ถกเถียงกันมายาวนานสำหรับการจัดสรรงบประมาณ กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือบัตรทอง ระหว่างสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) ผู้จ่ายค่ารักษาพยาบาลจากเงินงบประมาณแทนประชาชน กับ รพ.รัฐ โดยเฉพาะสังกัดกระทรวงสาธารณสุข(สธ.) ผู้ให้บริการที่สัดส่วนดูแลสิทธิบัตรทองมากที่สุด
เกี่ยวกับ "ต้นทุนที่แท้จริงของรพ." เมื่อฝั่งรพ.ส่งเสียงซ้ำๆทุกปีว่า "ขาดสภาพคล่องทางการเงิน" ชี้เป้าหลักไปที่การได้รับจัดสรรเงินโดยเฉพาะค่าผู้ป่วยในจากกองทุนบัตรทอง "ต่ำกว่าต้นทุนจริง"
นำมาสู่การศึกษา “ต้นทุนรพ.รัฐ” ที่เทียบระหว่าง รพ.สังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข(สป.สธ.)และโรงเรียนแพทย์ ของสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย หรือทีดีอาร์ไอ(TDRI) สนับสนุนโดยสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข(สวรส.) ซึ่งผลที่ออกมาดูเหมือนจะ “สอดคล้อง” กับเสียงสะท้อนจากรพ. โดยต้นทุนผู้ป่วยใน ต่ำสุด 13,475 บาทต่อน้ำหนักสัมพัทธ์(AdjRW) ในรพ.ชุมชนขนาดเล็ก และสูงสุด 34,807 บาทต่อAdjRW ในรพ.โรงเรียนแพทย์
จ่ายต่ำกว่าทุน-รพ.เงินติดลบ
“กรุงเทพธุรกิจ” นำ “ต้นทุนผู้ป่วยใน”นี้มาเทียบกับ “ค่าบริการผู้ป่วยใน”ของบัตรทองช่วง 5 ปีย้อนหลัง(2564-2568) แสดงให้เห็นว่า ไม่เพียงแต่อัตรากำหนดที่ต่ำกว่าต้นทุนทุกปีเท่านั้น เมื่อ “จ่ายจริง” กลับยิ่งต่ำกว่าอัตรากำหนด
- ปี 2564 อัตราที่กำหนด 8,634 บาทต่อน้ำหนักสัมพัทธ์(AdjRW) จ่ายจริง 10,662 บาทต่อ AdjRW
- ปี 2565 กำหนด 8,776 บาทต่อAdjRWจ่ายจริง 8,350 บาทต่อAdjRW
- ปี 2566 กำหนด 8,972 บาทต่อ AdjRW จ่ายจริง 8,021 บาทต่อ AdjRW
- ปี 2567 กำหนด 8,972 บาทต่อ AdjRW จ่ายจริง 8,350 บาทต่อ AdjRW
- และปี 2568 กำหนด 9,113 บาทต่อ AdjRW จ่ายจริง 7,887 บาทต่อ AdjRW
เมื่อมาดู “สภาพคล่องของรพ.สธ.” ข้อมูลจากกองเศรษฐกิจสุขภาพและประกันสุขภาพ สป.สธ. ชี้ให้เห็น รพ.สธ.ที่มีรายได้หลังหักค่าใช้จ่ายติดลบ (5ปีย้อนหลัง)
- ปี 2564 จำนวน 77 จาก 898 แห่ง คิดเป็น 9 % (มีงบโควิด)
- ปี 2565 จำนวน 36 จาก 900 แห่ง คิดเป็น 4 % (มีงบโควิด)
- ปี 2566 จำนวน 717 จาก 901 แห่ง คิดเป็น 80 %
- ปี 2567 จำนวน 689 จาก 902 แห่ง คิดเป็น 76 %
- และปี 2568 จำนวน 738 จาก 902 แห่ง คิดเป็น 82 %
นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) กล่าวว่า หลักเกณฑ์ประกอบการเสนอของบค่าผู้ป่วยในตั้งแต่ปปี 2545 ใช้ข้อมูลค่าใช้จ่ายของ สธ. แยกตามระดับรพ. แต่ไม่มีของรพ.สังกัดมหาวิทยาลัย ซึ่งทางสปสช.จะพิจารณาว่ารพ.โรงเรียนแพทย์น่าจะใช้ข้อมูลเทียบกับโรงพยาบาลศูนย์(รพศ.)ได้ ทั้งหมดไม่ใช่ตัวเลขต้นทุนเฉพาะ แต่เป็นค่าใช้จ่าย รายรับรายจ่าย จากนั้นมาแปลงเป็นต้นทุนตามหลักวิธีคำนวณ
“วิธีนี้ทำให้เห็นต้นทุนจริงๆของรพ.ได้ในระดับหนึ่ง เคยให้ผู้เชี่ยวชาญมาช่วยดูก็ถือว่าใช้ได้ อย่างไรก็ตาม การลงทุนที่จะทำต้นทุนในระดับที่เรียกว่าทำแบบธุรกิจทำ แต่บางครั้งเงินลงทุนอาจสูงกว่า จึงต้องใช้วิธีทำไปเรียนรู้ไป และพัฒนามาเรื่อยๆ”นพ.จเด็จกล่าว
ประสิทธิภาพไม่สัมพันธ์ตรงสถานะการเงิน
อย่างไรก็ตาม สิ่งหนึ่งที่น่าสนใจเช่นกันจากการศึกษาของทีดีอาร์ไอชิ้นนี้ คือเรื่องของ “ประสิทธิภาพ” ที่ดูเหมือน ประสิทธิภาพของรพ.ไม่ได้มีความสัมพันธ์โดยตรงกับสถานะเงินบำรุงคงเหลือ หมายถึงรพ.ที่มีประสิทธิภาพดี อาจมีเงินบำรุงติดลบได้ เนื่องจากมีปัจจัยอื่นเข้ามาเกี่ยวข้อง
พญ.ภาวิณี เอี่ยมจันทน์ ประธานชมรมโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป (รพศ./รพท.) และผู้อำนวยการโรงพยาบาลสระบุรี ให้สัมภาษณ์ ก่อนจะตอบเรื่องประสิทธิภาพ ต้องย้อนกลับไปดูว่าระดับการจ่ายอยู่ที่เท่าใด เนื่องจากปัจจุบันการจ่ายต่ำกว่าต้นทุนจริงอย่างมาก ส่งผลให้รพ.จำนวนมากประสบปัญหาเงินติดลบ หากจะนำผลการศึกษาไปใช้ควรเริ่มจากการปรับอัตราการจ่ายให้สะท้อนต้นทุนจริงก่อน แล้วจึงประเมินประสิทธิภาพในระยะต่อไป
“จำเป็นต้องทบทวนการจัดสรรงบประมาณภายในกองทุนบัตรทอง โดยเฉพาะกองทุนย่อยต่าง ๆ ว่ามีส่วนใดสามารถปรับลดได้ เพื่อเพิ่มงบในส่วนผู้ป่วยในที่เป็นบริการจำเป็นพื้นฐาน โดยเฉพาะในรพ.รัฐที่มีอัตราการครองเตียงสูง และรองรับผู้ป่วยที่มีความจำเป็นจริงๆ”พญ.ภาวิณีกล่าว
ผลกระทบจากรพ.ขาดสภาพคล่องเรื้อรัง
แม้จะมีการกล่าวว่าอย่างไรเสีย “รพ.รัฐก็รอด” เพราะรัฐจะเข้ามาอุ้มไม่มีวันปล่อยให้ล่มสลาย ทว่า หากรพ.เผชิญกับภาวะขาดสภาพคล่องทางการเงินอย่างต่อเนื่อง จะไม่ได้กระทบแค่ตัวเลขในบัญชี แต่จะส่งผลกระทบเป็นลูกโซ่ต่อระบบสาธารณสุขในวงกว้าง
ศ.นพ.สมศักดิ์ เทียมเก่า อายุรแพทย์ประสาทวิทยา และผู้อำนวยการโรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น สรุปผลกระทบที่เกิดขึ้นไว้ 6 เรื่อง คือ
1. ภาระงานของบุคลากรเพิ่มสูงขึ้น เนื่องจากถูกจำกัดจำนวนบุคลากร เพื่อลดค่าใช้จ่ายของหน่วยงาน
