แงะบริหาร 'งบบัตรทอง'ปี 67 ติด C-ถูกปฏิเสธจ่ายเงิน แนวโน้มเพิ่ม-โอนช้า

รายงานการสร้างระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2567 ระบถึงการให้บริการ สามารถลดครัวเรือนที่เกิดวิกฤติทางการเงินจากการจ่ายค่ารักษาพยาบาล ในปี 2566 เหลือราว 357,600 ครัวเรือน คิดเป็น 1.66 %  ลดลงจากปี 2545 ที่เริ่มมีหลักประกันสุขภาพฯซึ่งอยู่ที่ 663,000 ครัวเรือน หรือ 4.06 %

ในปีงบฯ 2567 ประชากรครอบคลุมสิทธิถึง 99.64 % มีผู้เข้ารับบริการผู้ป่วยนอกกว่า 176 ล้านครั้ง เฉลี่ย 3.754 ครั้ง/คน/ปี และผู้ป่วยใน 6.9 ล้านครั้ง เฉลี่ย 0.147 ครั้ง/คน/ปี ล้วนเพิ่มขึ้นจากปีก่อนหน้า

คกก.-อนุกก.มีความซ้ำซ้อน

 ทว่า ในผลการศึกษา “การประเมินหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในด้านการบริหารจัดการและนัยยะจากการเปลี่ยนแปลงเชิงนโยบาย” ของสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย(ทีดีอาร์ไอ) ภายใต้การสนับสนุนจากสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) มีข้อค้นพบใน “ด้านผลการประเมิน การบริหารจัดการและ การใช้จ่ายงบประมาณ” พบว่า

1.การพิจารณาข้อเสนองบกองทุนฯ ยุ่งยาก ซับซ้อน และใช้เวลานาน  ซึ่งมีกระบวนการเริ่มจากทีมวิชาการฝ่ายแผน และงบประมาณของ สปสช. นำเข้าคณะอนุกรรมการกำหนด หลักเกณฑ์การดำเนินงาน และการบริหารจัดการกองทุน ส่งต่อคณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุข ไปยังคณะอนุกรรมการนโยบาย และยุทธศาสตรและเข้าสู่ คณะกรรมการหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติ(บอร์ดสปสช.)

แต่กระบวนการพิจารณาข้อเสนองบกองทุนฯ โดยบุคคลกลุ่มเดิม ลดทอนประสิทธิภาพและความโปร่งใส  เนื่องจาก 53 % ของคณะอนุกรรมการกำหนดหลักเกณฑ์ฯ และ73% ของคณะอนุกรรมการนโยบายฯ  ในวาระที่ 6 (ปี 2567-2571) คือ บอร์ดสปสช.

ติด C ถูกปฏิเสธการจ่ายเงิน แนวโน้มเพิ่มขึ้น

2.ความรวดเร็วของตรวจสอบ (AUDIT) ประมวลผลทัน 72 ชั่วโมง แต่จำนวนการติด C (ไม่ผ่านตรวจสอล) และที่ถูกปฏิเสธการจ่ายเงิน (Deny) มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง โดยเฉพาะเมื่อมีศูนย์กลางข้อมูลด้านการเงิน (FDH)
จากไตรมาส 4 ปีงบฯ 2566 ติด C จำนวน 22.2 แสนครั้ง  และรายการที่ถูกปฏิเสธการจ่ายเงิน 2.7 แสนครั้ง ขณะที่ไตรมาส 1 ปีงบฯ 2567 ติด C จำนวน 30.3 แสนครั้งและรายการที่ถูกปฏิเสธการจ่ายเงิน 2.7แสนครั้ง และไตรมาส 4 ติด C จำนวน 35.5 แสนครั้งและรายการที่ถูกปฏิเสธการจ่ายเงิน  1.9 แสนครั้ง

