ถกแก้ ‘กฎหมายบัตรทอง’ ยันไม่ล้มระบบ - ‘ร่วมจ่าย’ เฉพาะบริการทางเลือก

คณะกรรมาธิการการสาธารณสุข วุฒิสภา จัดเสวนาชี้แจงข้อเท็จจริงการเสนอแก้ไข พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) ยืนยันไม่มีการล้มระบบ โดยสิทธิประโยชน์พื้นฐานยังคงรักษาฟรีและได้รับบริการตามมาตรฐานเหมือนเดิม ส่วนการร่วมจ่ายเฉพาะสิทธิที่เป็นบริการทางเลือก การปรับแก้กฎหมายสาระสำคัญ คือ การปรับโครงสร้างบอร์ดสปสช. กระจายสัดส่วนผู้แทนประชาชนและผู้ให้บริการอย่างเป็นธรรม เพื่อให้ทั้งระบบบัตรทองและโรงพยาบาลสามารถอยู่รอดได้อย่างยั่งยืน

ปัญหาที่กำลังเผชิญ

เมื่อวันที่ 23 กันยายน 2569 คณะกรรมาธิการการสาธารณสุข(กมธ.สธ.) วุฒิสภา จัดเสวนา “เรื่องจริง ร่างพ.ร.บ.บัตรทอง การปรับปรุงกฎหมายบัตรทอง : เจตนารมณ์ ข้อเท็จจริง และประเด็นที่ประชาชนควรรู้” โดยนพ.ประพนธ์ ตั้งศรีเกียรติกุล ประธานคณะกรรมาธิการการสาธารณสุข วุฒิสภา กล่าวว่า จากการทำงานและศึกษาปัญหาของ กมธ. ในช่วง 5–6 เดือนที่ผ่านมา พบว่าระบบปัจจุบันกำลังขาดสมดุลจนส่งผลกระทบต่อสถานะทางการเงินของโรงพยาบาลหลายแห่งประสบภาวะติดลบ และเริ่มกระทบถึงประชาชนโดยตรง เช่น การจ่ายยาให้ผู้ป่วยในระยะเวลาที่สั้นลง หรือกรณีร้ายแรงคือการแจกเพียงซองยาแล้วให้ผู้ป่วยไปหาซื้อยาเอง  เป็นต้น  

ดร.โสภณ  มะโนมะยา ประธานคณะอนุกรรมาธิการศึกษาระบบงบประมาณ และธรรมาภิบาลในระบบประกันสุขภาพแห่งชาติ  กล่าวว่า  การศึกษาเกี่ยวกับระบบงบประมาณ การบริหารจัดการ และธรรมาภิบาลภายใต้หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งจากการเชิญผู้เกี่ยวข้องมาให้ข้อมูล และการจัดเสวนาเสาะหาข้อเท็จจริงในพื้นที่ทั้ง 4 ภูมิภาค พบว่า ระบบบัตรทองมีปัญหาด้านงบประมาณจริง โดยเฉพาะฝั่งโรงพยาบาลหรือผู้ให้บริการ (Provider) ที่ประสบปัญหาขาดสภาพคล่อง จนต้องนำเงินสะสมรพ.มาใช้บริหารจัดการให้การบริการสาธารณสุขดำเนินต่อไปได้

“คณะอนุกรรมาธิการฯ ไม่อยากเห็นปัญหานี้กระทบต่อผู้รับบริการทั้ง 47 ล้านคนในระบบ และไม่อยากเห็นคนไข้ต้องถือซองยาจากโรงพยาบาลออกไปหาซื้อยาเองตามร้านขายยา จึงอยากให้ทุกฝ่าย เปิดใจยอมรับความจริงว่าระบบกำลังเกิดวิกฤต ไม่บิดเบือนข้อเท็จจริง แล้วมาร่วมมือกันหาแนวทางแก้ไขปัญหานี้ต่อไป”ดร.โสภณ กล่าว 

