กรณีการขยายสิทธิทันตกรรมให้กับผู้ประกันตน หรือ ทำฟันประกันสังคม ตามที่คณะกรรมการการแพทย์ประกันสังคม หรือ บอร์ดแพทย์ประกันสังคม เห็นชอบให้มีการขยายสิทธิทันตกรรมผู้ประกันตน โดยเฉพาะการผ่าฟันคุดในคลินิกทันตกรรมเอกชนและโรงพยาบาลรัฐ
หากยังไม่สามารถเคลียร์กันได้จบระหว่างสำนักงานประกันสังคม(สปส.) และทันตแพทยสภา ที่ประหนึ่งเป็นตัวแทนของทันตแพทย์และคลินิกทันตกรรม เกี่ยวกับการเซ็น MOU เรื่อง สิทธิประโยชน์การทำฟัน ประกันสังคม ที่มีการเพิ่มเติมสิทธิ หรืออาจเรียกว่า “MOU พลัส” ก็จะส่งผลให้ผู้ประกันตนที่ไปรับบริการในรพ.หรือคลินิกเอกชนที่ไม่ได้เซ็น MOU อาจต้องสำรองจ่าย หรือร่วมจ่ายค่าบริการ
สิทธิทำฟันประกันสังคม ตั้งแต่ 1 พ.ค.นี้
อย่างไรก็ตาม แม้ว่าเรื่องดังกล่าวจะยังตกลงกันไม่ได้ แต่ นางนิยดา เสนีย์มโนมัย รองเลขาธิการสำนักงานประกันสังคม ยืยันว่า สิทธิผู้ประกันตนในการรับบริการทำฟัน ตามสิทธิประโยชน์ใหม่นั้นเกิดขึ้นแล้ว
เท่ากับตั้งแต่ 1 พ.ค.2569 เป็นต้นไป ผู้ประกันตนที่จ่ายเงินสมทบตามเงื่อนไข คือส่งเงินสมทบครบ 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนวันที่เข้ารับบริการ และรวมถึงหลังจากที่สิ้นสุดความเป็นผู้ประกันตนไม่เกิน 6 เดือน สามารถไปรับบริการทำฟันตามสิทธิประโยชน์ที่เพิ่มเติมได้
1.กรณีผู้ประกันตนเข้ารับบริการในสถานพยาบาลของรัฐที่ทำความตกลง
- ครอบคลุมบริการอุดฟัน ขูดหินปูน ถอนฟัน และการผ่าฟันคุดทุกกรณี รวมถึงเพิ่มสิทธิ ได้แก่ เกลารากฟัน ขลิบแต่งกระดูกเพื่อเตรียมช่องปากก่อนใส่ฟันเทียม โดยไม่จำกัดจำนวนครั้งตามมาตรฐานและความจำเป็นทางการแพทย์ ผู้ประกันตนไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย
ยกเว้นกรณีเข้าคลินิกพิเศษ ผู้ประกันตนต้องรับผิดชอบค่าธรรมเนียมแพทย์เอง โดยอ้างอิงอัตราตามประกาศกระทรวงสาธารณสุขสำหรับคนไทย พ.ศ. 2568
- ปรับเพิ่มวงเงินการทำฟันปลอมเป็นอัตรา 1,500 - 6,000 บาท และค่าซ่อมฟันปลอมในอัตรา 900 บาทต่อครั้ง
- เพิ่มสิทธิการฝังรากฟันเทียมรองรับฟันเทียมทั้งปากสำหรับผู้ที่สูญเสียฟันทั้งปากที่ไม่สามารถใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ โดยมีสิทธิสำหรับค่าผ่าตัด 17,500 บาท และค่าชุดรากฟันเทียม 3,300 บาท รวมถึงค่าติดตามผลอย่างต่อเนื่องหลังการรักษา
2.กรณีผู้ประกันตนเข้ารับบริการในสถานพยาบาลของเอกชนที่ทำความตกลง(MOU)
- ครอบคลุมบริการ อุดฟัน ขูดหินปูน ถอนฟัน วงเงิน 900 บาทต่อปี กรณีมีค่าใช้จ่ายเกิน 900 บาท ผู้ประกันตนต้องชำระส่วนต่างเอง
- เพิ่มเติมอัตราค่าผ่าฟันคุดในอัตรา 1,500 - 2,500 บาทต่อซี่ ผู้ประกันตนไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายเพิ่มเติม
- ปรับเพิ่มวงเงินการทำฟันปลอมเป็นอัตรา 1,500 - 6,000 บาท และค่าซ่อมฟันปลอมในอัตรา 900 บาทต่อครั้ง
- เพิ่มสิทธิการฝังรากฟันเทียมรองรับฟันเทียมทั้งปาก สำหรับผู้ที่สูญเสียฟันทั้งปากที่ไม่สามารถใส่ฟันเทียมชนิดถอดได้ โดยมีสิทธิสำหรับค่าผ่าตัด 17,500 บาท และค่าชุดรากฟันเทียม 3,300 บาท รวมถึงค่าติดตามผลอย่างต่อเนื่องหลังการรักษา
