'ปฏิรูป สปสช.' กู้วิกฤติ รพ. จุดเริ่มต้นควร 'ปฏิรูปบอร์ดบัตรทอง'

เมื่อ รพ.มงกุฎวัฒนะ ที่เป็นรพ.เอกชน ออกมาทวงเงินค้างจ่ายการให้บริการผู้ป่วยบัตรทองจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) กลายเป็นการจุดชนวนให้ รพ.รัฐโดยเฉพาะสังกัดกระทรวงสาธารณสุข(สธ.) ที่มีส่วนแบ่งของการให้บริการบัตรทองมากที่สุด ออกมาสะท้อนเช่นเดียวกันถึงการบริหารและเบิกจ่ายงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ “บัตรทอง” ของสปสช. ที่ส่งผลกระทบต่อสภาพคล่องทางการเงินของรพ.

แม้ที่ผ่านมา “รพ.รัฐ”จะมีการส่งเสียงปัญหาเช่นนี้มาต่อเนื่องหลายปี  แต่ปีนี้ดูจะมี “จุดสำคัญ” ของการเรียกร้องการปรับปรุง “เชิงระบบ”ด้วย ไม่เพียงการแก้ปัญหาแบบ “ครั้งคราวหรือปีต่อปี” นั่นคือ “กู้วิกฤติโรงพยาบาล ต้องปฏิรูปสปสช.”  ซึ่งไม่ได้หมายถึงการ “ยกเลิกระบบบัตรทอง” แต่เพื่อให้การบริหารงบฯที่มีอยู่อย่างจำกัดนั้น เกิดความเหมาะสมมากยิ่งขึ้น เพราะในปีงบฯ2567 กองทุนบัตรทอง  ส่งผลให้ รพ.สธ.EBITDA ติดลบสูงถึง 18,479 ล้านบาท

ผู้ป่วยเข้าถึงบริการรักษา

ในระบบบัตรทอง ประกอบด้วย “3 เสาหลัก” คือ ผู้ป่วย  ผู้ให้บริการ(สถานพยาบาล)  ผู้ซื้อบริการ(สปสช.) โดยได้รับการสนับสนุนงบประมาณจากรัฐบาล ปีงบฯ 2569 ครอบคลุมประชากร 47.502 ล้านคน จำนวนราว 2.65 แสนล้านบาท  แบ่งเป็นงบฯเหมาจ่ายรายหัว เช่น ค่าบริการผู้ป่วยนอก, ผู้ป่วยใน , บริการกรณีเฉพาะ ,ฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์ ,แพทย์แผนไทย เป็นต้น

และนอกงบฯเหมาจ่ายรายหัว  เช่น ค่าบริการผู้ติดเชื้อเอชไอวี/ผู้ป่วยเอดส์ ,ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ,ควบคุมป้องกันและรักษาโรคเรื้อรัง ,ค่าบริการเพิ่มเติมระดับปฐมภูมิ และงบบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค เป็นต้น 

สปสช.นำมาจัดสรรให้สถานพยาบาลในหลายวิธีการ คือ จ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัวให้กับรพ. เป็นการโอนไปให้ก่อน ไปดูแลผู้ป่วยนอก การส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรค และจ่ายตามผลงาน เช่น คนไข้ใน  เมื่อรพ.ให้บริการจนเสร็จจึงจะจ่าย

กว่า 20 ปี ของการมีหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ  ดำเนินการเรื่องการเข้าถึงบริการของ “ผู้ป่วย” ได้อย่าง “ยอดเยี่ยม” สามารถลดครัวเรือนที่เกิดวิกฤติทางการเงินจากการจ่ายค่ารักษาพยาบาล ในปี 2566 เหลือราว 357,600 ครัวเรือน คิดเป็น 1.66 %  ลดลงจากปี 2545 ที่เริ่มมีหลักประกันสุขภาพฯซึ่งอยู่ที่ 663,000 ครัวเรือน หรือ 4.06 %

และในปีงบฯ 2567 ประชากรครอบคลุมสิทธิถึง 99.64 % มีผู้เข้ารับบริการผู้ป่วยนอกกว่า 176 ล้านครั้ง เฉลี่ย 3.754 ครั้ง/คน/ปี และผู้ป่วยใน 6.9 ล้านครั้ง เฉลี่ย 0.147 ครั้ง/คน/ปี ล้วนเพิ่มขึ้นจากปีก่อนหน้า

ปัญหาบริหารจัดการงบฯ-เบิกจ่ายเงิน

อีกด้านหนึ่งก็เกิดเสียงดังขึ้นเรื่อยๆในแต่ละปี จาก “ผู้ให้บริการ” เกี่ยวกับการดำเนินงานของสปสช.ที่ดูแลกองทุนบัตรทอง ซึ่งพอจะสรุปในภาพรวมได้ 2 เรื่องสำคัญ  คือ

