4 องค์กรยื่นค้านสปสช. ปมแนวทางจ่ายงบฯผู้ป่วยในบัตรทอง ปี 69

คาดว่างบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติปีงบประมาณ 2569  อยู่ที่ราว 2.65 แสนล้านบาท หักเงินส่วนของเงินเดือนราว 71,000 ล้านบาท เหลืองบประมาณที่สปสช.นำมาบริหารจัดการราว 1.93 แสนล้านบาท 

ทั้งนี้ ในการบริการจัดการกองทุนประจำปี 2569 สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) ได้มีการปรับปรุงแนวทางการบริหารส่วนหนึ่ง ในส่วนของ “การจัดสรรงบผู้ป่วยใน” โดยให้นําผลสุ่มตรวจสอบเวชระเบียนเพียง 5% ไปคํานวณย้อนกลับ จากผลงานในภาพรวมทั้งหมด 100% ของการรักษาผู้ป่วยใน

4 องค์กรยื่นค้านสปสช.

ส่งผลให้เกิดเสียงคัดค้านจากรพ.ต่างๆ เนื่องจากที่ผ่านมานั้น มีการส่งเสียงสะท้อนมาตลอดถึง การที่รพ.ได้รับการจัดสรรงบประมาณในส่วนของผู้ป่วยในที่ต่ำกว่าต้นทุนจริงอยู่แล้ว  และในบางปีเมื่อปลายปีงบประมาณ กรณีงบฯส่วนนี้มีแนวโน้มไม่เพียงพอ ก็มีการปรับลดอัตราการจ่ายลงไปอีก เมื่อมาเพิ่มเติมเรื่องการใช้ผลสุ่มตรวจเวชระเบียมากำหนดการบริหารเงินส่วนนี้อีก อาจยิ่งส่งผลต่อรพ.
 

นำมาสู่ เมื่อวันที่ 4 ส.ค.2568 ก่อนที่จะมีการประชุมคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(บอร์ดสปสช.) ได้มีการยื่นหนังสือคัดค้านเรื่องนี้ต่อนายสมศักดิ์ เทพสุทิน รมว.สาธารณสุข ในฐานะประธานบอร์ดสปสช.  โดย 4 องค์กร ประกอบด้วย

1.โรงพยาบาลในกลุ่มสถาบันแพทย์แห่งประเทศไทย(UHOSNET) ซึ่งมีผู้อำนวยการโรงพยาบาลลงนาม 7 แห่ง ได้แก่ รพ.มหาราชนครเชียงใหม่,รพ.รามาธิบดี,รพ.จุฬาภรณ์ ,รพ.ศิริราช ,รพ.วชิรพยาบาล,รพ.มหาวิทยาลัยขอนแก่น และรพ.มหาวิทยาลัยนเรศวร  2.ชมรมนายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด ลงนาม 70 จังหวัด 3.ชมรมโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป(รพศ./รพท.) ผู้อำนวยการลงนาม 133 แห่ง และ4.ชมรมโรงพยาบาลสถาบันกรมการแพทย์ รวมถึง ผู้อำนวยการรพ.ชุมชนร่วมลงนามอีก 25 แห่ง

หวั่นรพ.ถูกหักเงินสูงถึง 20 %

หนังสือระบุว่า  การนำผลสุ่มตรวจสอบเวชระเบียนเพียง 3 % ไปคำนวณย้อนกลับจากผลงานในภาพรวมทั้งหมด 100 % ของการรักษาผู้ป่วยใน คือ การนําผลตรวจสอบเวชระเบียนผิดพลาด ไปหักเงินเพิ่มถึง 33 เท่า ทําให้เกิดผลกระทบต่อวงเงินผู้ป่วยในของโรงพยาบาล โดยมีโรงพยาบาลหลายแห่ง อาจถูกหักเงินสูงถึง 20% และสุดท้ายจะกระทบต่อการให้บริการผู้ป่วยในของโรงพยาบาลต่างๆ

เหตุผลในการคัดค้าน ดังนี้

1. โรงพยาบาลต่างๆ ไม่ได้คัดค้านการสุ่มตรวจสอบเวชระเบียน และควรนําผลประเมินคุณภาพ เวชระเบียน มาพัฒนาการบันทึกเวชระเบียนต่อไป

2. โรงพยาบาลต่างๆ ไม่เห็นด้วย และขอคัดค้าน การนําผลจากการสุ่มตรวจสอบเพียงแค่ 3% มาขยายผลหักเงินโรงพยาบาลถึง 33 เท่า (100%) เนื่องจากไม่ได้เป็นตัวแทนจริง แม้จะมีการ อ้างถึงสํานักงานสถิติแห่งชาติ แต่ไม่มีหลักฐานเป็นเอกสารอ้างอิงชัดเจน

