ความท้าทายใหญ่ที่สุดของหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือบัตรทอง อยู่ที่ “ภาวะการคลัง”จาก 10 ปีประเทศมีหนี้สาธารณะหรือหนี้ภาครัฐระดับ 40 % แต่ปัจจุบันสูงใกล้ 65 % และอาจจะสูงขึ้นอีก เท่ากับว่าแต่ละปีรัฐต้องนำเงินไป “จ่ายหนี้” ก่อนมาจัดสวัสดิการ จึงสุ่มเสี่ยงที่งบฯประกันสุขภาพจะขัดแย้งกับการใช้จ่ายด้านการคลัง
เพราะหากการคลังแบกไม่ไหว สวัสดิการไปไม่รอด อีกทั้งยังซ้ำเติมด้วย “การบริหารจัดการกองทุนบัตรทอง” ที่ถูกตั้งคำถามอย่างหนักหน่วงจากฝ่ายผู้ให้บริการถึงเรื่องประสิทธิภาพและธรรมาภิบาล จนมีส่วนทำให้ รพ.รัฐ เผชิญสภาพคล่องทางการเงินหรือไม่
ตัวเลขค่าใช้จ่ายดูแลคนในกองทุนบัตรทอง ช่วง 10 ปี ที่ผ่านมา ระหว่างปี 2559-2568 ส่วนใหญ่ค่าใช้จ่ายมากกว่ารายได้ จนต้องของบฯกลางมาโปะแทบทุกปี ยกเว้นเพียงปี 2564-2565 ที่มีงบประมาณพิเศษจากสถานการณ์โควิด-19
- ปี 2566 ค่าใช้จ่าย 139,925 ล้านบาท รายได้ 117,223 ล้านบาท (ติดลบ 22,702 ล้านบาท)
- ปี 2567 ค่าใช้จ่าย 145,155 ล้านบาท รายได้ 126,607 ล้านบาท (ติดลบ 18548 ล้านบาท)
- ปี 2568 ค่าใช้จ่าย 150,553 ล้านบาท รายได้ 125,601 ล้านบาท(ติดลบ 24,952 ล้านบาท)
ทั้งนี้ เลือกตั้ง 2569 ในส่วนของนโยบายสุขภาพ มีหลากหลายภาคส่วนมีข้อเสนอเกี่ยวกับทิศทางในการปฏิรูปบัตรทอง รวมถึง นโยบายพรรคการเมืองต่างๆด้วย
เป้าหมายเพื่อให้ “บัตรทอง” ซึ่งเป็นกองทุนประกันสุขภาพภาครัฐใหญ่ที่สุด ดูแลผู้อยู่ในสิทธิประมาณ 47 ล้านคน และได้รับงบประมาณปี 2569 ราว 2.65 แสนบาท อยู่ต่อไปได้อย่างยั่งยืน
กองทุนบัตรทองต้องสร้างรายได้
ดร.สมเกียรติ ตั้งกิจวานิชย์ ประธานสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย หรือทีดีอาร์ไอ (TDRI) ให้มุมมองภายในงานรำลึก 18 ปี นายแพทย์สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ (ผู้บุกเบิกระบบหลักประกันสุขภาพไทย)ว่า จุดเปลี่ยนช่วยทำให้หลักประกันสุขภาพไม่เป็นปัญหาด้านการคลัง อยู่ที่การเกิดขึ้นของเทคโนโลยีดิจิทัล อาจจะทำให้ต้นทุนโดยรวมต่ำลง
ถ้าปรับใช้อย่างเหมาะ จะลดต้นทุนได้ เนื่องจากการมีเทคโนโลยีดิจิทัล ทำให้เกิดการเชื่อมต่อข้อมูลรักษาทั้งหมดเข้าด้วยกัน ,ขยายโอกาสและการเข้าถึงประชาชนมากขึ้น เช่น เทเลเมดิซีน ลดต้นทุนการเดินทาง ค่าเสียเวลา ลดความแออัดรพ. และสร้างการรู้เท่าทันของประชาชน ,ปรับเปลี่ยนการรักษาที่ต้นทุนสูงมาสู่การป้องกันโรค อย่างการที่ประชาชนมีอุปกรณ์สวมใส่เพื่อมอร์นิเตอร์สุขภาพตัวเอง
“ที่สำคัญต้องทำให้กองทุนฯ มีส่วนขับเคลื่อนเรื่องนวัตกรรมและสร้างเศรษฐกิจให้กับประเทศ เพื่อที่คนไม่มองว่าหลักประกันสุขภาพเป็นเหมือนตู้เอทีเอ็มที่เป็นแต่ใช้เงินของภาครัฐ แต่กลายเป็นเหมือนเครื่องพิมพ์ธนบัตรที่ช่วยเศรษฐกิจของประเทศได้ด้วย โดยเฉพาะเกี่ยวกับนโยบายอุตสาหกรรม นโยบายนวัตกรรม”
แก้ไขพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพฯ
ในส่วนของคณะอนุกรรมาธิการศึกษาระบบงบประมาณ การบริหารจัดการ และธรรมาภิบาล ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ในคณะกรรมาธิการการสาธารณสุข วุฒิสภา มีข้อเสนอแนะและข้อสังเกต 3 เรื่องสำคัญ คือ
1.ควรชะลอการขยายสิทธิประโยชน์ใหม่ที่ยังไม่จำเป็นเร่งด่วน และดำเนินการทบทวนสิทธิประโยชน์เดิมที่มีประสิทธิภาพต่ำหรือยังไม่มีความจำเป็นเร่งด่วน
