กะเทาะปัญหา 'บัตรทองกทม.' ชงหนึ่งแนวทาง 'ล้างไพ่' เครือข่ายบริการ

“บัตรทองกทม.” ครึ่งปียอดร้องเรียนทะลุกว่า 20,000  ผลการศึกษาชี้ชัดระบบเผชิญปัญหารอบด้าน 5 เรื่องใหญ่ ชงแนวทางรื้อระบบ “ล้างไพ่”ใหม่ สร้างความเป็นธรรม-ตอบโจทย์บริบทเฉพาะพื้นที่

พื้นที่กรุงเทพมหานคร มีบริบทเฉพาะที่หลายเรื่องที่ส่งผลต่อระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ “บัตรทองกทม.” ทั้งการเป็นเมืองใหญ่ ประชากรหนาแน่น มีการเคลื่อนย้ายเข้าสูง มีสัดส่วนภาคเอกชนสูง ส่วนพฤติกรรมผู้ป่วยนิยมเข้า รพ. โดยตรง ไม่ต้องการไปที่หน่วยปฐมภูมิ

ขณะที่การอภิบาลระบบอ่อนแอ  ไม่มีเจ้าภาพตัวจริง ขาดความรู้สึกเป็นเจ้าของร่วมกัน  รวมถึง ต้นทุนสูงแต่อัตราจ่ายเท่ากับพื้นที่อื่น  ค่าดําเนินงานสูงกว่าพื้นที่อื่น ส่วนงบสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค(PP) เหลือเป็นจํานวนมาก เพราะหน่วยบริการขาดแรงจูงใจและศักยภาพทํางานเชิงรุก ผู้ให้บริการไม่สามารถเข้าถึงประชาชนในพื้นที่กทม.ได้ เช่น คอนโด บ้านจัดสรร

อีกทั้ง การจัดการเครือข่ายรับส่งต่อของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) ทําให้เกิดการย้ายหน่วยบริการปฐมภูมิ จนทําให้ ไม่เป็นไปตามหลัก ใกล้บ้านใกล้ใจ ต้องพึ่งสายด่วน 1330 ประชาชนตเองโทรขอส่งตัวเกือบทุกครั้ง สะท้อนความไม่สะดวกของระบบ และนโยบายรวมศูนย์ไม่ตอบโจทย์ ซึ่งการใช้นโยบายเหมือนพื้นที่อื่น อาจไมสอดคล้องกับปัญหาเชิงโครงสร้างของกทม

บัตรทองกทม.ยอดร้องเรียนกว่า 20,000

เมื่อวันที่ 10 พ.ย. 2568 ที่โรงแรมเดอะ บาซาร์ แบงค็อก มีเวทีนำเสนอผลการวิจัย “การศึกษาการพัฒนารูปแบบโมเดล เพื่อยกระดับระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในเขตกรุงเทพมหานคร” จัดโดยสภาองค์กรของผู้บริโภค  ดร.พทป.สมธนึก โชติช่วงฉัตรชัย หัวหน้าทีมวิจัย กล่าวว่า  ข้อค้นพบแบ่งเป็น 5 ด้าน ประกอบด้วย

 

 

1.การจัดบริการและการส่งตัว  ผู้รับบริการ เผชิญกฎเกณฑ์ขอใบส่งตัวที่ไม่มีมาตรฐานกลาง สร้างภาระค่าใช้จ่ายและเสียโอกาสในการรักษา ถูกจํากัดโควต้า ไม่ส่งตัววันหยุด บังคับผู้ป่วยติดเตียงแสดงตน รพ. รับส่งต่อไกลและโดนย้ายไปโดยไม่สมัครใจ

