สมาคมประกันชีวิตไทย เผยคนไทยเข้าสู่ระบบประกันสุขภาพเอกชนกว่า 10 ล้านคน กว่า 80% ไม่ใช่กลุ่มคนร่ำรวย หนุน รพ.สธ. เปิดพรีเมียมคลินิก ชี้ช่วยขยายฐานการบริการที่คนทั่วไปสามารถเข้าถึงได้ -ระบบประกันสุขภาพนมั่นคงขึ้น
การอภิปราย เรื่อง “PREMIUM MOPH บริการสุขภาพทางเลือกใหม่ของกระทรวงสาธารณสุข” ภายในการประชุมเชิงปฏิบัติการ “การพัฒนาระบบบริการคลินิกพิเศษเฉพาะทางนอกเวลาราชการ และคลินิกรูปแบบพิเศษ ปีงบประมาณ พ.ศ.2569”เมื่อเร็วๆนี้
นพ.สุภโชค เวชภัณฑ์เภสัช หัวหน้าผู้ตรวจราชการกระทรวงสาธารณสุข กล่าวว่า การขับเคลื่อนพรีเมียมคลินิก(Premium Clinic)ของรพ.สธ. จะต้องอยู่ภายใต้หลักการ "Win-Win-Win" โดยต้องไม่มีการกระทบต่อสิทธิการรักษาปกติของประชาชนทั่วไปเป็นอันขาด การเปิดบริการพิเศษนี้มีวัตถุประสงค์ เพื่อนำรายได้ส่วนเกินกลับมาจุนเจือ และพัฒนาบริการในระบบปกติให้ดียิ่งขึ้น
รวมถึง เป็นการสร้างขวัญและกำลังใจให้แก่บุคลากรทางการแพทย์ด้วยค่าตอบแทนที่เหมาะสมตามความสามารถ จะช่วยรักษาบุคลากรที่มีความเชี่ยวชาญให้อยู่ในระบบโรงพยาบาลรัฐต่อไป โดยมีคณะกรรมการกำกับดูแลและระบบธรรมาภิบาลที่เข้มงวด เพื่อความโปร่งใสในทุกขั้นตอนของการดำเนินงาน
ขณะที่ นพ.วุฒิวงศ์ สมบูรณ์เรืองศรี ประธานคณะแพทย์ที่ปรึกษา สมาคมประกันชีวิตไทย ให้มุมมองว่า การที่โรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข(รพ.สธ.)เปิด พรีเมียมคลินิก จะช่วยให้ระบบประกันสุขภาพมั่นคงขึ้น เพราะเป็นการขยายฐานการบริการที่คนทั่วไปสามารถเข้าถึงได้ จากที่ปัจจุบันมีประชาชนเข้าสู่ระบบประกันสุขภาพเอกชนกว่า 10 ล้านคน
กว่า 80% ไม่ใช่กลุ่มคนร่ำรวย แต่เป็นกลุ่มคนวัยทำงาน พนักงานบริษัท หรือแม้แต่พนักงานระดับปฏิบัติการ ซึ่งได้รับสวัสดิการประกันกลุ่มจากบริษัทนายจ้างแบบวงเงินที่จำกัด คนกลุ่มนี้จึงเป็นกลุ่มเป้าหมายหลักที่จะได้รับประโยชน์จากการเปิดพรีเมียมคลินิกในโรงพยาบาลรัฐ เพราะทำให้พวกเขาสามารถเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพสูงและสะดวกรวดเร็ว
ในส่วนของกระบวนการดำเนินงานร่วมกันระหว่างโรงพยาบาลและบริษัทประกัน นพ.วุฒิวงศ์อธิบายว่า ขั้นตอนการตรวจสอบสิทธิ์เป็นก้าวแรกที่สำคัญที่สุด เนื่องจากผู้เอาประกันหลายคนมักสับสนระหว่างประกันอุบัติเหตุและประกันสุขภาพ โดยประกันอุบัติเหตุจะคุ้มครองเฉพาะเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น โดยไม่คาดฝันและไม่เจตนาเท่านั้น แต่ไม่ครอบคลุมการเจ็บป่วยจากโรค