2.ควรทบทวนโครงสร้างการจัดสรรงบประมาณทั้งระบบปลายปิดและปลายเปิด
3.พิจารณาจัดให้มีกลไกควบคุมปริมาณการให้บริการที่ไม่จำเป็นควบคู่ไปกับการควบคุมราคา เพื่อให้การใช้จ่ายงบของกองทุนเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ คุ้มค่าและยั่งยืนในระยะยาวนอกจากนี้ มีข้อเสนอให้แก้ไข พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 ให้สอดคล้องกับบริบทปัจจุบัน โดยอนุกรรมาธิการฯ จะรวบรวมข้อคิดเห็นจากทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้องทั้ง 4 ภาค
ตั้งซูเปอร์บอร์ดดูแลระบบ
ขณะที่ นพ.อนุกูล ไทยถานันดร์ ที่ปรึกษาชมรมโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป(รพศ.รพท.) เสนอว่า ระยะยาวต้องมีผู้เล่นที่อยู่นอกเหนือ 3 กองทุนประกันสุขภาพภาครัฐ ด้วยการตั้งคณะกรรมการระบบสุขภาพระดับชาติ (National Health Policy Board : NHPB) หรือ ซูเปอร์บอร์ด เพื่อพิจารณาภาพรวมระบบสุขภาพ และสิทธิประโยชน์
พร้อมกับตั้งคำถามกับการบริหารจัดการกองทุนบัตรทองที่ผ่านมา เนื่องจากรพ.ต้องนำเงินจากกองทุนอื่นมาโปะบัตรทอง หรือใช้เงินบริจาค ,สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) ทำตามกฎหมาย มาตรา 46(1) โดยจัดอัตราค่าบริการสะท้อนต้นทุนจริงหรือไม่ ,การจัดสรรงบขาลง เป็นกองทุนย่อยจำนวนมากโดยบริหารต่างกัน บางเรื่องงบปลายปิด บางเรื่องงบปลายเปิด และโครงสร้างการบริหารงบขาลง มาจากบอร์ด เป็นบุคคลเดิม วิธีคิดแบบเดิม ท่านเห็นหรือไม่
จัดเก็บภาษีสุขภาพ
ด้าน น.ส.สารี อ๋องสมหวัง เลขาธิการสำนักงานสภาผู้บริโภค กล่าวว่า แนวทางในการจัดการในกรณีที่ผู้ป่วยมีเงินไม่เพียงพอควรมีระบบเก็บเงินผ่านระบบภาษี เพื่อให้ได้มาตรฐานการรักษาแบบเหมือนกัน โดยรัฐบาลท้องถิ่นหรือรัฐบาลกลางสามารถเก็บจากภาษีสุขภาพมาใช้ได้ เช่น เก็บภาษีจากสิ่งที่สร้างปัญหาให้แก่สุขภาพ เช่น น้ำตาล ความเค็ม บุหรี่ แอลกอฮอล์ เป็นต้น
“การใช้แนวทางระบบร่วมจ่ายจากการจ่ายของภาคประชาชนในระบบประกันสุขภาพแห่งชาติจึงไม่ควรทำอย่างยิ่ง สำหรับนโยบายที่ดีควรดำเนินการแบบทั่วไปและไม่ควรเลือกกลุ่ม เพราะทำให้คนด้อยโอกาสจะยิ่งเข้าถึงได้อย่างยากลำบากมากขึ้น”
พรรคการเมืองรื้อระบบงบฯ
สำหรับทิศทางของนโยบายจากพรรคการเมืองต่างๆ มีการเสนอถึงเรื่อง “ปฏิรูปบัตรทอง” เช่นกัน โดยเฉพาะอย่างยิ่งส่วนที่เกี่ยวข้องกับ “การปรับปรุงระบบและงบประมาณ”
อย่างเช่น การจัดตั้ง "กองทุนสุขภาพที่ 4" เพื่อให้ผู้อยู่ในสิทธิบัตรทองอายุ 15-50 ปี สามารถสมัครใจเลือกสมทบเงินตามอัตราที่กำหนดต่อปีได้ พร้อมกับการสมทบจากกองทุนท้องถิ่นและภาคเอกชน โดยจะได้รับสิทธิประโยชน์ในการรักษาตามที่กำหนด หรือการรักษาในวงเงินที่กำหนด จะช่วยลดช่องว่างในการให้บริการ เพิ่มความรวดเร็ว และลดระยะเวลารอคอย ขณะเดียวกันก็ช่วยในแง่ของการเงินการคลังของระบบ
หรือการเปลี่ยนการจัดสรรงบประมาณ จากตาม “ปริมาณการให้บริการ” เป็นตาม “ผลลัพธ์ทางสุขภาพ”ของประชาชน และ “ระบบจ่ายเงินใหม่” แบบมัดร่วมตลอดเส้นทางการดูแลรักษาโรค(Bundled Payment) และการจ่ายตามผลลัพธ์(Outcome-Based Payment) เพื่อมอบรางวัล (Incentive) ให้แก่ผู้ให้บริการสุขภาพที่มีคุณภาพในการควบคุมโรคและลดภาวะแทรกซ้อน อีกทั้ง ตั้ง หน่วยงานเบิกจ่ายกลาง(National Clearing House หรือ NCH)