สวรส.เปิดงานวิจัย เจาะสาเหตุ ‘รพ.สธ.ขาดดุล’ ปีงบ 68 ถึง 82 %

เมื่อวันที่ 26 ตุลาคม 2569 ในการประชุมคณะกรรมการสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข(บอร์ดสวรส.) ที่มี นพ.สมฤกษ์ จึงสมาน ปลัดกระทรวงสาธารณสุข เป็นประธานการประชุมนั้น มีการนำเสนอผลงานวิจัย “โครงการวิจัยเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพและความยั่งยืนทางการเงินของโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของประเทศไทย” ดร.นพ.ยศ ตีระวัฒนานนท์ มูลนิธิเพื่อการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพ นักวิจัยเครือข่าย สวรส. นำเสนอว่า งานวิจัยมุ่งเน้นการวิเคราะห์สาเหตุของการขาดสมดุลทางการเงินของโรงพยาบาล โดยเฉพาะในประเด็นความเพียงพอของงบประมาณในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (UC) การกระจายตัวของงบประมาณตามประเภทโรงพยาบาลและพื้นที่ และปัจจัยระดับโรงพยาบาลที่สัมพันธ์กับการขาดดุลของงบประมาณ

โดยวิเคราะห์ข้อมูลย้อนหลัง 10 ปี (ปี 2559-2568) จากโรงพยาบาลสังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข (สป.สธ.) จำนวน 902 แห่งทั่วประเทศ การประเมินกรณีความเพียงพอของงบประมาณ พิจารณาควบคู่กันใน 3 ประเด็น 1) รายรับเติบโตทันกับความต้องการหรือไม่ 2) อัตราการจ่ายครอบคลุมต้นทุนหรือไม่ และ 3) สถานะทางการเงินของโรงพยาบาลเป็นอย่างไร

ปีงบ 68 รพ.สธ.ขาดดุล 82 %

ในปีงบประมาณ 2568 พบว่า 82% ของโรงพยาบาลสังกัด สป.สธ. ตกอยู่ในภาวะขาดดุล ซึ่งเพิ่มขึ้นอย่างก้าวกระโดดจากช่วงก่อนเกิดโควิด-19 ที่เคยมีสัดส่วนโรงพยาบาลขาดดุลอยู่ที่ 32-49% ด้านเงินบำรุงสุทธิคงเหลือหลังหักหนี้สินของโรงพยาบาล ลดลงจาก 60,100 ล้านบาทในปี 2566 เหลือเพียง 12,200 ล้านบาทในปี 2568

ถ้าปล่อยให้โรงพยาบาลขาดดุลปีละ 8,000 -12,000 ล้านบาท เงินบำรุงคงเหลืออาจจะหมดลงได้ภายในปีงบประมาณ 2569-2570 และเงินบำรุงคงเหลือหลังหักหนี้สิน เหลือเทียบเท่าค่าใช้จ่ายเพียง 11 วัน ซึ่งถ้าต้องอุดช่องว่างของงบประมาณ ต้องใช้เงินประมาณ 10,000-30,000 ล้านบาทต่อปี

งบกองทุนบัตรทองเพิ่มขึ้น แต่โตกระจุก

ส่วนการกระจายงบประมาณ มักกระจุกตัวในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ และเงินที่เพิ่มขึ้นไปไม่ถึงหน่วยบริการหลัก โดยโรงพยาบาลศูนย์(รพศ.)และโรงพยาบาลทั่วไป(รพท.) ซึ่งมีจำนวน 15% ได้รายรับ 67% ของงบ UC และรายรับเติบโตเร็วกว่าโรงพยาบาลชุมชน (7.7% เทียบกับ 4.4% ต่อปี) ทั้งนี้งบกองทุน UC เพิ่มขึ้น 4.54% ต่อปี แต่การเติบโตกระจุกอยู่ในงบนอกเหมาจ่ายรายหัว ที่โต18.53% ต่อปี และผู้ให้บริการรายใหม่นอกสังกัด สป.สธ. ประมาณ 15,000 ล้านบาทต่อปี ส่วนภายในงบกองทุน UC โรงพยาบาลชุมชนพึ่งพารายรับจากการให้บริการผู้ป่วยนอกมากกว่าผู้ป่วยใน