คลินิกเอกชน  ถูกบีบด้านการเงินให้จํากัดการส่งต่อ เพราะต้องรับผิดชอบค่าใช้จ่าย 800 บาทแรก และรับภาระเมื่อโรงพยาบาลนัดผู้ป่วยต่อเนื่อง ส่วนมุมมองของรพ.และศูนย์บริการสาธารณสุข(ศบส.) เห็นว่าระบบส่งกลับ (Refer-back) ไม่ทํางานจริง ทําให้รพ.แออัดและ ทําลายหลักการ ใกล้บ้านใกล้ใจ และสปสช.มองว่าการเปลี่ยนนโยบายการเงินเป็นการแก้ปัญหาที่เกิดขึ้นก่อนหน้าและการปรับหน่วยบริหาร เพื่อแก้ปัญหาการถอนตัวของหน่วยบริการ

“ส่งผลให้มีจำนวนข้อร้องเรียนพุ่งสูงขึ้นอย่างก้าวกระโดด โดยในปี 2568 ข้อมูลถึงสิ้นเดือนมิ.ย.2568 จำนวนทั้งหมด 22,031 เรื่อง เป็นเรื่องของการส่งตัวเพื่อรักษาต่อ 9,665 กรณี ขณะที่เมื่อปี 2566 อยู่ที่ 38 กรณ๊ และปี 2567 อยู่ที่ 3,706 กรณี เพิ่มขึ้นหลายเท่าตัว”ดร.พทป.สมธนึกกล่าว 

ผู้ป่วยค่าใช้จ่ายแฝง-ผู้ให้บริการขาดทุน

2.ปัญหาด้านการคลังและการเบิกจ่าย  ผู้รับบริการมีค่าใช้จ่ายแฝงสําหรับบริการที่ควรอยูในสิทธิ เช่น ค่าตรวจเลือด, ค่าเดินทาง และได้รับยาในปริมาณที่น้อยลง จาก 2-3 เดือน เหลือ 7-15 วันประชาชนบางคนขาดความเข้าใจในเรื่องสิทธิประโยชน์ และบางคนก็เรียกร้องที่จะส่งต่อเท่านั้น

ส่วนคลินิกเอกชน ขาดทุนจากค่าส่งต่อที่สูงกว่างบเหมาจ่ายผู้ป่วยนอก(OP) จนหน่วยบริการทยอยออกจากระบบ ,ความไม่เป็นธรรมในการเบิกจ่ายระหว่างคลินิกชุมชนอบอุ่น และคลินิกนวัตกรรม ,สปสช.หักเงินส่งต่อจากเงินบริการทำให้ได้รายรับเป็น O บาท ยิ่งทําดีมีแต่ผู้ป่วยอยากเข้ามาเพื่อให้ส่งตอ

มุมมองของศบส. ระบุว่า ต้นทุนบริการจริงสูงกว่ารายรับ โดยเฉพาะผู้ป่วย NCDs ต้องใช้งบ กทม. อุดหนุน และเผชิญการจ่ายเงินที่ไม่โปร่งใสและเปลี่ยนแปลงย้อนหลัง และการจ่ายเงินของ สปสช.ไม่สามารถตามได้ว่าเป็นการคืนเงินจากยอดบริการใดแล้วได้ครบหรือไม่ครบ

มุมมองของรพ. สะท้อนถึงการขาดทุนจากสิทธิบัตรทอง จนต้องนํารายได้จากสิทธิอื่นมาอุดหนุน ,รพ.เอกชน บางแห่งเลือกที่จะออกจากระบบบัตรทอง แต่ยังรับส่งต่อให้เปนเคส และมุมมองของสปสช.นั้น การเปลี่ยนนโยบายการเงินเกิดจากข้อจํากัดด้านงบประมาณ พยายามควบคุมค่าใช้จ่ายที่สูงเกินคาด นโยบายในอดีตมีการเปลี่ยนแปลงด้วยเงื่อนไขต่างๆ

