้หมด ถือเป็นความโชคดีที่ห้องปฏิบัตการของเรามีความร่วมมือกับแพทย์ผู้ใช้ข้อมูล แล้วก็เภสัชกรในการบริหารยา การใช้ยากับคนไข้ ก็เลยทำให้เราขยับไปได้ไกล"

แม้จะเป็นเพียงโครงการนำร่องและมีการตรวจหายีนแพ้ยากับตัวยาเพียงชนิดเดียวก่อน นั่นคือ Carbamazepine แต่ในอนาคตมีการคาดการณ์กันว่าทาง สปสช. จะอนุมัติให้สิทธิเพิ่มเติมกับคนไข้ให้สามารถตรวจหายีนแพ้ยากับตัวยาชนิดอื่นๆ ได้ด้วยเพื่อให้ครอบคลุมยาทุกประเภทที่คนไทยมีอัตราการแพ้สูง

หากกระบวนการนี้สามารถขับเคลื่อนไปได้ในทุกภาคส่วน และคนไทยมีบัตรนี้ติดตัวทุกคน ต่อไปคงไม่ต้องมีคำถามที่ว่า "คุณเคยแพ้ยามาก่อนหรือเปล่า?"