รพ.ชุมชนขาดดุลมากสุด

ด้านความรุนแรงจำแนกตามประเภทโรงพยาบาล โรงพยาบาลชุมชน 768 แห่ง ประสบวิกฤตทางการเงิน ทั้งลึกและกว้าง โดยมีสัดส่วนขาดดุลสูงถึง 85% และมีอัตราขาดดุลเฉลี่ยถึง -6.9% ของรายรับรวม

• โรงพยาบาลทั่วไป 98 แห่ง ประสบปัญหาหนี้สะสม และขาดดุล 67% โดยมีอัตราขาดดุลเฉลี่ย -2.1% ของรายรับรวม
• โรงพยาบาลศูนย์ 36 แห่ง ประสบปัญหาตื้นแต่กว้าง และขาดดุล 61% โดยมีอัตราขาดดุลเฉลี่ย -0.9% ของรายรับรวม

ทั้งนี้ โครงสร้างรายรับและแหล่งเงิน ปี 2568 รายรับรวมของโรงพยาบาล สป.สธ. อยู่ที่ 382,126 ล้านบาท โดยมาจาก 3 กองทุนหลักประกันสุขภาพรวมกันเพียง 42% ได้แก่ กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (UC) หรือกองทุนบัตรทอง  28% สวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ 10% และประกันสังคม 3% ขณะที่รายรับส่วนใหญ่ถึง 58% มาจากรายรับอื่น ๆ เช่น คลินิกพรีเมียม/นอกเวลา ห้องพิเศษ ประกันเอกชน ผู้ป่วยต่างชาติ เงินบริจาค ฯลฯ 

กองทุนบัตรทองโต แต่ส่วนแบ่งถึงรพ.สธ. ลดลง

ข้อค้นพบจากงานวิจัยที่น่าสนใจ อาทิ กองทุน UC โต แต่ส่วนแบ่งถึง สป.สธ. ลดลง กองทุน UC ภาพรวมเติบโตเฉลี่ย +4.5% ต่อปี จาก 165,773 ล้านบาทในปี 2560 เป็น 236,387 ล้านบาทในปี 2568 แต่ส่วนแบ่งงบประมาณที่ส่งถึงโรงพยาบาล สป.สธ. กลับลดลงจาก 65% ในปี 2560 เหลือเพียง 60% ในปี 2568

• ความต้องการบริการโตเร็วกว่ารายได้ รายได้จากกองทุน UC ที่ส่งถึงโรงพยาบาล สป.สธ. เติบโตเพียง +2.9% ต่อปี ซึ่งไม่ทันกับปัจจัยขับเคลื่อนต้นทุน ได้แก่ จำนวนผู้สูงอายุ อัตราการใช้บริการผู้ป่วยนอก/ผู้ป่วยใน ภาระโรค (DALY) และอัตราเงินเฟ้อ
• อัตราจ่ายผู้ป่วยในต่ำกว่าต้นทุนจริง สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กำหนดและจ่ายจริงในปี 2568 ที่ 7,887 บาท/AdjRW ซึ่งต่ำกว่าอัตราประกาศ (9,113 บาท) และต่ำกว่าต้นทุนขั้นต่ำจริงจากการศึกษา (13,475 บาท/AdjRW) ถึง 1.6-4.2 เท่า จนทำให้ปี 2568 ต้องดึงงบประมาณล่วงหน้าของปี 2569 มาจ่ายชดเชยถึง 12,843 ล้านบาท
•  สิทธิประโยชน์ใหม่ในระบบ UC ไม่ใช่สาเหตุหลักของวิกฤต เนื่องจากสิทธิประโยชน์ใหม่ที่เพิ่มขึ้นคิดเป็นเพียง 13% ของงบประมาณส่วนเพิ่ม จึงถือเป็นปัจจัยรอง และไม่ใช่สาเหตุหลักของการขาดสมดุลทางการเงิน
• ยิ่งรักษาผู้ป่วยโรคซับซ้อน ยิ่งขาดดุล เมื่อโรงพยาบาลดูแลผู้ป่วยที่มีความซับซ้อนสูงขึ้น แม้รายรับจะเพิ่มขึ้น +39% แต่ค่าใช้จ่ายก็พุ่งสูงถึง +47% งบนอกเหมาจ่าย เติบโตสูงแต่กระจุกตัว งบนอกเหมาจ่ายเติบโตสูงถึง +18.5% ต่อปี แต่กระจุกตัวอยู่ที่โรงพยาบาลศูนย์ (33%) และหน่วยบริการนอก สป.สธ. เช่น โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย โรงพยาบาลเอกชน และคลินิกในโครงการรักษาทุกที่ ในขณะที่โรงพยาบาลชุมชนต้องพึ่งพางบผู้ป่วยนอก (OP) ซึ่งถูกแช่แข็งและปรับเพิ่มขึ้นน้อยมาก
  