ไม่มีการล้มบัตรทอง

นพ.วีระพันธ์ สุวรรนามัย  รองประธานคณะกรรมาธิการการสาธารณสุข(กมธ.สธ.) วุฒิสภา  กล่าวว่า  ที่ปรากฏข่าวในสื่อโซเชียลในลักษณะที่ว่า คณะกรรมาธิการการสาธารณสุข วุฒิสภา จะล้มระบบบัตรทอง ขอยืนยันอย่างชัดเจนว่าไม่มีใครคิดหรือตั้งใจจะทำอย่างนั้นแม้แต่นิดเดียว ซึ่งการมีพ.ร.บ. หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือบัตรทองตั้งแต่ปี พ.ศ. 2545 ถือเป็นนโยบายที่ดีมากซึ่งช่วยให้ประชาชนไม่ล้มละลายจากการเจ็บป่วย

ส่วนประเด็นเรื่องการร่วมจ่าย (Co-payment) ที่มีการนำไปบิดเบือนว่า กมธ. จะล้มบัตรทอง เพื่อบังคับร่วมจ่ายนั้น ขอชี้แจงว่าระบบร่วมจ่ายมีอยู่หลายลักษณะ บางกรณีอาจมีไว้สำหรับคนที่สมควรจ่ายหรือสมัครใจจ่ายเพิ่มสำหรับสิทธิบางอย่างเพื่อช่วยหล่อเลี้ยงระบบ แต่ไม่ได้แปลว่าทุกคนต้องร่วมจ่าย ทั้งนี้ สิทธิประโยชน์ขั้นพื้นฐานยังคงเหมือนเดิมทุกอย่าง

“ระบบการร่วมจ่าย (Co-payment) มีกำหนดอยู่ใน พ.ร.บ. หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มาตั้งแต่ปี พ.ศ. 2545 ที่เคยจ่าย 30 บาทก็เป็นการร่วมจ่าย ไม่ใช่เรื่องใหม่ที่เพิ่งเติมเข้าไปในการแก้กฎหมายครั้งนี้ ยืนยันว่าสิทธิการรักษาพยาบาลเดิมยังอยู่”นพ.วีระพันธ์กล่าว

เงินเฟ้อทางการแพทย์สูง เพิ่มเงินอย่างเดียวไม่พอ

นพ.เพชร อลิสานันท์  ผู้แทนเครือข่ายโรงพยาบาลกลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์แห่งประเทศไทย หรือ UHosNet  กล่าวว่า เงินเฟ้อทางการแพทย์ ซึ่งสูงกว่าเงินเฟ้อปกติอย่างน้อย 10% ต่อปี หากผ่านไป 8 ปี โดยไม่มีการปรับค่าชดเชย ค่าใช้จ่ายจริงจะเพิ่มขึ้นเกือบ 2 เท่า การเพิ่มเงินเพียงอย่างเดียวจึงไม่พอ แต่ต้องมีการบริหารจัดการที่มีประสิทธิภาพ

“การที่เงินบำรุงโรงพยาบาลลดลงจาก 80,000 ล้านบาท เหลือ 10,000 ล้านบาท หมายความว่าโรงพยาบาลต้องนำทรัพยากรที่จะใช้พัฒนาในอนาคตออกมาใช้ดูแลผู้ป่วยในปัจจุบันแล้ว อีกทั้ง การสร้างบุคลากรทางการแพทย์ต้องใช้เวลาหลายปี หากไม่สามารถรักษาให้อยู่ในระบบได้ ในอีก 5 ปีข้างหน้าจะไม่มีบุคลากรและโรงพยาบาลที่พร้อมรองรับผู้ป่วยที่เดือดร้อน จึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องร่วมมือกันแก้ไขปัญหานี้อย่างจริงจัง”นพ.เพชรกล่าว 

ผลกระทบที่จะเกิดหากไม่แก้พ.ร.บ.บัตรทอง   

ผศ.นพ.สนั่น วิสุทธิศักดิ์ชัย  ผู้เสนอร่างพ.ร.บ.ฯฉบับที่ 2 กล่าวว่า  บุคลากรทางการแพทย์และโรงพยาบาลของรัฐต้องการให้ระบบบัตรทองดำรงอยู่ต่อไป การเรียกร้องจึงไม่ได้ต้องการล้มระบบบัตรทอง แต่ต้องการให้โรงพยาบาลยังคงรักษาคนไข้ต่อไปได้ด้วยคุณภาพตามมาตรฐาน ซึ่งปัญหาไม่ใช่เรื่องการขาดงบประมาณเพียงอย่างเดียว เนื่องจากงบบัตรทองเพิ่มขึ้นทุกปี แต่ปัญหายังคงอยู่ โดยเฉพาะความอยู่รอดของโรงพยาบาลและคุณภาพการรักษา

