'การคลังสุขภาพ' มีแนวโน้มไม่เพียงพอ ชง 'ปฏิรูประบบประกันสุขภาพ'

เมื่อวันที่ 20 พ.ย.2568 ที่อิมแพค ฟอรัม เมืองทองธานี ในการเป็นประธานประชุมวิชาการประกันสังคมประจำปี 2568 ภายใต้แนวคิด "ระบบประกันสังคมเพื่อสุขภาพและความมั่นคงที่ยั่งยืน" รศ.ดร.นพ.บวรศม  ลีระพันธ์ อาจารย์คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี ม.มหิดล ปาฐกถาพิเศษ “ถอดบทเรียน แนวทางการสร้างความยั่งยืนระบบประกันสุขภาพ” ว่า  หลายคนเชื่อว่าหากเน้นความเป็นธรรมมาก อาจทำให้กองทุนไม่ยั่งยืน

หรือหากเน้นความยั่งยืนมากเกินไป อาจส่งผลต่อความเป็นธรรม แต่ในมุมมองของเศรษฐศาสตร์การประกันสุขภาพ และการคิดเชิงระบบ ได้ชี้ว่าความยั่งยืน และความเป็นธรรมนั้นเป็นเรื่องเดียวกัน หรือเป็นเหรียญสองด้านที่เกี่ยวพันกันอย่างลึกซึ้ง

การคลังสุขภาพมีแนวโน้มไม่เพียงพอ

ทั้งนี้ ระบบการคลังสุขภาพมีปัจจัยที่คุกคามความยั่งยืน ประกอบด้วย จำนวนประชากรวัยสูงอายุมากขึ้น วัยแรงงานลดลง  ,จำนวนผู้บริโภคลดลง จำนวนผู้ผลิตลดลง กิจกรรมทางเศรษฐกิจลดลง,รายได้รัฐลดลง รายได้ภาคธุรกิจลดลง,ความต้องการสุขภาพมากขึ้น จำนวนบุคลากรด้านสุขภาพลดลง,เทคโนโลยีทางการแพทย์ดีขึ้น และแพงขึ้น และการคลังสุขภาพมีแนวโน้มไม่เพียงพอต่อความต้องการด้านสุขภาพในอนาคต

 รวมถึง วงจรอุบาทว์ ที่ความไม่เป็นธรรมจะนำไปสู่ความไม่ยั่งยืน ทั้งเรื่องความล่าช้าในกระบวนการดูแลรักษา ,ความรุนแรงของโรคในประชากรกลุ่มเปราะบาง ,ต้นทุนในการดูแลรักษาผู้ป่วยโรครุนแรงซับซ้อน ,ความไม่พอเพียงของทรัพยากรสุขภาพ และระยะเวลารอคอยก่อนข้าถึงการดูแลรักษา  จะส่งผลให้เกิดการเก็บเงินประกัน การลดสิทธิประโยชน์  เกิดเป็นความรู้สึกไม่ได้รับความเป็นธรรม ก็จะถอนตัวจากระบบ จนไปซื้อประกันสุขภาพเอกชนเพิ่มเติม หรือพยายามใช้เส้นสายในการเข้าถึงบริการ

“แม้การถอนตัวนี้อาจดูเหมือนเป็นผลดีต่อกองทุนในระยะสั้น แต่ในระยะยาว จะส่งผลให้ ความเสี่ยงในกลุ่มประชากรที่ยังเหลืออยู่ในระบบสูงขึ้น เนื่องจากคนที่ยังพึ่งพาระบบอย่างแท้จริงคือ ผู้ที่มีความเจ็บป่วยหรือมีความต้องการสูง ทำให้ต้นทุนของระบบประกันสุขภาพ สูงขึ้นเรื่อยๆ และนำไปสู่ความไม่พอเพียงของทรัพยากรมากขึ้นไปอีก” รศ.ดร.นพ.บวรศม  กล่าว 

