'รพ.รัฐ' สังกัดสธ. พลิกเกมรุกแบ่งเค้ก 1.5 แสนล้าน มา 10 %

กระทรวงสาธารณสุข(สธ.)กำลังเดินเครื่องครั้งสำคัญ เกี่ยวกับโครงสร้างรายได้ของโรงพยาบาลรัฐทั่วประเทศ ผ่านนโยบาย “เพิ่มรายรับ สร้างรายได้ ยกระดับบริการรองรับประกันสุขภาพเอกชน” โดยมีเป้าหมายดึงเม็ดเงินกว่า 1.5 แสนล้านบาทต่อปีจากตลาดประกันสุขภาพเอกชน ซึ่งปัจจุบันกว่า 98 % ตกอยู่ในมือของโรงพยาบาลเอกชน

ความเคลื่อนไหวครั้งนี้ไม่เพียงแต่จะสร้างรายได้ใหม่ แต่จะยกระดับคุณภาพบริการและแก้ปัญหาการเงินของโรงพยาบาลรัฐในระยะยาว ผ่านกลไกที่ถูกวางแผนมานานหลายปี ทั้งการพัฒนาระบบเคลมดิจิทัล และการร่างระเบียบใหม่ที่เรียกว่า “หนังสือสีม่วง” เพื่อปลดล็อกให้แพทย์โรงพยาบาลรัฐสามารถให้บริการผู้ป่วยประกันเอกชนได้อย่างเต็มรูปแบบ

“เดิมรพ.สธ.มีรายรับหลักจาก 3 กองทุนสุขภาพภาครัฐ ประกันสังคม บัตรทอง 30 บาท และสวัสดิการข้าราชการ เพราะฉะนั้น การขับเคลื่อนเรื่องนี้จึงมีเป้าหมายดึงส่วนแบ่งจากเม็ดเงินประกันสุขภาพเอกชนที่มูลค่าสูงถึง 1.5 แสนล้าน เข้ามาให้รพ.รัฐให้ได้อย่างน้อย 10 %หรือคิดเป็นมูลค่า 15,000 ล้านบาทต่อปี ซึ่งเทียบเท่ากับงบลงทุนทั้งหมดของสธ.ในแต่ละปี”แหล่งข่าวให้ข้อมูลกับกรุงเทพธุรกิจ

พัฒนาระบบ “iClaim”

แนวคิดหลักของนโยบายนี้ คือการสร้างระบบนิเวศใหม่ที่เอื้อให้รพ.รัฐสามารถ รองรับการให้บริการผู้ป่วยด้วยประกันสุขภาพเอกชน เนื่องจากปัญหาสำคัญที่ทำให้ผู้ป่วยที่ถือกรมธรรม์ประกันเอกชนไม่เลือกใช้บริการรพ.รัฐ มีสาเหตุหลักมาจากอุปสรรคเชิงระบบและกฎระเบียบที่ล้าสมัย

1. ผู้ป่วยต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลไปก่อน ซึ่งสร้างความไม่สะดวกและเป็นอุปสรรคสำคัญ

2. รพ.รัฐไม่มีระเบียบที่ชัดเจนในการรองรับการให้บริการและการเบิกจ่ายกับบริษัทประกัน ทำให้ไม่สามารถแข่งขันได้อย่างเต็มศักยภาพ

การทลายกำแพงดังกล่าว สธ.ได้วางรากฐานมานานกว่า 4-5 ปีแล้ว โดยเริ่มจากการพัฒนาระบบไอเคลม (iClaim) เป็นแพลตฟอร์มดิจิทัลที่ออกแบบ มาเพื่อแก้ปัญหาการสำรองจ่ายโดยเฉพาะ ระบบ iClaim ทำให้ผู้ป่วยประกันเอกชน สามารถเข้ารับบริการในโรงพยาบาลรัฐได้โดยไม่ต้องควักเงินจ่ายก่อน เช่นเดียวกับที่ทำได้ในโรงพยาบาลเอกชน ซึ่งถือเป็นการแก้ปัญหาจุดอ่อน (pain point) ที่สำคัญที่สุดได้สำเร็จไปแล้วในก้าวแรก