สปส.-ทันตแพทยสภาเห็นต่าง MOU
การเซ็น MOU ทำฟัน ประกันสังคม รอบใหม่ จะเกิดขึ้นในวันที่ 30 เมษายน 2569 โดยคลินิกทันตกรรมที่กำลังจะสิ้นสุดสัญญาข้อตกลงกับประกันสังคม ในวันที่ 30 เมษายนนี้ หากประสงค์จะให้บริการทันตกรรมตามประกาศบอร์ดแพทย์ฉบับใหม่ สามารถยื่นขอทำสัญญาข้อตกลงกับประกันสังคมต่อได้
ส่วนคลินิกที่สัญญาข้อตกลงยังไม่สิ้นสุดในวันที่ 30 เมษายน 2569 ประกันสังคมได้มีหนังสือแจ้งการใช้บังคับสิทธิประโยชน์กรณีทันตกรรมตามประกาศบอร์ดแพทย์ฉบับใหม่ ไปให้ทุกคลินิกทราบแล้ว หากคลินิกใดพิจารณาแล้วไม่พร้อมที่จะให้บริการตามประกาศฉบับใหม่ ก็สามารถแจ้งขอยกเลิกสัญญากับประกันสังคมได้
ความเห็นที่ไม่ตรงกันระหว่างสปส.กับทันตแพทยสภานั้น สปส.ต้องการให้รพ.เอกชนหรือคลินิกทันตกรรมเอกชนที่จะเข้าร่วมให้บริการทำฟัน ประกันสังคม ตามสิทธิประโยชนฺใหม่นั้น เซ็น MOU เพียง 1 ฉบับ
นั่นคือ สถานบริการที่เซ็นMOU จะต้องให้บริการทั้งสิทธิเดิม ขูด อุด ถอน และสิทธิที่เพิ่มขึ้น เช่น ผ่าฟันคุด ในอัตราจ่ายตามที่ประกันสังคมกำหนด แบบง่าย 1,500 บาท และแบบซับซ้อน 2,500 บาท ซึ่งอัตรานี้ สปส.ยืนยันว่าเป็นอัตรากำหนดที่ทันตแพทยสภาแจ้งมายังประกันสังคมเอง2
ขณะที่ทันตแพทยสภานั้น ต้องการให้มีการเซ็น MOU 2 ฉบับ เพื่อให้สถานบริการสามารถให้บริการได้ตามศักยภาพตนเอง โดยแยกเป็น ฉบับที่ 1 สำหรับรพ.หรือคลินิกเอกชน ที่สามารถให้บริการได้ตามสิทธิทำฟันเดิม เช่น ขูด อุด ถอนในอัตราที่กำหนด และฉบับที่ 2 เป็น “MOU พลัส” สำหรับสถานบริการที่มีศักยภาพให้บริการดั้งสิทธิเดิม ขูด อุด ถอน และผ่าฟันคุด ตามสิทธิใหม่ด้วย
โดยให้เหตุผลว่า การผ่าฟันคุดนั้น อาจจะเกินศักยภาพการให้บริการที่คลินิกจะทำเองได้ และหากเซ็น MOU ไปแล้ว ไม่สามารถให้บริการผ่าฟันคุดที่ยากมากเกินศักยภาพของคลินิก จะต้องแนะนำให้ผู้ประกันตนไปรับบริการในสถานบริการที่มีศักยภาพสูงขึ้นนั้น “จะสร้างความขัดแย้งระหว่างคลินิกและผู้ประกันตน” จนเกิดความไม่เข้าใจและร้องเรียนคลินิกว่าปฏิเสธการรักษาได้
อีกทั้ง มองว่าอัตราจ่ายการผ่าฟันคุดแบบซับซ้อนที่ 2,500 บาทนั้น อาจเป็นอัตราที่ต่ำเกินไปในกรณีที่การผ่าฟันคุดนั้นซับซ้อนและมีความยากมากๆ
ไหลเข้าใช้บริการรพ.รัฐมากขึ้น
ดังนั้น ภาพการณ์ที่จะเกิดขึ้นต่อการ “ทำฟัน ประกันสังคม” ตั้งแต่ 1 พ.ค. 2569 คือ
1.รพ.หรือคลินิกเอกชน สามารถให้บริการผู้ประกันตนที่มารับบริการได้ แต่
- กรณีที่เซ็น MOU ตามที่สปส.กำหนด จะมีระบบเบิกจ่ายตรงจากสปส. ในอัตราตามที่กำหนด และไม่สามารถเรียกเก็บส่วนต่างค่าผ่าฟันคุดกับผู้ประกันตนได้ ยกเว้นกรณีการทำฟันพื้นฐาน 900 บาท ที่สามารถให้ผู้ประกันตนจ่ายส่วนต่างได้
- กรณีไม่ได้เซ็น MOU ตามที่สปส.กำหนด จะเรียกเก็บเงินจากผู้ประกันตนโดยตรง แล้วออกเอกสารทางการแพทย์และใบเสร็จ เพื่อให้ผู้ประกันตนไปทำเรื่องเบิกได้ที่สำนักงานประกันสังคม หรือเบิกผ่านระบบออนไลน์ รวมถึง สามารถเรียกเก็บส่วนต่างที่เกินกว่าอัตราที่กำหนดได้