ถูกย้ายคลินิกโดยอัตโนมัติ

3.การอภิบาลระบบ ผู้รับบริการรู้สึกไม่มีสิทธิ์เลือกเมื่อถูกย้ายคลินิกโดยอัตโนมัติ ทําให้ครอบครัว ถูกกระจายไปคนละแห่ง และเผชิญมาตรฐานบริการที่ไม่เป็นเอกภาพ มุมมองผู้ให้บริการ ชี้ปัญหาเชิงโครงสร้างที่ผู้กําหนดนโยบายและผู้จ่ายเงินเป็นหน่วยงานเดียวกัน ส่วนศบส.เห็นว่าการมอบหมายภารกิจ Area Manager ให้ศบส. โดยไม่มอบอํานาจทางการเงิน ข้อมูลและอํานาจการกํากับติดตามเครือข่าย  และสปสช. ยอมรับว่าบริบทกทม.มีความพิเศษ แต่ขาดอํานาจสั่งการโดยตรง ทําได้เพียงขอความร่วมมือ

ศบส.บางแห่งมีแพทย์คนเดียว

4.กำลังคนไม่เพียงพอและระบบข้อมูลที่กระจัดกระจาย  ผู้รับบริการได้รับผลกระทบโดยตรงจาก ระบบข้อมูลของคนไข้ที่ไม่เชื่อมกัน ทําให้การรักษาขาดความต่อเนื่อง และทุกครั้งที่ไปสถานพยาบาลแห่งใหม่ต้องเริ่มต้นซักประวัติใหม่ทั้งหมด ส่วนศบส.ขาดแคลนบุคลากรอย่างหนัก บางแห่งมีแพทย์คนเดียว และต้องเสียเวลาไปกับการคีย์ข้อมูลแทนที่จะได้ดูแลผู้ป่วย  มุมมอง ของสปสช.ยอมรับว่าขาดข้อมูลต้นทุนของคลินิก ซึ่งเป็นอุปสรรคต่อการกําหนดนโยบายการเงินที่เหมาะสมและเป็นธรรม

วิกฤตความไว้วางใจ

ดร.พทป.สมธนึก กล่าวด้วยว่า จากปัญหาทั้งหมดเหล่านี้สรุปได้ถึง “วิกฤตความไว้วางใจ” โดยผู้รับบริการ ไม่เชื่อมั่นในคุณภาพของคลินิกปฐมภูมิ จากการเผชิญกฎเกณฑ์การส่งตัวที่ไม่เป็นมาตรฐานกลางและรูสึกเหมือนถูกผลักภาระให้เป็นพลเมืองชั้นสอง ขณะที่คลินิกเอกชน. ไม่ไว้วางใจ สปสช. จากนโยบายการเงินที่ไม่เป็นธรรมและเปลี่ยนแปลงบ่อย นําไปสูภาวะขาดทุนอย่างรุนแรง

ส่วนรพส่งต่อ ไม่เชื่อมั่นระบบบัตรทองจะมีความยั่งยืนทางการเงิน เพราะต้องแบกรับภาระขาดทุนเอง และสปสช.ไม่สามารถไววางใจได้ว่านโยบายจากส่วนกลางจะถูกนําไปปฏิบัติอย่างมีประสิทธิภาพ

ข้อเสนอแนะแก้ปัญหา

ด้านการเงินการคลัง 1.การเพิ่มทรัพยากร (Increasing Resources) ด้วยการสร้างแหล่งงบประมาณของตนเอง ด้วยการผลักดันให้กทม.จัดเก็บภาษีสุขภาพเฉพาะพื้นที่ เช่น ภาษีบุหรี่ และใช้เพื่อลดการพึ่งพางบประมาณส่วนกลาง หรือปฏิรูปงบประมาณเดิม ปรับปรุงการใช้งบส่งเสริมป้องกันโรคให้เหมาะกับบริบทเมือง และเพิ่มความยืดหยุ่นและกระตุ้นการใช้งบกองทุนหลักประกันสุขภาพในพื้นที่อย่างมีประสิทธิภาพตรงกับความจําเป็น