เปิดคลินิกนอกพื้นที่รพ.ดึงผู้ป่วย

โมเดลนี้ได้รับแรงบันดาลใจ มาจากโรงพยาบาลศิริราชปิยมหาราชการุณย์ ภายใต้คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ที่แพทย์สามารถดูแลผู้ป่วยได้จากทุกสิทธิกองทุน ซึ่งจะทำให้โรงพยาบาลรัฐไม่จำกัดอยู่แค่การดูแลผู้ป่วย 3 กองทุนหลักของรัฐอีกต่อไป แต่จะสามารถเข้าถึง “กองทุนที่ 4 ” คือตลาดประกันสุขภาพเอกชนได้

รูปแบบการให้บริการที่จะเกิดขึ้น มีความยืดหยุ่นและหลากหลาย เพื่อตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยและสร้างความสะดวกสบายสูงสุด หนึ่งโมเดลอย่าง การเปิดคลินิกนอกพื้นที่โรงพยาบาล เช่น ในห้างสรรพสินค้า เพื่อให้ผู้ป่วยเข้าถึงบริการได้ง่ายขึ้น

เหมือนกรณีรพ.รามาธิบดีเปิดบริการที่ห้างพาราไดซ์ นอกจากนี้ แพทย์ที่มีคลินิกส่วนตัวยังสามารถส่งต่อผู้ป่วยที่ถือประกันเอกชนเข้ามาทำการผ่าตัดในโรงพยาบาลรัฐได้ จะทำให้ทั้งโรงพยาบาลและแพทย์ได้รับประโยชน์ร่วมกัน

นำร่องรพ.สธ. 35 แห่ง

สำหรับ รพ.สธ.ที่เข้าร่วมโครงการนำร่องมีจำนวนทั้งสิ้น 35 แห่ง กระจายอยู่ทั่วทุกเขตสุขภาพของประเทศ อาทิ รพ.เชียงรายประชานุเคราะห์ และรพ.นครพิงค์ในเขตสุขภาพที่ 1, รพ.ขอนแก่นและรพ.ร้อยเอ็ดในเขตสุขภาพที่ 7, รพ.ชลบุรีและรพ.ระยองในเขตสุขภาพที่ 6, รพ.วชิระภูเก็ตและรพ.เกาะสมุยในเขตสุขภาพที่ 11 และรพ.หาดใหญ่ในเขตสุขภาพที่ 12 เป็นต้น

แพ็กเกจประกันสุขภาพแบบใหม่เบี้ยถูกลง

“เบื้องต้นสธ. ได้มีการพูดคุยกับบริษัทประกันไว้แล้ว และมีแนวโน้มที่จะเกิดแพ็กเกจประกันสุขภาพแบบใหม่ ที่ออกแบบมาเพื่อใช้กับโรงพยาบาลรัฐโดยเฉพาะ ซึ่งจะทำให้เบี้ยประกันถูกลง เข้าถึงคนกลุ่มกลางในต่างจังหวัดได้มากขึ้น และไม่ต้อง Co-payment 30 %”แหล่งข่าวกล่าว

ขณะนี้อยู่ระหว่างจัดทำ (ร่าง) ระเบียบค่าชดเชยบริการและค่าตอบแทน หรือ “หนังสือสีม่วง” จะเปรียบเสมือนการปลดล็อกครั้งสำคัญ ที่จะอนุญาตให้แพทย์และบุคลากรของรพ.รัฐสามารถให้บริการผู้ป่วยกลุ่มประกันเอกชนได้อย่างเป็นทางการ ทั้งในและนอกเวลาราชการ พร้อมกำหนดอัตราค่าบริการและค่าตอบแทนที่เป็นธรรม และสามารถแข่งขันได้

หลังจากร่างระเบียบ “หนังสือสีม่วง” เสร็จสิ้น จากนั้นในไตรมาสที่ 1 ปี 2569 จะมีการหารือร่วมกับกรมบัญชีกลางและบริษัทประกันเอกชน เพื่อกำหนดอัตราค่าบริการที่เหมาะสม ก่อนที่จะเสนอให้รมว.สธ.ลงนาม คาดการณ์ว่ากระบวนการทั้งหมดอาจใช้เวลาอย่างเร็วที่สุดประมาณ 6 เดือน