2.สถานพยาบาลของรัฐ อาจจะทำให้มีผู้ประกันตนเข้ารับบริการทำฟันในสถานพยาบาลของรัฐมากขึ้น เพราะผู้ประกันตนไม่ต้องสำรองจ่าย และไม่จำกัดจำนวนครั้ง ยกเว้นคลินิกพิเศษ
ส่งผลให้รพ.อาจได้รับสัดส่วนค่าบริการนี้จากประกันสังคมมากขึ้น แต่ภาระงานด้านทันตกรรมของรพ.ก็จะเพิ่มขึ้นเช่นกัน
1 พ.ค. ผู้ประกันตนอาจต้องสำรองจ่าย ร่วมจ่าย
3.ผู้ประกันตน
- กรณีไปรับบริการที่รพ.รัฐ ครอบคลุมบริการอุดฟัน ขูดหินปูน ถอนฟัน และการผ่าฟันคุดทุกกรณี รวมถึงเพิ่มสิทธิ ได้แก่ เกลารากฟัน ขลิบแต่งกระดูกเพื่อเตรียมช่องปากก่อนใส่ฟันเทียม โดยไม่จำกัดจำนวนครั้งตามมาตรฐานและความจำเป็นทางการแพทย์ ผู้ประกันตนไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย แต่อาจต้องรอคิวการได้รับบริการนาน
- กรณีไปรับบริการในสถานบริการเอกชน ที่มีการเซ็น MOU กับประกันสัมคม ไม่ต้องสำรองจ่าย แต่จะต้องทำความเข้าใจว่า บางคลินิกนั้น อาจไม่สามารถให้บริการ “ผ่าฟันคุดที่ยากมากๆได้” เพราะเกินศักยภาพของคลินิกแห่งนั้น ไม่ใช่เป็นการปฏิเสธการรักษาเสมอไป
แต่ก็อาจแยกได้ยากโดยผู้ประกันตนเองว่า การที่คลินิกไม่ “ผ่าฟันคุด”ให้เรานั้น เป็นเพราะเกินศักยภาพของคลินิก หรือ เพราะ “ค่ารักษาจริงแพงกว่าอัตราที่ประกันสังคมกำหนดจ่าย” - กรณีไปรับบริการในสถานบริการเอกชน ที่ไม่มีการเซ็น MOU กับประกันสัมคม ผู้ประกันตนจะต้องสำรองจ่ายค่ารักษาเอง แล้วนำเอกสารทางการแพทย์และใบเสร็จไปทำเรื่องเบิกได้ที่สำนักงานประกันสังคม หรือเบิกผ่านระบบออนไลน์ แต่จะจ่ายตามอัตราที่กำหนดเท่านั้น
สามารถสอบถามข้อมูลเพิ่มเติมได้ที่สำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่/จังหวัด/สาขา ทั่วประเทศ หรือสายด่วนประกันสังคม 1506 ตลอด 24 ชั่วโมง
ขณะเดียวกัน หากการผ่าฟันคุดมีความยากมากๆ และค่าใช้จ่ายเกินกว่าอัตราที่ประกันสังคมกำหนด ผู้ประกันตนจะต้องร่วมจ่ายส่วนต่างที่เพิ่มขึ้นเอง จะไม่สามารถเบิกส่วนต่างได้
ทั้งนี้ ในวันที่ 28 เมษายน 2569 สำนักงานประกันสังคม(สปส.)จะทำการประชุมออนไลน์กับผู้ประกอบการคลินิกทันตกรรมทั่วประเทศ เกี่ยวกับการกำหนดเพดานผ่าฟันคุด 1,500 และ 2,500 บาท โดยจะมีการทำแบบฟอร์มเบิกจ่ายใหม่ที่มีความชัดเจนขึ้น เพื่อใสร้างความเข้าใจที่ตรงกันและให้สถานพยาบาลและผู้ประกันตนเกิดความมั่นใจ ก่อนที่ในวันที่ 30 เมษายน 2569 จะมีการเซ็น MOU ระหว่าง สปส. กับสถานบริการทันตกรรม
ต้องรอดูว่าจะมี สถานบริการเซ็น MOU ฉบับเดียวตามที่สปส.กำหนดจำนวนกี่แห่ง และในวันที่ 5 พฤษภาคม 2569 ที่คณะกรรมาธิการสาธารณสุข วุฒฺสภา จะเชิญสปส.และทันตแพทยสภามาหารือทางออกร่วมกันนั้น ผลจะเป็นเช่นไร
อย่างไรก็ตาม สำหรับผู้ประกันตนแล้ว นับตั้งแต่ 1 พฤษภาคม 2569 สามารถรับบริการสิทธิประโยชน์ ทำฟันประกันสังคม ตามที่มีเพิ่มเติมในฉบับใหม่ได้ เพียงแต่อาจจะต้องสำรองจ่าย หรือร่วมจ่ายในบางกรณี