สปสช.เปิดแผนบริหาร ‘งบบัตรทอง’ ลุย 'คุมค่าใช้จ่าย' วงเงินจำกัด หลังเคลียร์ 9 ข้อ

จากที่นายพัฒนา พร้อมพัฒน์ รมว.สาธารณสุข และประธานคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(บอร์ดสปสช.) ตั้งคำถามว่า งบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ “งบบัตรทอง” ในปีงบประมาณ 2568 ไปไหน 60,000 ล้านบาท โดยไม่ได้เข้าสู่ระบบการได้รับเงินของโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข(รพ.สธ.) และได้มอบหมายให้อนุกรรมการพัฒนาการเงินการคลัง นำเสนอรายละเอียดภายใน 7 วันนับจากประชุมบอร์ดครั้งล่าสุดเมื่อวันที่ 3 ส.ค.2569

ล่าสุด มีการประชุมติดตามการจัดสรรงบประมาณ กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2568 โดยในส่วนของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) มีนางวราภรณ์ สุวรรณเวลา ผู้ทรงคุณวุฒิ สปสช. เป็นผู้นำเสนอหลักใน 9 ประเด็น

ประเด็นที่ 1 จัดสรรเงินไปที่หน่วยใดบ้าง เป็นสัดส่วนเท่าไหร่

ผู้รับงบจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเป็นไปตามที่กฎหมายกำหนด โดยมี 6 ประเภท โดยในปีงบประมาณ 2568 มีการจัดสรร ได้แก่

1.) หน่วยบริการสาธารณสุข 19,444 แห่ง คิดเป็น 79.75% งบ 157,314.23 ล้านบาท (87.63%) แยกเป็น

•  กระทรวงสาธารณสุข (สป.) 5,560 แห่ง คิดเป็น 22.8% งบ 103,275.52 ล้านบาท
• กระทรวงสาธารณสุข (นอก สป.) 112 แห่ง คิดเป็น 0.46% งบ 7,703.64 ล้านบาท
• โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย( UHOSNET) 12 แห่ง คิดเป็น 0.05% งบ 12,878.65 ล้านบาท โรงพยาบาลสังกัดอื่นๆ เช่น กลาโหม ยุติธรรม/ กทม./รพ. บ้านแพ้ว 241 แห่ง คิดเป็น 0.99% งบ 8,415.05 ล้านบาท
• โรงพยาบาลเอกชน และคลินิกชุมชนอบอุ่น 1,118 แห่ง คิดเป็น 4.58% งบ 17,558.86 ล้านบาท
• และหน่วยบริการนวัตกรรม และ เทเลเมดิซีน 12,401 แห่ง คิดเป็น 50.86% งบ 7,482.50 ล้านบาท

2.) องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) 22,278 แห่ง งบ 10,872.85 ล้านบาท (6.06%)

3.) องค์กรชุมชน องค์กรเอกชน ที่ไม่แสวงกำไร 213 แห่ง งบ 566.42 ล้านบาท (0.32%)

4.) สถานบริการอื่น (รพ.เอกชน UCEP) ที่ไม่ได้ขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการในระบบหลักประกันฯ 42 แห่ง คิดเป็น 0.17% งบ 511.94 ล้านบาท (0.28%)

5.) เครือข่ายหน่วยบริการด้านยา (รพ.ราชวิถี) งบ 9,995.05 ล้านบาท (5.57%)

6.)เงินช่วยเหลือเบื้องต้นกรณีได้รับความเสียหาย งบ 268.25 ล้านบาท (0.15%) 

ประเด็นที่ 2 มีการจัดสรร แบบกระจุกตัวหรือไม่

การกระจุกตัวสามารถมองได้หลายมุมมอง อาทิ การเบิกจ่าย ผ่านตัวเลขการเบิกจ่ายสูงสุด 10 ลำดับแรก การไปรับบริการประเภทต่างๆ หรือ ที่สถานพยาบาลระดับต่างๆ และจำนวนสถานพยาบาลขนาดเล็กและขนาดใหญ่ ในพื้นที่ต่างๆ เป็นต้น 

