23 ปีบัตรทอง ขันน็อตการบริหารจัดการ เร่งเพิ่มคุณภาพบริการ

ภายใต้การกำกับดูแลของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) นโยบายนี้กลายเป็นต้นแบบที่ได้รับการยอมรับในระดับโลก แต่กระนั้นการประเมินด้านการบริหารจัดการและการเปลี่ยนแปลงนโยบายของ สปสช.ยังมีอย่างจำกัด

จากการประเมินของคณะผู้วิจัยทีดีอาร์ไอ ต่อการบริหารจัดการ สปสช.โดยยึดหลัก “3E” คือ Execution (การดำเนินงาน) Evidence (การใช้ข้อมูลหลักฐาน) และ Efficiency (ความมีประสิทธิภาพ) รวมทั้งแนวทางองค์การอนามัยโลก (WHO) ภายใต้หลักฐานเชิงประจักษ์ อาทิ เอกสาร รายงานการประชุม

และฐานข้อมูลต่าง ๆ เช่น ของ สปสช.และกระทรวงสาธารณสุข ตลอดจนสัมภาษณ์ผู้เกี่ยวข้อง เช่น กรรมการและเจ้าหน้าที่ สปสช. หน่วยบริการ และผู้รับบริการ

มีข้อค้นพบที่น่าสนใจ ดังนี้ 1.ด้านกำกับองค์กร คณะกรรมการและอนุกรรมการยังขาดการถ่วงดุลและการมีส่วนร่วมตาม ม.14 และ 15 ของ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 พบปัญหาการดำรงตำแหน่งหลายวาระและซ้ำซ้อนในหลายคณะ ซึ่งส่งผลต่อกระบวนการพิจารณาสิทธิประโยชน์ด้านสุขภาพ (UCBP)

อีกทั้งขาดการประเมินความคุ้มค่าและผลลัพธ์ของสิทธิประโยชน์แต่ละรายการอย่างเป็นระบบและโปร่งใส ถึงแม้ว่า สปสช.เปิดเผยข้อมูลครบถ้วนตามที่กฎหมายกำหนด แต่บางข้อมูลไม่เปิดเผยหรือเข้าถึงยากหรือจัดหมวดหมู่ผิด

นอกจากนี้ แม้สมาชิกในคณะกรรมการและอนุกรรมการมาจากหลายภาคส่วน แต่สัดส่วนภาคประชาชนยังมีน้อยเมื่อเทียบกับภาคอื่น อย่างไรก็ตาม การรับฟังความคิดเห็นจากภาคประชาชนและการป้องกันผลประโยชน์ทับซ้อนในองค์กรอยู่ในระดับดีเยี่ยม

2.พบปัญหาการตีความต่างกันระหว่างหน่วยบริการกับประชาชนในกฎหมายเกี่ยวกับการบริหาร สปสช.และกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และพบการขัดเจตนารมณ์ต่อวาระการดำรงตำแหน่งของกรรมการ อีกทั้งบทบาทของอนุกรรมการระดับเขตพื้นที่ (อปสข.) ที่มีจำกัด ไม่มีส่วนร่วมกำหนดนโยบาย

3.การบริหารจัดการและการใช้จ่ายงบประมาณ พบปัญหาหลักในขั้นตอนจัดทำข้อเสนองบ (งบขาขึ้น) เกิดความซ้ำซ้อนในการพิจารณางบโดยบุคคลกลุ่มเดิมหลายครั้ง เนื่องจากสมาชิกคณะอนุกรรมการที่เกี่ยวข้องกว่าครึ่งเป็นกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ลดทอนประสิทธิภาพและความโปร่งใส

อีกทั้งไม่ได้เผยแพร่ที่มา และขั้นตอนการคำนวณงบขาขึ้นต่อสาธารณะ การจัดสรรงบไปยังพื้นที่และหน่วยบริการ (งบขาลง) ไม่มีเกณฑ์ที่เป็นระบบและไม่ระบุที่มาของเงินที่จ่ายให้เขตพื้นที่และหน่วยบริการ 

อย่างไรก็ตาม ด้านการโอนเงินพบว่าความรวดเร็วเฉลี่ยของการโอนค่าบริการอยู่ในระดับดีเยี่ยม แต่พบการทำธุรกรรมที่ล่าช้าในกองทุนผู้ป่วยนอก กองทุนบริการกรณีเฉพาะ และกองทุนสร้างเสริมสุขภาพและป้องกัน

นอกจากนี้ พบปัญหาด้านการควบคุมงบไม่เป็นไปตามแนวทางที่วางไว้ (ใช้จ่ายจริงสูงกว่างบที่ได้รับจัดสรร) ในส่วนการจัดซื้อจัดจ้างมีประสิทธิภาพระดับดี แต่หลายโครงการแสดงเอกสารสำคัญไม่ครบถ้วน

4.ด้านการรับเรื่องร้องเรียนจากผู้รับบริการ แม้มีหลายช่องทาง แต่ประชาชนกลุ่มเปราะบาง (ผู้สูงอายุ ผู้มีรายได้น้อย คนในชนบท) จำนวนมากไม่ทราบ นอกจากนี้ ผู้ร้องเรียนต้องติดตามเรื่องด้วยตนเองผ่านสายด่วน 1330 ซ้ำหลายครั้ง