2. การเข้าถึงการรักษาของผู้ป่วยจะไม่สะดวกสบายเหมือนเดิม ต้องมีระบบการส่งต่อที่เข็มแข็ง มีประสิทธิภาพ และต้องทำให้ผู้ป่วยมีความมั่นใจว่าจะได้รับการรักษาที่เหมาะสม ทันเวลา มีความปลอดภัย แต่เป็นสิ่งที่ควรทำมานานแล้ว เพราะเป็นสิ่งที่ถูกต้อง
3. การรักษาที่ผู้ป่วยได้รับนั้น จะได้รับการรักษาที่เป็นมาตรฐานตามแนวทางการรักษาของประเทศ และเป็นไปตามมาตรฐานของบัญชียาหลักแห่งชาติ เพราะถ้า รพ. ให้การรักษาที่ควรได้รับ แต่เป็นการรักษาที่นอกบัญชี ทางรพ.ไม่สามารถเบิกจ่ายได้ จึงไม่สามารถอนุมัติให้ใช้วิธีการรักษาที่อยู่นอกเหนือสิทธิประโยชน์ เพราะยิ่งทำให้ รพ. ขาดทุนมากยิ่งขึ้น
4. การให้การรักษาแบบผู้ป่วยในอาจจะลดลง เพราะเป็นนโยบายระดับประเทศที่ควบคุมผลงานการให้บริการต้องไม่สูงมากขึ้นกว่าปีที่ผ่านมา เพื่อให้งบประมาณปลายปิดที่ได้รับการจัดสรรมานั้นเพียงพอต่อการจ่ายค่ารักษาให้ รพ. ต่างๆ ในอัตราที่สัญญาว่าจะจ่าย
5. การลดลงของจำนวนเตียงที่ให้บริการของโรงพยาบาลที่มีภาวะขาดทุนอย่างมาก เพื่อเป็นการลดค่าใช้จ่ายลง ผู้ป่วยก็จะเข้าถึงการรักษาที่ยากขึ้น ซึ่งเหตุการแบบนี้ไม่เคยเกิดขึ้นมาก่อน ดังนั้นต้องเพิ่มศักยภาพ รพ. ใกล้บ้าน ทั้งคน เงิน ของให้มากขึ้น
และ 6. ผู้ป่วยจะได้รับการส่งตัวกลับไปรักษาต่อที่ รพ. ใกล้บ้านมากขึ้น เพื่อเป็นการลดค่าใช้จ่ายของ รพ.ขนาดใหญ่ เพราะยิ่งให้การรักษาผู้ป่วยมากขึ้น ก็ยิ่งทำให้มีภาวะขาดทุนมากขึ้นเท่านั้น (ซึ่งแนวทางนี้เป็นสิ่งที่ถูกต้อง ดังนั้นทางกระทรวงสาธารณสุขต้องส่งเสริมและเพิ่มศักยภาพ รพ. ใกล้บ้านให้มีความพร้อม ทั้งบุคลากรและยาที่ผู้ป่วยต้องได้รับการรักษาต่อเนื่อง) และส่งเสริมระบบการแพทย์ทางไกล ระหว่าง รพ.สต. รพช. และ รพ. ขนาดใหญ่ ตลอดจนการส่งยาถึงบ้านให้ผู้ป่วย
ปีงบ 70 บัตรทองขอเพิ่มเป็น 10,000 บาท
อนึ่ง งบค่าบริการผู้ป่วยในขาขึ้น ปี 2570 บอร์ดสปสช. เคาะอยู่ที่ 10,000 บาท ต่อ AdjRW ซึ่งเป็นตัวที่สปสช.ร่วมกับสธ.เสนอไป แต่ตัวเลขต้นทุนตามผลการศึกษาที่ 13,000 บาทต่อ AdjRWนั้น มีข้อห่วงใยในที่ประชุมบอร์ดเรื่องงบประมาณ เพราะจะเพิ่มขึ้นอีกหลายหมื่นล้านบาท จึงยังไม่ได้มีการตัดสินใจและรอดูข้อมูล ทว่า อนุกรรมการสปสช.จะนำศึกษาทีดีอาร์ไอไปพิจารณาก่อนเสนอเข้าบอร์ดใหญ่อีกครั้ง
“รพ.ขาดสภาพคล่องทางการเงิน” เป็นโจทย์ใหญ่สำหรับรมว.สาธารณสุขที่ควบตำแหน่งประธานคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(บอร์ดสปสช.)มาตลอดนับ 10 ปี ในสมัยรัฐบาลอนุทิน 2 ที่มี “รัฐมนตรีสธ.ใหม่หน้าเดิม” ก็เช่นกัน การแก้ปัญหานี้จะเป็นบทหนึ่งวัดฝีมือ “นักบริหารมืออาชีพดีกรีนักการเงินการลงทุน”