• การขาดดุลสะสม โรงพยาบาลที่ประสบปัญหาขาดดุลในปีก่อนหน้าจะมีโอกาสฟื้นตัวได้ยากมาก และมีแนวโน้มส่งต่อผลขาดดุลไปยังปีถัดไปสูงถึง 1.20 เท่า
• ความเหลื่อมล้ำกระจุกตัวภายในเขตสุขภาพ ไม่ใช่ระหว่างเขตสุขภาพ ดัชนีความเหลื่อมล้ำ (Gini Coefficient) ระหว่างเขตสุขภาพมีค่าต่ำเพียง 0.121 แต่ความเหลื่อมล้ำกลับสูงมากภายในเขตสุขภาพเดียวกัน (Gini 0.631) และภายในจังหวัด (Gini 0.581) เนื่องจากเกิดการแข่งขันแย่งชิงทรัพยากรระหว่างโรงพยาบาลใหญ่กับโรงพยาบาลเล็กในพื้นที่

ชง 6 ข้อเสนอเชิงนโยบาย

ทีมวิจัยมี 6 ข้อเสนอเชิงนโยบาย ทั้งเร่งด่วนและดำเนินการในระยะกลาง เพื่อความยั่งยืนทางการเงินของโรงพยาบาลสังกัด สป.สธ.

ข้อเสนอเร่งด่วน

1) เติมวงเงินกองทุน UC ให้สะท้อนภาระโรคและอัตราเงินเฟ้อ เพื่อหยุดวิกฤตการขาดดุล และป้องกันไม่ให้เงินบำรุงคงเหลือหลังหักหนี้สินหมดลง

2) กำกับงบนอกเหมาจ่ายรายหัว ประเมินผลกระทบจากนโยบายรักษาทุกที่ และลดบริการที่มีคุณค่าน้อย (Low-value care)

3) เพิ่มความเข้มข้นของนโยบาย 1 เขตสุขภาพ 1 จังหวัด 1 โรงพยาบาล พร้อมจัดทำแผนฟื้นฟูทางการเงินรายแห่ง โดยให้เขตสุขภาพมีบทบาทในการบริหารจัดการความเสี่ยงมากขึ้น 

ข้อเสนอระยะกลาง

1) ปรับอัตราจ่ายผู้ป่วยในให้เข้าใกล้ต้นทุนจริง ทบทวนการจ่ายผู้ป่วยนอก (OP) และจัดสรรงบอุดหนุนต้นทุนคงที่ขั้นต่ำของบริการที่จำเป็นในพื้นที่ห่างไกล/ชายแดน

2) พัฒนากลไกรวมความเสี่ยงภายในเขตสุขภาพ และสร้างระบบข้อมูลเตือนภัยทางการเงิน โดยใช้ตัวแปรจากการศึกษานี้ในการเฝ้าระวัง

3) ศึกษาและติดตามรายรับจากแหล่งอื่น ๆ ของโรงพยาบาล ที่มีแนวโน้มเพิ่มสูงขึ้น อย่างเป็นระบบ