มั่นใจบุคลากรเพียงพอ

ส่วนข้อกังวลเรื่องกำลังคน แหล่งข่าวยืนยันว่า บุคลากรมีเพียงพอที่จะรองรับบริการส่วนนี้ เนื่องจากแนวคิดหลักคือการใช้เวลาว่างของแพทย์เฉพาะทาง ที่ไม่ได้มีตารางผ่าตัดหรือออกตรวจทุกวัน แพทย์เหล่านี้สามารถใช้เวลาดังกล่าวไปออกตรวจที่คลินิกนอกโรงพยาบาล หรือให้บริการผู้ป่วยประกันในช่วงเวลานอกราชการได้

โมเดลนี้จะสร้างแรงจูงใจทางการเงินที่เหมาะสมให้กับบุคลากร โดยอัตราค่าตอบแทนใหม่ที่จะกำหนดใน “หนังสือสีม่วง” จะสูงกว่าอัตราปกติอย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งจะดึงดูดให้บุคลากรเต็มใจที่จะให้บริการในส่วนนี้มากขึ้น รวมถึง โรงพยาบาลจะได้รับอัตราการเบิกจ่ายจากบริษัทประกันที่สูงกว่าสิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (UC) ถึง 3-4 เท่า จะกลายเป็นแหล่งรายได้สำคัญในการพัฒนาโรงพยาบาลต่อไป

ไม่เหลื่อมล้ำ ตกปลาบ่อใหม่

แม้ว่านโยบายนี้จะถูกมองว่าอาจสร้างความเหลื่อมล้ำ แต่ในมุมมองของผู้ขับเคลื่อนนโยบายกลับเห็นว่า “ไม่ใช่การสร้างความเหลื่อมล้ำ” แต่เป็นการ “สร้างทางเลือก” ให้กับผู้ป่วยกลุ่มหนึ่ง ซึ่งปัจจุบันก็เลือกที่จะไปใช้บริการโรงพยาบาลเอกชนอยู่แล้ว

คนกลุ่มนี้ คือ กลุ่มคนที่มีกำลังซื้อประกันสุขภาพ และเป็นกลุ่มเป้าหมายที่โรงพยาบาลรัฐไม่เคยเข้าถึงมาก่อน การดึงผู้ป่วยกลุ่มนี้กลับเข้ามาในระบบโรงพยาบาลรัฐ ไม่เพียงแต่จะไม่กระทบกับผู้ป่วยสิทธิอื่น ๆ แต่รายได้ที่เพิ่มขึ้น จะถูกนำกลับมาใช้ในการพัฒนายกระดับบริการและโครงสร้างพื้นฐานของโรงพยาบาล ซึ่งท้ายที่สุดแล้วผู้ป่วยทุกคนจะได้รับประโยชน์

แนวคิดนี้แตกต่างจากโมเดล “พรีเมียมคลินิก” ที่มีอยู่ในปัจจุบันอย่างสิ้นเชิง แหล่งข่าวบอกว่า เปรียบเทียบว่าพรีเมียมคลินิกเป็นเหมือน “การตกปลาในบ่อเดิม” คือ การให้บริการแก่ผู้ป่วยกลุ่มเดิม แต่เก็บค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้น

ขณะที่นโยบายใหม่นี้คือ “การไปหาปลาในบ่อใหม่” ก็คือตลาดประกันเอกชนมูลค่า 1.5 แสนล้านบาทที่ไม่เคยมีใครเข้าไปจับมาก่อน การจะดึงดูด “ปลาบ่อใหม่” ได้สำเร็จ โรงพยาบาลรัฐจำเป็นต้องยกระดับบริการของตนเอง ให้มีความสะดวก สบายและมีคุณภาพสูง ทำให้มาตรฐานของโรงพยาบาลรัฐโดยรวมดีขึ้น