1. ด้านการบริหารจัดการงบประมาณและการเบิกจ่ายเงิน

• กำหนดอัตราจ่ายค่าบริการต่ำกว่าต้นทุนจริง อย่างเช่น ค่ารักษาผู้ป่วยใน  อัตราจ่ายต่อ RW (Relative Weight)  สปสช. กำหนดจ่ายสูงที่ 8,350 บาทต่อ 1 RW แต่ต้นทุนจริงของรพ.ชุมชนอยู่ที่ประมาณ 13,000 บาท, โรงพยาบาลทั่วไป 17,000 บาท, และโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย 23,000 บาท

• การจ่ายอัตราที่ลดลง งบประมาณของ สปสช. เป็นแบบวงเงินจำกัด หรือปลายปิด หากค่าใช้จ่ายในการรักษาที่เกิดขึ้นจริงสูงกว่างบฯที่ได้รับมา สปสช. จะจ่ายเงินค่ารักษาให้แต่ละหน่วยบริการเป็นอัตราส่วนของวงเงินที่มีเหลืออยู่ ซึ่งจะเป็นอัตราที่ต่ำกว่าที่กำหนดไว้  มักเกิดขึ้นในช่วงปลายปีงบประมาณ
•  ระบบแต้ม (Point System) สำหรับการให้บริการผู้ป่วยนอก (OPD) โดยค่าตอบแทนการรักษาพยาบาลที่ต้องจ่ายให้สถานพยาบาลลดลงราว 50 % สมมติแต้มอยู่ที่ 0.57 ค่ารักษา 10,000 บาท คูณด้วย 0.57  หน่วยบริการจะได้เงิน  5,700 บาท  ส่วนที่เหลือก็ต้องแบกรับภาระเอง
• การเรียกเงินคืน สปสช. มีระบบการตรวจสอบ (audit) เวชระเบียนย้อนหลัง และหากพบว่าเอกสารการรักษาไม่สมบูรณ์ หรือไม่เป็นไปตามเกณฑ์ที่กำหนดไว้ ก็จะมีการเรียกเก็บเงินค่ารักษาพยาบาลคืนจากสถานพยาบาล ซึ่งการตรวจสอบนี้ถูกมองว่ามีเป้าหมายหลักเพื่อการเรียกเงินคืน ไม่ใช่เพื่อพัฒนาการบันทึกเวชระเบียน
• ความล่าช้าในการจ่ายเงิน การจ่ายค่ารักษาใช้เวลาประมาณ 2-3 เดือนหลังการรักษาเสร็จสิ้น เนื่องจากมีขั้นตอนการตรวจสอบที่มาก ทำให้สถานพยาบาลขาดสภาพคล่องด้านการเงิน

 เพิ่มสิทธิ-จำกัดรายการเบิกได้

2. ด้านนโยบายและสิทธิประโยชน์  ภาพรวมมีการระบุถึง

• การเพิ่มสิทธิประโยชน์โดยไม่อิงงบประมาณ สปสช. จัดทำและเพิ่มชุดสิทธิประโยชน์ให้ผู้ป่วยสิทธิบัตรทองอยู่เสมอ โดยไม่ได้เพิ่มงบประมาณให้สถานพยาบาลอย่างเหมาะสม สิ่งนี้ถูกวิจารณ์ว่าเป็นการใช้นโยบายประชานิยมเพื่อสร้างผลงาน แต่กลับสร้างภาระปัญหาให้สถานพยาบาลเพิ่มขึ้น
• การจำกัดรายการรักษาที่เบิกได้ หากการรักษาอยู่นอกบัญชียาหลักแห่งชาติ หรืออยู่นอกรายการที่เรียกว่า fee schedule สปสช.จะไม่จ่ายค่ารักษา แม้ว่าจะรักษาผู้ป่วยจนหายดีและมีค่าใช้จ่ายจริงเกิดขึ้นแล้ว
• นโยบายสร้างความแออัดและค่าใช้จ่ายบานปลาย  โดยสปสช. ประชาสัมพันธ์ให้ประชาชนเข้าใจว่า "30 บาทรักษาได้ทุกโรค" และ "ไปที่ไหนก็ได้" โดยใช้เพียงบัตรประชาชนใบเดียว ทำให้เกิดความแออัดในรพ.บางแห่ง และทำให้ค่าใช้จ่ายบานปลายในระบบส่งต่อ

เริ่มที่ปฏิรูปคณะกรรมการ

ทั้งนี้ การดำเนินงานของสปสช.นั้น อยู่ภายใต้ “มติคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(บอร์ดสปสช.)” ที่มีรมว.สาธารณสุขเป็นประธาน ทว่า กว่าจะนำเสนอเข้าบอร์ดจะต้องผ่าน “อนุกรรมการ”ชุดต่างๆที่เกี่ยวข้องมาก่อน ทั้งเรื่อง “สิทธิประโยชน์” หรือ “แนวทางการจัดสรรงบประมาณ”  ฉะนั้น  หากจะดำเนินการ “ปฏิรูปสปสช.” จึงควรเริ่มจากการ “ปฏิรูปกรรมการ และอนุกรรมการ” หรือไม่ "สิ่งสำคัญ คือ ไม่ควรหมุนวนคนหน้าเดิมๆ สับเปลี่ยนจากเป็นบอร์ด เมื่อหมดวาระก็ไปเป็นอนุกรรมการ แล้วก็กลับมาเป็นบอร์ดอีกรอบ" แม้จะไม่ได้ "ผิดกฎหมาย" แต่ดูจะ "ไม่ถูกหลักการ"