อย่างไรก็ตาม สปสช.จัดการเรื่องร้องเรียนเร่งด่วนได้เร็วกว่าเรื่องทั่วไป ขณะที่การจัดการเรื่องร้องเรียนมาตรฐานการรักษาพยาบาล กรณีผู้รับบริการถูกเรียกเก็บค่าบริการ และกรณีผู้รับบริการไม่ได้รับบริการตามสิทธิบัตรทองอยู่ในระดับดีเยี่ยม

5.ด้านการจัดการข้อมูล แม้ระบบข้อมูลมีมาตรฐานความปลอดภัยที่เข้มแข็ง แต่ยังขาดแนวทางการใช้และเผยแพร่ข้อมูลเพื่อประโยชน์สาธารณะและการตัดสินใจเชิงนโยบาย งานวิจัยที่ใช้ข้อมูล สปสช.ส่วนใหญ่ไม่ใช่งานที่สอดคล้องกับความสนใจเชิงนโยบายของ สปสช. และยังไม่พบการนำข้อมูลไปใช้ร่วมกับหน่วยงานภายนอกในการกำหนดนโยบายด้านสาธารณสุขหรือด้านอื่น ๆ

6.ด้านผลลัพธ์ทางสุขภาพและผลกระทบอื่น พบว่า ผลลัพธ์ด้านประสิทธิผลของการรักษาดีขึ้นต่อเนื่อง บริการผู้ติดเชื้อเอชไอวี/เอดส์ และระบบการดูแลระยะยาวให้ผลตอบแทนทางสังคมคุ้มค่า ส่วนบริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรังมีผลตอบแทนต่ำกว่าค่าคุ้มทุน เนื่องจากต้นทุนสูง แม้จะช่วยยกระดับคุณภาพชีวิตและลดภาระค่าใช้จ่ายครัวเรือน

นอกจากนี้ยังพบว่า ระบบบัตรทองทำให้ประชาชนโดยเฉพาะกลุ่มรายได้น้อยเข้าถึงบริการสุขภาพได้ดีขึ้น แต่ความเหลื่อมล้ำในเขตสุขภาพและกลุ่มคนรวย-คนจนยังมีอยู่ในเรื่องการใช้สิทธิ ความพึงพอใจของผู้รับบริการ และประสิทธิผลของการรักษา

จากการประเมิน ผู้วิจัยมีข้อเสนอต่อ สปสช.ใน 3 ด้าน คือ ด้านการบริหารจัดการองค์กร สปสช.ควรเปิดเผยข้อมูลผลประโยชน์ทับซ้อนของคณะกรรมการ และข้อมูลการจัดทำงบขาขึ้น-งบขาลง โดยละเอียดต่อสาธารณะเพื่อเพิ่มความโปร่งใส

อีกทั้ง ควรนำข้อมูลที่มีมาใช้ประโยชน์เพื่อเสริมประสิทธิภาพการบริหาร เช่น การใช้ข้อมูลร้องเรียนกรณีการเรียกเก็บค่าบริการเพื่อปรับปรุงชุดสิทธิประโยชน์ใหม่ และประเมินผลกระทบรวมถึงความคุ้มค่าของการเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคลเพื่อกำหนดระดับการเปิดเผยที่เหมาะสมในอนาคต

ด้านกลไกบริหารและอำนาจหน้าที่ของกรรมการและอนุกรรมการ ควรผลักดันแก้กฎหมายกำหนดช่วงเว้นวาระของกรรมการ เพื่อป้องกันการผูกขาดอำนาจตามเจตนารมณ์ของมาตรา 15 อีกทั้งเพิ่มบทบาทให้ อปสข.ร่วมตัดสินใจและกำหนดนโยบายการบริหารจากล่างขึ้นบน

ด้านการบริหารจัดการกองทุนฯ สปสช.ควรกำหนดชุดสิทธิประโยชน์โดยใช้หลักฐานเชิงประจักษ์ และลดความซ้ำซ้อนในการพิจารณาจัดทำงบขาขึ้นจากบุคคลกลุ่มเดิม (กรรมการหลักฯ ที่ร่วมเป็นอนุกรรมการ) มาเพิ่มบทบาทให้อปสข.ร่วมพิจารณา

ในด้านการใช้จ่ายงบควรพัฒนาเทคโนโลยีให้เท่าทันประกาศหลักเกณฑ์การเบิกจ่าย เพื่อลดข้อผิดพลาดของการตรวจสอบธุรกรรม รวมถึงควรแก้กฎหมายให้การบริหารงบในภาวะฉุกเฉินคล่องตัวขึ้น เพื่อให้การจัดสรรและใช้จ่ายงบมีประสิทธิภาพ โปร่งใส และทันต่อสถานการณ์

ในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา สปสช.มีพัฒนาการที่ดีในการจัดบริการสาธารณสุข แต่ยังมีจุดอ่อนด้านความโปร่งใสของคณะกรรมการและอนุกรรมการ กระบวนการจัดทำงบประมาณทั้งขาขึ้นและขาลง และการเปิดเผยข้อมูลเพื่อประโยชน์สาธารณะ

สปสช.จึงจำเป็นต้องเร่งแก้ไขเพื่อเสริมความเชื่อมั่นและเพื่อเป็นองค์กรหลักที่ขับเคลื่อนระบบหลักประกันสุขภาพไทยให้มีประสิทธิภาพ โปร่งใส และยั่งยืน