ทั้งนี้ เมื่อดูจากการจัดสรรงบฯ 10 อันดับแรก ที่เป็นค่าผู้ป่วยนอกทั่วไป ส่วนใหญ่จะอยู่ในรพ.โรงเรียนแพทย์ และรพ.สธ. เช่นเดียวกับ งบค่าผู้ป่วยในทั่วไปและงบที่จ่ายชดเชยตามรายการ (Fee schedule) ส่วนงบบริการส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรค(PP) อยู่ในรพ.สธ.ทั้งหมด และงบที่จ่ายตามโครงการ ก้อนใหญ่สุดจ่ายให้กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ(สบส.) ที่เหลือเป็นรพ.สธ.แทบทั้งสิ้น 

กระจายตัวสู่ปฐมภูมิเพิ่มขึ้นต่อเนื่อง

ส่วนมุมมองจากการไปใช้บริการของประชาชน แนวโน้มการกระจายตัวสู่การรักษาพยาบาลปฐมภูมิ(ใกล้บ้าน ใกล้ใจ)เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ลดความแออัดของรพ.ระดับสูง โดยในปี 2520 มีการเข้ารับบริการในโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป(รพศ./รพท.) อยู่ที่ราว 46% ปี 2568 ลดลงอยู่ที่ 7.5 %  แต่การเข้ารับบริการในโรงพยาบาลชุมชน(รพช.) ปี 2520 อยู่ที่ 24 % ปี 2568 เพิ่มเป็น 37 %และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล(รพ.สต.) ปี 2520 อยู่ที่ 29 % ปี 2568 เพิ่มขึ้นเป็น  55%

ประเด็นที่ 3 จ่ายเงินแล้ว มีการประเมินคุณภาพบริการหรือไม่

• ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง (Stroke) และโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน อัตราการเสียชีวิตภายใน 30 วันหลังรับไว้รักษา มีแนวโน้มลดลง
• ผู้ติดเชื้อเอชไอวีรายใหม่ ได้รับยาเร็วขึ้น โดยเริ่มยาหลังการวินิจฉัย ในวันเดียวกันและภายใน 1-7 วัน มีสัดส่วนเพิ่มสูงขึ้น และได้เริ่มยาหลังจาก 30 วัน มีแนวโน้มลดลงอย่างมีนัยสำคัญ อีกทั้ง ผู้ติดเชื้อที่เสียชีวิต มากกว่า 50% เสียชีวิตหลังจากวินิจฉัยมากกว่า 10 ปี และมีแนวโน้มดีขึ้นจากอดีต
• ผู้ป่วยกลุ่มโรคที่ควรรักษาแบบผู้ป่วยนอก แต่ถูกรับไว้รักษาใน รพ.(ผู้ป่วยใน) ยังคงมีอัตราที่สูง คิดเป็น 1.52 ล้าน Adj.RW ซึ่งหากได้รับการดูแลที่ถูกต้องงบค่าบริการผู้ป่วยใน จะถูกใช้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น

ประเด็นที่ 4 จ่ายเงินแล้ว มีการ Audit อย่างไร

การตรวจสอบการเบิกจ่าย (Payment Audit)ทั้งก่อนและหลังจ่าย และการตรวจสอบด้านคุณภาพบริการ (Quality of Care Audit) โดยหลังตรวจสอบ มีการประมวลผลจ่ายเพิ่มหรือเรียกคืนการจ่ายชดเชยตามผลตรวจสอบ , รายงานและ Feedback  ส่งกลับข้อมูลผลการตรวจสอบ ไปยังหน่วยบริการ สปสช เขต สมาคมวิชาชีพ กรณีผลตรวจสอบคุณภาพบริการ ,จัดทำข้อเสนอเพื่อพัฒนาการออกแบบบริหารกองทุน

ปี 69 จ่อเรียกเงินคืน ราว 249 ล้าน 

นำเสนอผลการตรวจสอบ ต่อคณะกรรมการ คณะอนุกรรมการที่เกี่ยวข้อง กรณีพบประเด็นการเบิกชดเชย/คุณภาพบริการ ,สนับสนุนและส่งเสริมให้หน่วยบริการนำผลตรวจสอบไปใช้พัฒนา แนวทางปฏิบัติ (Guidance) , Onsite inspection กรณีตรวจพบว่ามีการเบิกจ่ายที่อาจเข้าข่าย ทุจริต หรือ มีประเด็นคุณภาพบริการ และการดำเนินการทางกฎหมาย กรณีที่มีประเด็นอาจเข้าข่ายทุจริต