ผศ.นพ.สนั่น กล่าวด้วยว่า สาเหตุสำคัญเกิดจากการจ่ายเงินชดเชยค่ารักษาพยาบาลที่ไม่เป็นธรรม เช่น การจ่ายชดเชยต่ำกว่าต้นทุน หรือจ่ายชดเชยเป็น 0 บาท การที่โรงพยาบาลต้องยอมรับสภาวะ ไม่ใช่เพราะยินยอม แต่เนื่องจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) เป็นผู้ซื้อรายใหญ่เพียงรายเดียวในลักษณะผูกขาด  แม้โรงพยาบาลจะพยายามเจรจา แต่เป็นการตกลงกันในระดับปฏิบัติการ แต่เมื่อเข้าสู่ระดับคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(บอร์ดสปสช.) กลับถูกละเลย ส่งผลให้ปัจจุบันเกิดวิกฤตสถานพยาบาลหลายแห่งเสี่ยงต่อการล้มละลาย

“โรงพยาบาลรัฐไม่สามารถออกจากระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้ ดังนั้น  หากไม่มีการแก้ไข โรงพยาบาลจำเป็นต้องลดจำนวนบุคลากร หยุดการขยายบริการ และหยุดนำเทคโนโลยีใหม่ๆ มาใช้ ซึ่งจะส่งผลเสียต่อคุณภาพการรักษาของประชาชนโดยตรง”ผศ.นพ.สนั่นกล่าว 

แก้ไขกฎหมายให้ “บัตรทอง-รพ.”อยู่รอดยั่งยืน

นพ.อนุกูล ไทยถานันดร์  ผู้เสนอร่างพ.ร.บ.ฯฉบับที่ 1  กล่าวว่า  หากไม่มีการปรับเปลี่ยนกฎหมาย ระบบสุขภาพกำลังเดินหน้าไปสู่ความเสี่ยงขั้นรุนแรง ในอดีตช่วงหลังโควิด-19 โรงพยาบาลมีเงินบำรุงรวมกันประมาณ 80,000 ล้านบาท ล่าสุด ลดลงเหลือเพียงประมาณ 10,000 ล้านบาท โดยลดลงเฉลี่ยปีละกว่าหมื่นล้านบาท ปัญหานี้ไม่สามารถแก้ได้ด้วยการอัดฉีดเงินเพียงอย่างเดียว เพราะระบบเปรียบเสมือนถังน้ำที่มีรูรั่ว เติมเงินภาษีประชาชนเข้าไปปีละ 200,000 -300,000 ล้านบาทก็ไม่เพียงพอ

การแก้ไขกฎหมายจึงเป็นการแก้ที่ต้นเหตุ เพื่อให้ระบบบัตรทองและโรงพยาบาลอยู่รอดได้อย่างยั่งยืน โดยเฉพาะการเตรียมความพร้อมรับมือกับสังคมสูงวัยขั้นรุนแรง (Super Aging Society) ในอีก 10 ปีข้างหน้า ซึ่งจะมีผู้ป่วยโรคเรื้อรัง เช่น ไตวาย ที่ต้องใช้ทรัพยากรและบุคลากรจำนวนมาก หากโรงพยาบาลไม่พร้อม หรือบุคลากรเกิดภาวะหมดไฟ (Burnout) ระบบทั้งหมดจะไม่สามารถรองรับได้

ทั้งนี้ จากการศึกษาและรับฟังความคิดเห็นจากทุกภูมิภาค ปัญหาหลักติดอยู่ที่การตัดสินใจของบอร์ดบริหาร ซึ่งยังคงใช้ชุดความคิดเดิมมาตลอด 20 ปี ทั้งที่บริบทของโลกเปลี่ยนแปลงไปมาก ดังนั้น การแก้กฎหมายจึงเป็นการแก้ปัญหาที่ต้นเหตุโครงสร้างอำนาจและการตัดสินใจของบอร์ด