2.การปรับปรุงกลไกการจ่ายเงิน อาจพิจารณาได้ 3 ทางเลือก คือ

• ทางเลือกที่ 1 สร้างความมั่นคงให้หนว่ยบริการปฐมภูมิ  ด้วยการใช้กลไกการจ่ายเงินรับประกันรายได้ขั้นตํ่า และการจ่ายเงินล่วงหน้า เพื่อเสริมสภาพคล่อง ,ปรับสูตรจัดสรรงบกำหนดอัตราพิเศษ ที่สะท้อนต้นทุนของกทม.ที่สูงกว่าภูมิภาคอื่นๆ
• ทางเลือกที่ 2 พิจารณาใช้ "โมเดล รพ.นพรัตนราชธานี” โดยมีโรงพยาบาลบริหารเครือข่าย (Subcontract Model) เพื่อให้การบริหารจัดการงบประมาณมีประสิทธิภาพมากขึ้น โดยทําสัญญากับ รพ. ใหญ่ และให้รพ.ไป ทําสัญญากับลูกข่าย
• ทางเลือกที่ 3 ใช้รูปแบบงบประมาณปลายปิดกับ รพ.รับส่งต่อ เพื่อเพื่อกระตุ้นการ refer back ซึ่งจําเป็นต้องสร้างแรงจูงใจที่เหมาะสมให้กับรพ.ส่งต่อในการเข้าร่วมให้บริการ

"ล้างไพ่" เครือข่ายบริการ

ด้านบริการและเครือข่าย มุ่งเน้นการปฏิรูปโครงสร้างการให้บริการ เพื่อให้ตอบโจทย์บริบทของเมืองและหลักการใกล้บ้านใกล้ใจอย่างแท้จริง ผ่านยุทธศาสตร์หลัก "ล้างไพ่" เครือข่ายบริการ จัดระเบียบการขึ้นทะเบียนและพื้นที่บริการใหม่ทั้งหมด เพื่อให้ประชาชนได้อยู่กับหน่วยบริการที่ใกล้บ้านที่สุด ลดความซํ้าซ้อนและเพิ่มประสิทธิภาพ

ยกระดับศบส.เป็นแกนหลักของระบบปฐมภูมิ และเพิ่มศักยภาพให้สามารถดูแลรักษาเบื้องต้นได้มากขึ้น เพื่อลดภาระโรงพยาบาลใหญ รวมถึง สปสช. ทําความเข้าใจวิธีการทํางานของภาคเอกชน และสร้างกลไกเพื่อดึงดูดภาคเอกชนที่มีคุณภาพให้เข้ามาร่วมในระบบ เพื่อเพิ่มทางเลือกและความครอบคลุมของบริการให้แก่ประชาชน และส่งเสริมกลไกความร่วมมือของเครือข่ายปฐมภูมิและพิจารณาสนับสนุนงบประมาณในการบริหารจัดการเครือข่าย

สร้างระบบบัตรทองที่เป็นธรรม

ด้านการอภิบาลระบบ การสร้างกลไกขับเคลื่อนที่เป็นรูปธรรมที่สามารถออกแบบนโยบายที่เฉพาะเจาะจงกับบริบทของกทม. พิจารณาใช้ข้อมูลที่เฉพาะเจาะจงต่อบริบทกทม. เช่น การคํานวณงบขาขึ้นควรใช้ข้อมูลต้นทุนในบริบทกทม.  นอกจากนี้ เชื่อมโยงระบบข้อมูลใช้ประโยชน์ร่วมกัน เพื่อสนับสนุนการตัดสินใจเชิงนโยบาย, การดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง, การบริหารจัดการทรัพยากรที่มีประสิทธิภาพและการดูแลสุขภาพด้วยตนเองของประชาชน

ฟื้นฟูความไว้วางใจระหว่างกัน และสร้างเครือข่ายบริการแบบมีส่วนร่วม สร้างความรู้สึกเป็นเจ้าของระบบร่วมกัน  โดยกทม.เพิ่มศักยภาพบริการของศบส. ส่วนประชาชน ใช้บริการอย่างสมเหตุผล ,คลินิกเอกชน รพ.ส่งต่อ ให้บริการที่มีคุณภาพ และสปสช. สร้างระบบบัตรทองที่เป็นธรรม สําหรับผู้รับรและผู้ให้บริการ