รื้อใหญ่ ‘พ.ร.บ.บัตรทอง’ รอบ 24 ปี  เปิดช่อง ‘ร่วมจ่ายส่วนเกิน’ จากสิทธิพื้นฐาน

นับตั้งแต่มีพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 นำมาสู่การมีระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ บัตรทอง  รวมเวลา 24 ปี แม้มีความพยายามหลายครั้งในการแก้ไขปรับปรุงพ.ร.บ.ฉบับนี้ แต่ “ไม่เคยสำเร็จ”

ทว่า เพื่อตอบโจทย์ความท้าทายในยุคใหม่ ทั้งด้านโครงสร้างประชากรที่ประเทศไทยเป็นสังคมผู้สูงอายุ เทคโนโลยีทางการแพทย์ที่ก้าวกระโดด และภาระทางการคลังที่เพิ่มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง การปรับปรุงกฎหมายนี้ อาจจำเป็นมากขึ้น 

ล่าสุด มีการ "ร่างพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (ฉบับที่ ..) พ.ศ. ...." โดยคณะกรรมาธิการ(กมธ.)การสาธารณสุข วุฒิสภา  และได้ยื่นให้กระทรวงสาธารณสุข(สธ.) ผ่านนพ.สมฤกษ์ จึงสมาน ปลัดกระทรวงสาธารณสุข เพื่อเสนอต่อรมว.สาธารณสุข และนำเข้าสู่การพิจารณาของคณะรัฐมนตรี(ครม.)

5 ช่องว่างเชิงระบบบัตรทอง

เมื่อวันที่ 13 กรกฎาคม 2569 คณะกรรมาธิการการสาธารณสุข วุฒิสภา และคณะอนุกรรมาธิการศึกษาระบบงบประมาณ  การบริหารจัดการ และธรรมาภิบาลภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติฯ จัดสัมมนาเชิงนโยบาย(ระดับประเทศ) เรื่อง “การปฏิรูประบบงบประมาณ การบริหารจัดการ และธรรมาภิบาลกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อยกระดับประสิทธิภาพระบบบัตรทอง และสนับสนุนการปรับปรุงกฎหมายที่เกี่ยวข้อง”

ภก.ดร.อนันต์ชัย  อัศวเมฆิน ที่ปรึกษาประจำคณะกรรมาธิการการสาธารณสุข วุฒิสภา และคณะทำงานจัดทำร่างพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(ฉบับที่....) พ.ศ... กล่าวว่า  ปัญหาเชิงระบบของหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมี 5 ช่องว่าง ประกอบด้วย 

• ช่องว่างงบประมาณ  ถูกกำหนดต่ำกว่าต้นทุนจริง  รพ.ต้องแบกรับการขาดทุนเชิงนโยบาย
• ช่องว่างข้อมูลต้นทุน ไม่มีฐานข้อมูลต้นทุนรายเคสที่เป็นมาตรฐาน บอร์ดต้องใช้ค่าเฉลี่ยแบบเท่ากันระดับประเทศ
• ช่องว่างธรรมาภิบาล บอร์ดขาดสมดุล น้ำหนักผู้ให้บริการน้อยเกินไป  มติขาดฐานข้อมูลต้นทุนที่ครบถ้วน
• ช่องว่างการกระจายตามพื้นที่ สูตรจัดสรรงบไม่สะท้อนความแตกต่างของภาระโรคและความห่าไกล รพ.ศูนย์ /รพ.ห่างไกลได้งบไม่พอ
• ช่องว่างโครงสร้างงบบุคลากร เงินเดือนรวมอยู่ในงบบริการ ทำให้ต้นทุนบิดเบือน การจัดสรรคนไม่อิงกับภาระงานจริง

ภก.ดร.อนันต์ชัย ย้ำว่า  เรื่องที่มีการบอกว่าวุฒิสภากำลังล้มบัตรทองไม่จริง แต่กำลังยกระดับจึงต้องปรับบางอย่าง โดยพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่กำลังเข้าสู่เบญจเพส อาจจะต้องมีเคราะห์เล็กน้อย สำหรับก้าวข้ามไป ภาพรวมสิทธิถ้วนหน้าในพ.ร.บ.ฉบับเดิมมีการเปิดไว้ สำหรับการร่วมจ่ายในเรื่องอื่นๆยกเว้นกลุ่มเปราะบาง แปลว่าต้องคุ้มครองสิทธิขั้นพื้นฐานของมนุษย์ที่เป็นคนไทยให้ได้ 

“กฎหมายหลักประกันสุขภาพฯฉบับปัจจุบันมีเรื่องการร่วมจ่ายอยู่ แต่ไม่เคยพูดถึงเลย  วันนี้จึงต้องพูดถึงกัน ”ภก.ดร.อนันต์ชัยกล่าว 