รวมถึง ระบบการประเมินค่าใช้จ่ายล่วงหน้า สำหรับเคสผ่าตัดที่ไม่เร่งด่วน เพื่อให้คนไข้ทราบล่วงหน้าว่าประกันจะคุ้มครองเท่าใด และต้องเตรียมเงินส่วนต่างไว้เท่าไร จะช่วยลดความกังวลใจและปัญหาการร้องเรียนในภายหลัง ส่วนเคสที่พักรักษาตัวในโรงพยาบาล ก็มีระบบการทำรีวิวระหว่างการรักษา เพื่อให้มั่นใจว่าเมื่อถึงเวลาออกจากโรงพยาบาล การเคลมค่ารักษาจะเป็นไปอย่างราบรื่น
ปัจจุบันอาจจะยังมีข้อจำกัดในบางกรมธรรม์ใหม่ที่ต้องสำรองจ่ายไปก่อน เพื่อตรวจสอบข้อมูล แต่ทางสมาคมฯ ก็มีมาตรการกำกับดูแลให้บริษัทประกันดำเนินการจ่ายคืนภายในระยะเวลาที่กำหนด
สมาคมประกันชีวิตไทย มีกำหนดจัดโปรแกรมการฝึกอบรมให้แก่บุคลากรทางการแพทย์และเจ้าหน้าที่โรงพยาบาล ในช่วงเดือนมิถุนายนนี้ เพื่อสร้างความเข้าใจที่ถูกต้องเกี่ยวกับเงื่อนไขกรมธรรม์ ,เกณฑ์การพิจารณาการรักษาแบบ Day Surgery หรือการผ่าตัดที่สามารถกลับบ้านได้ภายในวันเดียว ซึ่งปัจจุบันประกันได้ขยายความคุ้มครองครอบคลุมถึงการผ่าตัดใหญ่ที่ใช้การวางยาสลบหรือการฉีดยาชาเข้าไขสันหลัง รวมถึง การใช้เทคโนโลยีส่องกล้อง
แม้จะมีข้อยกเว้นทั่วไปในกรมธรรม์ เช่น การทำร้ายตัวเอง โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ หรือโรคทางจิตเวชบางประเภทที่ยังไม่รวมอยู่ในสัญญามาตรฐาน แต่โดยภาพรวมแล้วเคสที่ส่งเคลมเข้ามามีอัตราการอนุมัติสูงถึง 90%
นพ.วุฒิพงศ์ ฝากคำขอที่สำคัญ 3 ประการไปยังผู้บริหารและแพทย์ในโรงพยาบาลรัฐ เพื่อให้การประสานงานระหว่างโรงพยาบาลและบริษัทประกันเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพที่สุด
1.ไม่ตกใจ เมื่อรพ.ได้รับจดหมายสอบถามจากบริษัทประกัน เพราะบริษัทมองเห็นเพียงข้อมูลบนกระดาษและต้องการความชัดเจนเพื่อประโยชน์ของคนไข้
2.ไม่โกรธ เนื่องจากการเขียนสรุปการรักษาที่สั้นเกินไปอาจทำให้ผู้พิจารณาสินไหมไม่เข้าใจภาพรวมการรักษาที่แท้จริง
3.ไม่เพิกเฉย ต่อการสอบถามข้อมูล เพราะการไม่ตอบกลับหรือให้ข้อมูลไม่ครบถ้วนจะส่งผลโดยตรงต่อสิทธิ์ของผู้ป่วย ทำให้เสียโอกาสในการได้รับการคุ้มครองตามที่ควรจะเป็น
“เมื่อรพ.ได้รับจดหมายสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมจากบริษัทประกัน ขอให้มองว่าเป็นการประสานงานเพื่อผลประโยชน์ของคนไข้ ไม่ใช่การจับผิด และขอให้ช่วยสื่อสารข้อมูลทางการแพทย์ที่ชัดเจนกลับมา เพื่อให้การพิจารณาสิทธิประโยชน์เป็นไปอย่างรวดเร็วและไม่เสียโอกาสในการรักษาของผู้ป่วย”นพ.วุฒิวงศ์กล่าว