“วลีคำว่า ล้มบัตรทอง หรืออนาถา ถือเป็นชุดความคิดที่ถูกนำมาใช้หลอกลวงประชาชน เพื่อสร้างความตระหนกตกใจ และเป็นคำขู่ที่ทำให้สังคมเข้าใจผิด โดยไม่ได้ดูรายละเอียดของเนื้อหาที่จะแก้ไข เมื่อพิจารณาถึงที่มาของชุดความคิดนี้ จะพบว่ามาจากกลุ่มบุคคลที่อาจสูญเสียผลประโยชน์หรือสิทธิประโยชน์เดิมที่เคยมีตาม พ.ร.บ. ฉบับเก่าหรือไม่ จึงเกิดความหวั่นไหวและสร้างกระบวนการนี้ขึ้น”นพ.อนุกูลกล่าว 

แก้พ.ร.บ.บัตรทอง สิ่งที่จะเปลี่ยนไป

ผศ.นพ.สนั่น กล่าวว่า  การเสนอแก้ไขร่างพ.ร.บ.ฉบับนี้ ไม่ใช่เรื่องทางการเมือง แต่มีวัตถุประสงค์หลักเพื่อให้โรงพยาบาลในระบบยังคงอยู่รอด สามารถให้บริการรักษาพยาบาลโดยคงคุณภาพและมีการพัฒนาต่อไปได้ ไม่ได้เป็นการล้มระบบบัตรทอง เนื่องจากองค์ประกอบหลักในระบบยังคงอยู่ครบถ้วน ทั้งสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.), เลขาธิการ สปสช., คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ด สปสช.), คณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐาน รวมถึงตัวแทนจากภาคประชาชน  และหลักการร่วมจ่าย (Co-payment) ตามพ.ร.บ.เดิม ยังอยู่

สิ่งที่มีการเสนอปรับเปลี่ยนในร่างกฎหมาย ผศ.นพ.สนั่น กล่าวว่า  

1.ตัวแทนประชาชนในบอร์ด เปลี่ยนจากตัวแทนองค์กร NGO เป็นผู้แทนจาก "เขตสุขภาพเพื่อประชาชน" เพื่อให้มีความชัดเจนว่าผู้ที่เข้ามาทำหน้าที่เป็นตัวแทนของประชาชนในพื้นที่อย่างแท้จริง ไม่ใช่ตัวแทนขององค์กร NGO

2.บอร์ดสปสช.ที่เป็นบอร์ดหลัก และบอร์ดควบคุมคุณภาพและมาตรฐาน ที่มีบางคนเป็นหน้าเดิมวนเวียนเข้ามาอยู่ในตำแหน่ง จะเปลี่ยนไป

3.กรรมการผู้ทรงอิทธิพลที่อยู่มายาวนานถึง 20 ปี จนกลายเป็นผู้ทรงอิทธิพลในการกำหนดนโยบาย จะเปลี่ยนไปโดยร่าง พ.ร.บ. ใหม่จึงเขียนกำหนดวาระ เพื่อไม่ให้เกิดการนั่งตำแหน่งยาวนาน

4.การเป็นผู้ซื้อที่มีอำนาจผูกขาดรายเดียวของสปสช. จะกลายมาเป็นการทำงานร่วมกันระหว่างผู้ซื้อและผู้ให้บริการ แม้ที่ผ่านมามีกระบวนการที่เรียกว่าทำงานร่วมกัน คือ การเชิญผู้ให้บริการมาพูดคุยเพื่อหาข้อเสนอแนะร่วมกัน แต่เมื่อนำข้อเสนอเข้าสู่การพิจารณาของบอร์ดสปสช. กลับถูกปัดตก ทั้งที่ควรมีการอภิปรายถกเถียงข้อเสนอด้วยเหตุและผลอย่างตรงไปตรงมา จึงไม่อาจเรียกว่าเป็นการทำงานร่วมกันได้อย่างแท้จริง