แก้พ.ร.บ.บัตรทองมุ่งปรับ 4 ประเด็น

สำหรับการแก้ไขปรับปรุงพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ  ฉบับคณะทำงานฯ มุ่งปรับจากกองทุนจ่ายค่ารักษา สู่ระบบประกันสุขภาพที่บริหารเชิงระบบ โปร่งใส และสมดุล โดยมุ่งเน้น 4 ประเด็นหลักเพื่อระบบหลักประกันสุขภาพที่ยั่งยืน 

1.โครงสร้างบอร์ดสมดุล บัญญัติสัดส่วนผู้ให้บริการและผู้เชี่ยวชาญด้านต้นทุน/พื้นที่ในกฎหมาย 

2.แยกสิทธิพื้นฐาน สิทธิเพิ่มเติม  โดยรักษาสิทธิขั้นต่ำ คุ้มครองกลุ่มเปราะบางและเปิดช่องร่วมจ่าย(Co-payment)สำหรับส่วนเกินสิทธิ

3.อำนาจบอร์ดยืดหยุ่น กำหนดอำนาจออกแบบสูตรจ่ายผสม (Mixed Payment) และบังคับใช้ตัวปรับพื้นที่(Area Adjuster)ในการคำนวณงบ

4.ธรรมาภิบาล บังคับเปิดเผยต้นทุนสาธารณะ จัดการผลประโยชน์ทับซ้อนและรายจ่ายต่อรัฐสภาทุกปี 

ร่วมจ่ายกรณีเกินสิทธิพื้นฐาน

การปรับปรุงพ.ร.บ.ฉบับใหม่ใน 4 ประเด็น แยกเป็น 8 มิติย่อย ที่จะสร้างระบบนิเวศสุขภาพใหม่(The New Healthcare Ecosystem ) สู่ความสมดุลเชิงโครงสร้างใหม่ ทั้งประชาชนได้รับการดูแลอย่างเป็นธรรมและมีมาตรฐาน  , ผู้ให้บริการที่รวมถึงบุคลากรและกลไกการจ่ายเงิน อยู่รอดได้และได้รับค่าตอบแทนที่เป็นธรรม และแกนกลางระบบ โครงสร้างตรวจสอบได้และยั่งยืนในระยะยาว

มิติที่ 1 ขอบเขตความคุ้มครอง  ด้วยการเพิ่มนิยาม สิทธิประโยชน์พื้นฐาน และให้มีอำนาจคณะกรรมการกำหนดประเภทและขอบเขต พร้อมกำหนดการร่วมจ่ายกรณีเกินสิทธิ

เนื่องจากปัญหลักจากที่ระบบต้องรักษาสิทธิพื้นฐานให้ครอบคลุมโดยเฉพาะกลุ่มเปราะบาง แต่ความต้องการบริการเพิ่มขึ้นสวนทางกับทรัพยากรที่จำกัด  จึงต้องแก้ไขเพื่อรักษาสิทธิขั้นตํ่าให้มั่นคง แยก “สิทธิขั้นพื้นฐาน” ออกจาก “สิทธิเพิ่มเติม” ให้ชัดเจน ออกแบบกลไกให้ผู้ที่มีกำลังจ่ายร่วมรับภาระ (Co-payment) ในส่วนที่เกินฐานสิทธิ กำหนดข้อยกเว้นปกป้องคนรายได้น้อยและกลุ่มเปราะบาง

ร่วมจ่าย แต่คุ้มครองกลุ่มเปราะบาง

มิติที่ 2 การคุ้มครองความเสี่ยงทางการเงิน ด้วยการแก้มาตราให้คณะกรรมการมีอำนาจกำหนดสิทธิพื้นฐานควบคู่กับอัตราการร่วมจ่ายอย่างเป็นระบบ  ซึ่งปัญหาหลักที่เกิดขึ้น คือ ภาระงบประมาณสุขภาพพุ่งสูงจากโรคเรื้อรังและสังคมสูงวัย หากไม่มีเครื่องมือจัดการภาระร่วม ระบบจะตึงตัวทางการคลัง เสี่ยงต่อการผลักภาระไปสู่ครัวเรือนอย่างไร้กติกาในระยะยาว

ทำให้ต้องใช้การร่วมจ่ายเป็นเครื่องมือเสริมความยั่งยืนทางการคลัง คุ้มครองกลุ่มเปราะบางอย่างครอบคลุม และเชื่อมโยงสิทธิพื้นฐานเข้ากับกลไกประกันเอกชนหรือสิทธิอื่นสำหรับผู้มีกำลังจ่าย เพื่อกระจายความเสี่ยง

ปรับองค์ประกอบบอร์ด

มิติที่ 3 คุณภาพและมาตรฐานบริการ ที่มีปัญหาเรื่องสิทธิครอบคลุมไม่เพียงพอหากคุณภาพบริการแปรปรวน ภาวะทรัพยากรตึงตัวนำไปสู่ความไม่สมํ่าเสมอของมาตรฐานระยะเวลารอคอยที่นาน และผลลัพธ์การรักษาที่ไม่บรรลุเป้าหมาย จึงต้องแก้ไขให้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หมายถึงบริการที่จำเป็นและมีคุณภาพ เป็นต้น ด้วยการวางระบบข้อมูลบริการ  หลักเกณฑ์จ่ายตามภารกิจ และกำหนดบทบาทคณะกรรมการควบคุมคุณภาพฯ ให้มีผลบังคับใช้จริง