โครงสร้างระบบประกันสุขภาพมีปัญหา

โครงสร้างของระบบประกันสุขภาพของประเทศไทย  มีสถาบันที่ไม่เป็นหนึ่งเดียวในการทำเรื่องการจัดการเชิงระบบ ซึ่งเกิดจากการที่ทั้ง 3 กองทุนหลัก (ข้าราชการ, ประกันสังคม, และบัตรทอง 30 บาท) มีฐานทางการเมืองที่ไม่เหมือนกัน และเมื่อใดที่มีการพยายามปรับสิทธิให้เท่ากันก็จะมีกลุ่มที่ออกมาโวยวาย และไม่ยอมให้มีการปรับลดสิทธิใดๆ อีกทั้งมีรัฐมนตรีที่รับผิดชอบดูแลเรื่องระบบประกันสุขภาพถึง 4 คน ที่ต่างคนต่างทำจึงขาดกลไกในรัฐบาลหรือโครงสร้างใดๆ ที่จะคอยจัดการเกลี่ยความเสี่ยง เพื่อสร้างความเป็นธรรมอย่างยั่งยืน

3 ขั้นบันไดเพื่อการปฏิรูประบบ

รศ.ดร.นพ.บวรศม  เสนอว่า จะต้องมีการปฏิรูประบบประกันสุขภาพ  โดยใช้แนวทาง "บันได 3 ขั้น" ที่มีเป้าหมายเพื่อสร้างความยั่งยืน และความเป็นธรรม ประกอบด้วย 1. กำหนดชุดสิทธิประโยชน์มาตรฐาน ควรมีชุดสิทธิประโยชน์มาตรฐานของทุกกองทุน ที่ไม่ด้อย และไม่แตก ต่างกัน หากมีการเพิ่มสิทธิประโยชน์ที่แตกต่างกัน ก็ต้องมีการจ่ายเงินเพิ่มเติมที่ไม่เหมือนกันตามสิทธิ การทำเช่นนี้จะช่วยสร้างความเป็นธรรม ความยั่งยืน และสร้างเสถียรภาพทางการเมือง 

 นอกจากนี้ อาจแยกกองทุนสุขภาพ และกองทุนประกันสังคม  เพื่อสร้างความชัดเจนในภารกิจ การทำงานคล่องตัวมากกว่า มีการใช้เครื่องมือบริหารที่เหมาะสมกับประภทของความเสี่ยง ,โปร่งใส ติดตามตรวจสอบง่ายกว่า สร้างความไว้วางใจให้สังคม,สามารถเน้นพัฒนาหลักประกันด้านสังคม และขยายให้ครอบคลุมคนไทยจำนวนมากที่ยังไม่อยู่ในกองทุนประกันสังคม

สร้างตลาดให้เอกชนร่วมแข่งขัน

2. สร้างตลาดสำหรับการแข่งขันพัฒนาชุดสิทธิประโยชน์เสริม ไม่อนุญาตให้ประกันสุขภาพเอกชนซ้ำซ้อนกันชุดสิทธิประโยชน์หลัก ควรสร้างตลาดเพื่อให้ รีซอร์ซ ที่อยู่ในภาคเอกชนเข้ามาช่วยผ่อนเบาเรื่องการคลังสุขภาพภาครัฐที่มีข้อจำกัด เน้นการเพิ่มทางเลือก เพิ่มคุณภาพ จะช่วยให้เกิดความเป็นธรรมประชาชนไม่ต้องจ่ายซ้ำซ้อนกับสิทธิประโยชน์หลักที่มีสิทธิได้รับอยู่แล้ว 

อีกทั้ง ยังปรับประกันสุขภาพเอกชนให้อยู่ในทิศทางการพัฒนาที่สอดคล้องกับระบบในภาพรวม  กระตุ้นการแข่งขันที่เป็นธรรม ช่วยให้คุมราคาให้สูงขึ้นช้าลง และสร้างความยั่งยืนของระบบประกันสุขภาพเอกชน

ปฏิรูประบบไม่ให้ทำงานแยกส่วน

และ 3. ปรับบทบาทของหน่วยงานในกลไก/กระบวนการกำกับดูแลระบบประกันสุขภาพ  โดยเฉพาะอย่างยิ่งควรมีการพิจารณาให้ผู้ทำหน้าที่เป็นผู้กำกับ ,ผู้ตรวจสอบ แยกออกจากผู้ที่เป็นคนกำหนดนโยบาย  เพื่อหลีกเลี่ยงความเสี่ยงในการทำเอง ตรวจเอง เคลมเอง จึงควรมีการปรึกษาหารือร่วมกันระหว่าง 3-4 กองทุน/กระทรวง เพื่อปฏิรูป กฎหมาย และระบบให้เกิดการเฉลี่ยความเสี่ยงมากกว่าการทำงานแยกส่วนกัน

 

 

พิสูจน์อักษร....สุรีย์  ศิลาวงษ์