ทีดีอาร์ไอ เสนอแนะการจัดทำงบประมาณขาขึ้น-ขาลง  ระบุว่า สายงานขับเคลื่อนนโยบายและยุทธศาสตร์ ควรลดความซ้ำซ้อนของบทบาทสมาชิกระหว่างคณะกรรมการและคณะอนุกรรมการที่เกี่ยวข้อง ไม่ให้การพิจารณามาจากบุคคลกลุ่มเดิม เพื่อลดระยะเวลาการพิจารณาที่ไม่จำเป็น และเพิ่มความโปร่งใสในการจัดทำข้อเสนองบฯ เช่นเดียวกับ กรณีการจัดทำหลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุน

สปสช.ส่วนกลางควรกระจายอำนาจการบริหารจัดการงบประมาณ อาทิ ค่าใช้จ่ายผู้ป่วยในทั่วไป แก่ สปสช.เขต เพื่อเพิ่มความคล่องตัวในการ บริหารกองทุนฯ และการตอบสนองความจำเป็นด้านสุขภาพในระดับพื้นที่  

ส่วนคณะทำงานพัฒนาชุดสิทธิประโยชน์ควรพิจารณาเพิ่มชุดสิทธิประโยชน์ตามหลักฐานเชิงประจักษ์ อาทิ ข้อมูลสถิติ หรือผลวิจัยที่ผ่านการตรวจสอบ  และเปิดเผยข้อมูลดังกล่าวต่อสาธารณะ และควรพิจารณาถอดถอนชุดสิทธิประโยชน์ที่ล้าสมัยและไม่คุ้มค่า

บอร์ดอยู่หลายวาระและต่อเนื่อง 

อ้างอิงผลการศึกษา “การประเมินหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในด้านการบริหารจัดการและนัยยะจากการเปลี่ยนแปลงเชิงนโยบาย” ของสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย(ทีดีอาร์ไอ) ภายใต้การสนับสนุนจากสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) พบว่า

การพิจารณาข้อเสนองบกองทุนฯ ยุ่งยาก ซับซ้อน และใช้เวลานาน  ซึ่งมีกระบวนการเริ่มจากทีมวิชาการฝ่ายแผน และงบประมาณของ สปสช. นำเข้าคณะอนุกรรมการกำหนด หลักเกณฑ์การดำเนินงาน และการบริหารจัดการกองทุน ส่งต่อคณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุข ไปยังคณะอนุกรรมการนโยบาย และยุทธศาสตรและเข้าสู่ คณะกรรมการหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติ(บอร์ดสปสช.)

แต่กระบวนการพิจารณาข้อเสนองบกองทุนฯ โดยบุคคลกลุ่มเดิม ลดทอนประสิทธิภาพและความโปร่งใส  เนื่องจาก 53 % ของคณะอนุกรรมการกำหนดหลักเกณฑ์ฯ และ73% ของคณะอนุกรรมการนโยบายฯ  ในวาระที่ 6 (ปี 2567-2571) คือ บอร์ดสปสช.

องค์ประกอบของคณะกรรมการและคณะอนุกรรมการ มีสมาชิกในกรรมการหลักฯดำรงตำแหน่งหลายวาระและต่อเนื่อง บางส่วนเป็นอนุกรรมการภายใต้คณะกรรมการหลักฯมากกว่า 3 คณะในวาระเดียวกัน

บทบาทของคณะกรรมการฯในการเพิ่มชุดสิทธิประโยชน์ โดยผู้แทนในอนุกรรมการสำคัญเป็นกรรมการหลักฯมากกว่าครึ่ง

สะท้อนความเชื่อมนโยบายระดับสูงระหว่างตัวการและตัวแทน  และบทบาททับซ้อนของกรรมการอาจบั่นทอนความเป็นอิสระในการพิจารณาชุดสิทธิประโยชน์

ปัจจัยที่เอื้อให้เกิดผลประโยชน์ทับซ้อน แม้ สปสช. มีแนวทางงดเว้นการลงมติในบางกรณี แต่ยังขาดความชัดเจนในทางปฏิบัติ และไม่มีแนวทางเปิดเผยต่อสาธารณะ  และสปสช.ขาดการประเมินความเสี่ยงด้านจริยธรรมในระดับผู้กำหนดนโยบาย(คณะกรรมการหลักฯและอนุกรรมการต่างๆ) และยังไม่เปิดเผยผลการประเมินอย่างชัดเจนต่อสาธารณชน