ปรับสัดส่วนบอร์ดสปสช.ใหม่

นพ.อนุกูล กล่าวว่า  ในร่างกฎหมายที่มีการเสนอปรับแก้ มีรายละเอียด อาทิ

• การปรับโครงสร้างและสัดส่วนบอร์ดใหม่ให้เหมาะสม เป็น 3 องค์ประกอบหลัก ได้แก่ ส่วนแรก คือ ผู้บริหารกองทุน ผู้บริหารนโยบายที่เกี่ยวข้อง ร่วมกับผู้เชี่ยวชาญ/ผู้ทรงคุณวุฒิ ซึ่งรวมกันในส่วนกลางประมาณ 11-12 คน ส่วนที่สอง คือ ตัวแทนประชาชน จำนวน 9 คน โดย 4 คนมาจากท้องถิ่นตามเดิม และอีก 5 คนมาจากตัวแทนประชาชนจากเขตสุขภาพเพื่อประชาชนทั้ง 13 เขต  ส่วนที่สาม คือ ตัวแทนผู้ให้บริการ (Provider) จำนวน 9 คน เพื่อให้มีสัดส่วนครบถ้วน

ร่วมจ่ายบริการทางเลือก - ไม่ร่วมจ่ายบริการมาตรฐาน

• มาตรา 3  ปรับให้ชัดเจนขึ้นว่า สิทธิประโยชน์พื้นฐาน หมายถึง บริการสาธารณสุขที่จำเป็นต่อสุขภาพและการดำรงชีวิต เพื่อป้องกันการล้มละลายจากการรักษาพยาบาลของครัวเรือน ดังนั้น การที่มีการเผยแพร่ว่าบริการที่จำเป็นจะต้องร่วมจ่ายจึงเป็นการโกหกและไม่ได้ดูตัวบทกฎหมาย
• มาตรา 5 เดิมกำหนดไว้ชัดเจนว่า บริการสาธารณสุขที่มีมาตรฐานและประสิทธิภาพ คนไทยต้องได้รับโดยไม่ต้องจ่ายเงิน แต่บอร์ดอาจกําหนดให้ต้องร่วมจ่าย ค่าบริการในอัตราที่กําหนด เว้นแต่ผู้ยากไร้หรือ บุคคลอื่นที่กําหนดไม่ต้องจ่ายค่าบริการ ก็จะปรับหน้าที่ของบอร์ดสปสช. ให้กำหนดสิทธิประโยชน์พื้นฐาน และต้องมีการทบทวนทุก 2-3 ปี ซึ่งการกำหนดสิทธิประโยชน์พื้นฐาน เป็นสิ่งที่จำเป็นต้องทำให้ชัดเจน ก็เหมือนกับกรมธรรม์ประกันชีวิต ซึ่งสปสช.ก็คล้ายกับบริษัทประกันที่มีขนาดใหญ่มีคนอยู่ในสิทธิถึงราว 47 ล้านคน

“บริการจำเป็นพื้นฐานได้ฟรี ไม่ล้มละลายและไม่อนาถา ส่วนการร่วมจ่ายเป็นสิทธิของผู้ป่วยที่จะเลือกรับบริการทางเลือก ต้องถามว่าการห้ามไม่ให้ร่วมจ่ายอาจกำลังเป็นการลิดรอนสิทธิของประชาชนหรือไม่”นพ.อนุกูลกล่าว 

ผศ.นพ.สนั่น  กล่าวว่า  สิทธิประโยชน์พื้นฐาน หมายถึง บริการทางการแพทย์ที่จำเป็นและเป็นมาตรฐาน ภายใต้บริบททางเศรษฐกิจและสังคมของประเทศไทย ซึ่งไม่สามารถนำมาตรฐานของประเทศอย่างสหรัฐอเมริกามาใช้ได้เนื่องจากประเทศไทยมีข้อจำกัดด้านงบประมาณ

ผศ.นพ.สนั่น  ย้ำว่า "การร่วมจ่าย" ไม่ได้หมายถึงการต้องร่วมจ่ายทุกคน หรือทุกครั้งที่มาโรงพยาบาล โดยหากเป็นบริการทางการแพทย์ที่จำเป็นตามมาตรฐานบริบทไทยจะได้รับการดูแล “ไม่ต้องร่วมจ่าย” แต่จะเกิดการร่วมจ่ายเฉพาะในกรณีที่เป็น "ทางเลือก" หรือบริการที่เหนือกว่ามาตรฐานที่ประเทศยอมรับได้ เช่น การเลือกรับยารวมฉีดครั้งเดียวที่คุมได้ 14 วันแทนการมาฉีดทุกวัน จะต้องร่วมจ่าย เป็นต้น