“ตัวอย่างผลการตรวจสอบ ที่เป็นการดำเนินการตรวจสอบหลังการเบิกจ่าย กรณีบริการผู้ป่วยใน ไตรมาส 1 และ 2 ปีงบประมาณ 2569 ด้วยระบบอิเล็กทรอนิกส์ ประมาณการว่าจะมีการเรียกเงินคืนราว 227 ล้านบาท ส่วนกรณีการตรวจสอบหน่วยนวัตกรรม ซึ่งดำเนินการแล้ว 135,516 ครั้งรับบริการ จากทั้งหมด 455,546 ครั้งรับบริการ ประมาณการเรียกเงินคืนราว 22.5 ล้านบาท”นางวราภรณ์กล่าว 

ประเด็นที่ 5 กระบวนการในการจัดสรร/จ่ายชดเชยมีความรัดกุมหรือไม่

บริหารจัดการตามกรอบและอำนาจหน้าที่ที่ กฎหมายกำหนด , ตอบสนองนโยบายด้านสาธารณสุข ,มีกลไกอภิบาลที่เข้มแข็ง มีกระบวนการมีส่วน ร่วมอย่างกว้างขวาง และตัดสินใจโดยใช้ ข้อมูลหลักฐานเชิงประจักษ์ ภายใต้หลักประสิทธิภาพ ประสิทธิผล ความคุ้มค่า ความเสมอภาคเท่าเทียม และการตอบสนองต่อสังคม

งบประมาณปลายปิด (Closed end, spending cap) , การควบคุมค่าใช้จ่าย (Cost containment) ,การจ่ายอย่างมีกลยุทธ์ ผ่านวิธีการจ่ายแบบผสมผสาน ที่คำนึงถึงความเสี่ยงต่อการเข้าถึงบริการของประชาชน และการจัดบริการของหน่วยบริการ ,การประเมินความคุ้มค่า ,การตรวจสอบการเบิกจ่าย (100% Pre-Audit) และ จ่ายเงินเร็ว หากเบิกถูกต้องตามเงื่อนไข และกำหนดมาตรการกรณีมีการกระทำความผิด

ทั้งนี้ ในการจัดประกาศแนวทางการบริหารจัดการกองทุนฯและประกาศการจ่ายค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขนั้น มีตั้งแต่การรับฟังและกำหนดทิศทาง นำมาสู่การยกร่างและกลั่นกรอง โดยคณะอนุกรรมการฯชุดที่เกี่ยวข้อง นำเข้าสู่การพิจารณาของบอร์ดสปสช. จนถึงขั้นขับเคลื่อนและประเมินผล  ที่สำคัญ มีการเผยแพร่ประกาศและข้อมูลต่างๆผ่านช่องทางออนไลน์

ประเด็นที่ 6 กรณีการจัดซื้อยาผ่านเครือข่ายราชวิถีกว่า 10,000ล้านบาท

งบจัดหายา เวชภัณฑ์และอุปกรณ์การแพทย์ ตามโครงการพิเศษ ที่จ่ายไปที่ รพ.ราชวิถีนั้น แต่ละปีงบประมาณ บอร์ดสปสช.เห็นชอบแผนความต้องการยาฯและกรอบวงเงินงบประมาณ จากนั้นให้เครือข่ายหน่วยบริการด้านยาฯ(รพ.ราชวิถี) จัดหายาผ่านองค์การเภสัชกรรม(อภ.)และกระจายยาไปยังหน่วยบริการ โดยอภ.และไปรษณีย์ไทย ขณะที่สปสช.กำกับติดตามข้อมูลคลังยาและการใช้ยาของอภ.และหน่วยบริการ และหาก สิ้นปีมีงบเหลือจ่ายจากที่มีการต่อรองราคาและประหยัดได้ เงินจะเข้ากองทุนหลักประกันฯเป็นรายได้สูง-ต่ำ

ประเด็นที่ 7 การจัดสรรเงินไปในจุดที่สำคัญมากกว่าหรือไม่

การจัดสรรงบประมาณไปที่จุดสำคัญและ/หรือต้องรักษาไว้ ภายใต้แนวคิดหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เช่น