มิติที่ 4 โครงสร้างและธรรมาภิบาล  ด้วยการปรับองค์ประกอบบอร์ด ปรับความสัมพันธ์เชิงอำนาจ และเพิ่มอำนาจกำกับดูแลเชิงนโยบายของรัฐมนตรี เพื่อลดความซ้ำซ้อนและขัดแย้งเชิงสถาบัน และเพิ่มความรวดเร็วในการบริหารงานควบคู่กับความโปร่งใส่ที่ตรวจสอบได้

ฐานคลังของรัฐขยายตัวไม่ทันต้นทุน

มิติที่ 5 ความยั่งยืนของระบบ เนื่องจากปัญหาฐานคลังของรัฐขยายตัวไม่ทันต้นนทุนเทคโนโลยีและความไม่ยั่งยืนแสดงออก ผ่านการชะลอการจ่ายเงิน การกดต้นทุน และการโยนภาระทางการเงินให้หน่วยงานบริการแบกรับ จึงแก้ไขด้วยการจัดระบบรายได้กองทุน ระบบบัญชี การประเมินผล และการออกแบบหลักเกณฑ์การจ่ายที่สะท้อนต้นทุนจริงอย่างยั่งยืน 
มิติที่ 6 บุคลากรและผู้ให้บริการ  หลักการแก้ไขเพื่อลดการให้ผู้ปฏิบัติงานแบกรับภาระนโยบายสาธารณะฝ่ายเดียว  , ทำให้บทบาท ภาระงาน และความรับผิดชอบทางกฎหมายมีความชัดเจน และเป็นธรรม , สร้างระบบนิเวศที่เอื้อให้คนทำงานอยู่ในระบบได้อย่างยั่งยืน ด้วยการปรับสัดส่วนผู้แทนหน่วยบริการในบอร์ด กำหนดค่าใช้จ่ายสนับสนุนที่ชัดเจนและรักษาสมดุลระหว่างกลไกกำกับดูแลกับสภาพการทำงานจริง

กลไกจ่ายเงินต้องสะท้อนต้นทุนจริง

มิติที่ 7 ระบบการจ่ายและเสถียรภาพหน่วยบริการ  ตอนนี้มีปัญหาการจ่ายเงินชดเชยตํ่ากว่าต้นนทุนจริงและล่าช้า ทำให้โรงพยาบาลต้องนำเงินบำรุงมารองรับสภาพคล่อง เป็นการอุดหนุนระบบแบบไม่เป็นทางการ ซึ่งบั่นทอนขีดความสามารถในการลงทุนและคุณภาพบริการ

ต้องแก้ไขให้กลไกการจ่ายเงินต้องสะท้อน “ต้นทุนจริง” และ “ภาระงานจริง” ยกเลิกการบังคับให้หน่วยบริการต้องแบกรับภาวะขาดทุนเชิงนโยบาย , สร้างความเป็นธรรมควบคู่ไปกับการรักษาวิจัยด้านข้อมูลและตรวจสอบบัญชีที่เข้มงวด ด้วยการกำหนดนิยาม “ค่าใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนการจัดบริการใหม่  และวางหลักเกณฑ์การจ่ายตามราคากลาง ภารกิจและความแตกต่างของพื้นที่ 
และมิติที่ 8 การจัดการผลประโยชน์ทับซ้อน   ต้องเพิ่มความชอบธรรมโดยป้องกันไม่ให้กระบวนการนโยบายถูกครอบงำ โดยผลประโยชน์เฉพาะกลุ่ม  เปิดพื้นที่การมีส่วนร่วม แต่จำกัดบทบาทเมื่อมีผลประโยชน์โดยตรง  บังคับใช้กลไกการเปิดเผยข้อมูลและการตรวจสอบภายในที่เข้มแข็ง ด้วยการกำหนดคุณสมบัติและลักษณะต้องห้ามของกรรมการอย่างรัดกุม รวมถึง วาระการดำรงตำแหน่งและการจัดตั้งคณะกรรมการตรวจสอบภายใน 

ผลลัพธ์ที่จับต้องได้ 

ภก.ดร.อนันต์ชัย  ย้ำว่า ผลลัพธ์ที่จะเกิดขึ้น คือ การเงินรพ.มีสภาพคล่อง มีต้องดึงเงินบำรุงมาชดเชยการขาดทุนเชิงนโยบาย ธรรมาภิบาล ต้นทุนโปร่งใส ตรวจสอบได้  ,งบประมาณเป็นธรรมเชิงพื้นที่ รพ.ห่างไกล/ซับซ้อนได้รับงบสอดคล้องภาระงานจริง  ,ประชาชนเข้าถึงบริการ ไร้กำแพงทางการเงินสำหรับกลุ่มเปราะบาง และระบบมั่นคงระยะยาว คุณภาพบริการไม่ถูกกระทบจากข้อจำกัดด้านงบประมาณ