กองทุนผู้ป่วยนอกถูกเรียกคืนเงินสูงสุด

3.ความถูกต้องของ AUDIT แม้อัตราการเรียกคืนเงินจะอยู่ในระดับต่ำ แต่มูลค่าการเรียกคืนเงินกลับสูงในบางกองทุนโดยเฉพาะกองทุนผู้ป่วยนอก โดยตั้งแต่ปี 2558-2567 สัดส่วนของรายการที่ถูกเรียกคืน ค่าบริการต่อรายการทั้งหมดไม่เกิน 15 %

• กองทุนผู้ป่วยนอกมีสัดส่วนเรียกคืนเงินเฉลี่ยในทุกไตรมาสสูงกว่า 40 % และมูลค่ามีแนวโน้ม เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง

โอนค่าบริการล่าช้า

4.สปสช.มีแนวโน้มโอนค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขล่าช้า ในช่วงสิ้นปีงบประมาณ ซึ่งสปสช.สามารถโอนจ่ายชดเชย ค่าบริการสาธารณสุขได้ตรงเวลา เฉลี่ย 92.8 % ของการโอน ทั้งหมด , สัดส่วนของธุรกรรมที่โอนรวดเร็วมี แนวโน้มลดลงในช่วงไตรมาสที่ 3 ในแต่ละปี (หรือไตรมาสสุดท้ายของปีงบประมาณ),สปสช.อาจเหลืองบประมาณไม่ เพียงพอสำหรับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการ สาธารณสุขของหน่วยบริการทั้งหมด จึงเลื่อนการชดเชยเงินไปยัง ปีงบประมาณถัดไป

ในปี 2565-2567 ธุรกรรมล่าช้าส่วนใหญ่เกิดขึ้นในกองทุนผู้ป่วยนอก กองทุนบริการกรณีเฉพาะ และกองทุนสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค

ในปี 2567 สปสช.มีธุรกรรมโอนเงินค่าบริการ 3 หมื่นกว่ารายการ ธุรกรรมที่ล่าช้าเกินกว่ารอบการโอนเงินส่วนใหญ่ หรือ 61.33% เป็นการเบิกจ่ายจากกองทุนค่าบริการทางการแพทย์ (งบเหมาจ่ายรายหัว ส่วนกองทุนผู้ป่วยนอก) และกองทุนบริการกรณีเฉพาะ รวมประมาณ 2 หมื่นรายการ

ส่วนกองทุนสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค(PP)  โอนค่าบริการล่าช้า  9,539 รายการ เนื่องจาก สปสช.จัดสรรงบประมาณปี 2567 เพื่อกิจกรรม PP เพิ่มขึ้น โดยเฉพาะโครงการ “30 บาทพลัส” และบริการคัดกรองกลุ่มเสี่ยงในชุมชน

รพ.สังกัดร.ร.แพทย์เรียกเก็บเงินผู้ป่วยเพิ่มขึ้น

5.การร้องเรียนกรณีถูกเรียกเก็บเงินค่าบริการ( Extra billing) มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นโดยเฉพาะในรพ.ของโรงเรียนแพทย์ หรือ UHOSNET เนื่องจากมีรูปแบบการรักษาที่ซับซ้อน จึงมักมีรายการอยู่นอกสิทธิที่สามารถเบิกได้ของสปสช.

 โรงพยาบาลเอกชนถูกร้องเรียนรองลงมา อาจเนื่องมาจากการมุ่งหารายได้หรือผลกำไร การขาดแนวทาง แยกรายการสิทธิที่ชัดเจน และการให้ข้อมูลของเจ้าหน้าที่ที่คลาดเคลื่อน

สาเหตุหลักที่หน่วยบริการเรียกเก็บเงินจากผู้รับบริการ ได้แก่ การตีความสิทธิไม่ถูกต้อง การวินิจฉัยว่าไม่เข้าเกณฑ์ฉุกเฉิน และแรงจูงใจในการเรียกเก็บค่ารักษาเพื่อชดเชยต้นทุน ซึ่งปัญหานี้อาจสะท้อนว่าอัตราการจ่ายชดเชยของ สปสช.ไม่สอดคล้องกับต้นทุนจริงของหน่วยบริการ