• ภาวะคุกคามชีวิต (Life-threatening condition) ที่อันตรายถึงชีวิต ต้องได้รับการดูแลอย่างมีคุณภาพและ ทันท่วงที เพื่อรักษาชีวิต (save lives) เช่น โรคหลอดเลือดสมอง (Stroke) โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด (STEMI) และการเจ็บป่วยฉุกเฉินวิกฤตต่างๆ เป็นต้น

 • การเจ็บป่วยหรือโรคที่อาจส่งผลให้ครัวเรือนมีความเสี่ยงทางการเงินหรือล้มละลายจากภาระค่ารักษาพยาบาลเมื่อ เจ็บป่วย เช่น โรคไตวายเรื้อรัง โรคมะเร็ง หรือโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงต่างๆ

• การเจ็บป่วยหรือโรคที่ส่งผลกระทบต่อผู้อื่นและสังคมโดยรวม (Negative Externality) เช่น โรคติดเชื้อต่างๆ เอดส์ วัณโรค ฯลฯ

• ระบบบริการปฐมภูมิที่เข้มแข็ง มีศักยภาพ เชื่อมโยงเครือข่าย และระบบส่งต่อที่มีประสิทธิภาพ เพื่อให้ประชาชน เข้าถึงบริการได้อย่างเสมอภาคเท่าเทียม แม้อยู่ในพื้นที่ห่างไกล

 • บริการในพื้นที่กันดาร เสี่ยงภัย ชายแดน รวมทั้งค่าเสื่อม ที่ต้องได้รับการสนับสนุนงบประมาณอย่างเหมาะสม เพื่อ ธำรงรักษาระบบและศักยภาพบริการในพื้นที่ และประชาชนสามารถเข้าถึงบริการได้

• อื่นๆ เช่น บริการ/เทคโนโลยี/นวัตกรรมการแพทย์ ที่มีประสิทธิภาพและประสิทธิผลดีกว่าเดิม ในราคาที่เท่าเดิมหรือถูกกว่า , บริการที่มีผลลัพธ์หรือคุณค่าที่วัดได้ ส่งผลต่อสถานะสุขภาพและ/หรือคุณภาพชีวิตของประชาชน

ประเด็นที่ 8 การจัดสรรในภาพรวมมีความเหมาะสมหรือไม่

จ่ายชดเชยค่าบริการอย่างมีกลยุทธ์ (Strategic purchasing)  วิธีการจ่ายแบบผสมผสาน เพื่อปกป้องความเสี่ยงทั้งประชาชนและหน่วยบริการ รวมทั้งการจ่ายที่มุ่งเน้นคุณค่า (Valuebased payment , ตรวจสอบ (Audit) กำกับติดตามประเมินผล (M&E) และขยายการมีส่วนร่วมทุกภาคส่วนและ Feedback system

รวมถึง ยึดหลักการ “S-A-F-E” และมุ่งเพิ่มประสิทธิภาพ ประสิทธิผลของระบบหลักประกันฯ เช่น ทบทวนชุดสิทธิประโยชน์ ปรับปรุงหรือยกเลิกบริการที่ไม่มีความจำเป็นหรือมีคุณค่าต่ำ (Low value care)

ประเด็นที่ 9 ประสิทธิภาพของการลงทุนด้านสุขภาพของประเทศไทย

อายุคาดเฉลี่ยเมื่อแรกเกิดของคนไทย ใกล้เคียงกับประเทศพัฒนาแล้ว/ประเทศรายได้สูง ขณะที่ค่าใช้จ่ายหรือการลงทุนด้านสุขภาพต่ำกว่า กล่าวคือ ใช้เงินไม่มาก ได้ผลลัพธ์ที่ใกล้เคียงกัน ถือว่ามีประสิทธิภาพ โดยค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพรวมเฉลี่ยต่อหัวของไทยอยู่ที่ 326 ,อังกฤษ 5,860 ,อเมริกา 13,473 ,ญี่ปุ่น 3,638 และจีน 763 ดอลลาร์สหรัฐ เป็นต้น  อีกทั้ง ไทยมีค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประเทศอยู่ที่ 4.5%ของจีดีพี 

ข้อเสนอแนวทางขับเคลื่อนต่อไป

สปสช.มีการนำเสนอ (ร่าง)ข้อเสนอแนวทางขับเคลื่อน/ดำเนินการในระยะต่อไป (What Next?)ของกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

1.) สปสช. ภายใต้นโยบายและการกำกับดูแลของบอร์ดสปสช. เรื่องการบริหารจัดการด้านสิทธิประโยชน์นั้น ลดบริการ Low value care ,ขยายศักยภาพและคุณภาพมาตรฐานบริการ Long term care & Palliative care / ลดการยื้อชีวิตหรือยืดความทรมาน ลดค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาล 6 เดือนสุดท้ายก่อนเสียชีวิต และการบริหารงบประมาณกองทุนฯ ขยายศักยภาพการบริหารงบประมาณ
2.) สธ.และหน่วยงานนอกภาคสาธารณสุข  ร่วมเพิ่มประสิทธิภาพระบบบริการสาธารณสุขในภาพรวม และร่วมลดปัจจัยกำหนดสุขภาพ ทั้งปัจจัยทางสังคม (Social determinant of health) และปัจจัยทางการค้า (Commercial determinant of health)

3.) รัฐบาล ออกมาตรการด้านภาษีสำหรับสินค้าทำลายสุขภาพ (ความหวาน ความเค็ม มลพิษ ฯลฯ) และการบังคับใช้กฎหมาย การควบคุมสินค้าที่ส่งผลต่อสุขภาพ หรือการลดปัจจัยเสี่ยงต่อสุขภาพ
4.ประชาชน  ดูแลสุขภาพและป้องกันโรคด้วยการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในชีวิตประจำวัน 6 เสาหลัก ตามหลักการเวชศาสตร์วิถีชีวิต ,รู้เท่าทันด้านสุขภาพ(Health Literacy),ดูแลตนเอง (Self care) และการใช้บริการอย่างสมเหตุผล ลดการพึ่งพาโรงพยาบาล ลดการใช้ยา เป็นต้น

ขยายศักยภาพการบริหารงบประมาณ

กรณีงบขาขึ้น  จัดทำงบประมาณแบบมุ่งเป้าหรือเน้นความแม่นยำตรงเป้าหมาย มุ่งแก้ไขปัญหาสำคัญเร่งด่วน ตอบโจทย์นโยบายหลัก และสร้างความคุ้มค่าสูงสุดภายใต้ข้อจำกัดของวงเงินงบประมาณ เพื่อให้เกิดผลลัพธ์ที่เป็นรูปธรรมและเป็นประโยชน์ ต่อประชาชนอย่างแท้จริง
กรณีงบขาลง  ควบคุม กำกับ และใช้งบประมาณให้เกิดประโยชน์สูงสุด

•  รักษาวินัยการเงินการคลัง (Fiscal Discipline) ควบคุมการใช้จ่ายงบประมาณเพื่อความมั่นคงในระยะยาว
• ใช้จ่ายงบประมาณตามเป้าหมายที่กำหนด
• คำนึงถึงประสิทธิภาพและความคุ้มค่า ลดซ้ำซ้อน ประชาชนได้รับบริการที่มีคุณภาพ
•  จ่ายเงินให้กับคนที่ถูกต้อง ในจำนวนที่ถูกต้อง และในเวลาที่ถูกต้อง (paying to the right people on the right amount at the right time)
• บริหารความเสี่ยงเพื่อความยั่งยืนทางการคลังสุขภาพในระยะยาว
• ตรวจสอบการใช้จ่ายงบประมาณ
• AI - Electronic Audit 100% หรือเลือกกลุ่มตัวอย่างที่สำคัญและเป็นตัวแทนที่ดีเพื่อให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุดภายใต้ข้อจำกัดของเวลาและทรัพยากร
• ควบคุมค่าใช้จ่ายและการเบิกจ่ายให้อยู่ภายในวงเงินที่ได้รับจัดสรร (Global budget, Spending cap)

อนึ่ง ภายหลังหารือและรับฟังรายละเอียด นายพัฒนา พร้อมพัฒน์ รมว.สาธารณสุข และประธานบอร์ดสปสช.แสดงความคิดเห็น ‘งบบัตรทอง’ จ่อ ‘ปรับวิธีการใช้เงิน’ ส่งสัญญาณ ‘ลีน’ จุดจำเป็นน้อย- ไม่จำเป็นแล้ว