3. การตรวจสอบเวชระเบียน สปสช. มีหน้าที่ตรวจสอบว่ามีการโกงในการเรียกเก็บเงิน โดยที่ไม่ได้ ให้บริการจริง แล้วสปสช.นําผลนั้นมาเรียกเงินคืนจากหน่วยบริการนั้น แต่มิใช่นําผลตรวจสอบ คุณภาพการบันทึกเวชระเบียน มาหักเงิน เพราะโรงพยาบาลได้ให้บริการผู้ป่วยในจนหายกลับบ้านแล้ว ขาดเพียงแค่การบันทึกเวชระเบียนที่สมบูรณ์ตามเกณฑ์

4. เหตุใดบริการนวตกรรมต่างๆที่ดูแลอาการเล็กน้อยของหน่วยบริการภาคเอกชน เมื่อตรวจสอบพบ การโกง ไม่ได้ให้บริการจริง แต่ สปสช.กลับไม่มีการขยายผลทั้งหมด และยังเพิ่มวงเงินในปี 2569 อีก 72%

3 ข้อเสนอพัฒนาสุ่มตรวจเวชระเบียน

ขอเสนอแนะแนวทางในการพัฒนาระบบการสุ่มตรวจสอบเวชระเบียน ในประกาศปี 2568 และปีต่อไป ดังนี้

1. สปสช.ควรนําผลการสุ่มตรวจสอบคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนมาใช้ในเชิงสร้างสรรค์ จูงใจให้มีการบันทีกอย่างครบถ้วน

2. การสุ่มตรวจสอบและเกณฑ์การตรวจสอบเวชระเบียนที่จะนํามาใช้หักเงิน เนื่องจากไม่ได้ให้บริการจริง สปสช.ต้องจัดให้มีการประชุมหารือร่วมกันกับตัวแทนโรงพยาบาลสังกัดต่างๆ เพื่อกําหนดเกณฑ์ให้ชัดเจนตรงกัน อย่างมีส่วนร่วมและสร้างสรรค์

3. เมื่อได้เกณฑ์การสุ่มตรวจสอบและเกณฑ์การตรวจสอบว่าให้บริการจริงหรือไม่แล้ว จึงค่อย พิจารณานํามาขอความเห็น เพื่อนําไปขยายผลในภาพรวมทั้งหมด (Extrapolation) ต่อไป

พวกเราหวังเป็นอย่างยิ่งว่าคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจะรับฟังเสียงสะท้อนจากบุคลากรทางการแพทย์ในฐานะผู้ให้บริการประชาชนแทนรัฐบาล

ให้ระดับเขตทบทวนผลการสุ่มตรวจเวชระเบียน

พญ.ภาวิณี เอี่ยมจันทน์ ประธานชมรมโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป  กล่าวว่า  ผลการประชุมร่วมระหว่าง ผู้ให้บริการ(Provider) - เลขา สปสช. – ผู้ตรวจสอบ(Auditor) โดยนพ.สมฤกษ์ จึงสมาน อธิบดีกรมการแพทย์แผนไทนและการแพทย์ทางเลือก เป็นประธาน ซึ่งจากข้อสั่งการของรมว.สธ.ให้มีการหารือ คือ 1. ให้ระดับเขตทบทวนผลการสุ่มตรวจเวชระเบียน ( Audit Chart) 3% แยกออกเป็นกลุ่มแรก คือ  เวชระเบียนที่มีการบันทึกไม่ถูกต้อง ไม่มีการรักษาพยาบาลจริง กับกลุ่มเวชระเบียน ที่มีการรักษาจริง แต่บันทึกไม่ครบ โดยให้นําเฉพาะผลกลุ่มแรกมาพิจารณาปรับลดการจ่าย

2. ให้มีการขยายเวลาการตรวจสอบในข้อ 1 เพื่อส่งผลให้คณะกรรมบอร์ด สปสช. ออกไป จาก วันที่ 13 สิงหาคม 2568  และ3. การขยายผล(Extrapolation) จาก 3% ในกรณีกลุ่มแรก ออกไปเป็นเท่าไหร่ ให้ขึ้นกับคณะกรรมการเขตพิจารณาจากบริบทและความเหมาะสม

ปี 68 ไตรมาส 1 พบเบิกผิด 7.76 %

อนึ่ง ก่อนหน้านี้ สปสช.เคยออกมาให้ข้อมูล ผลการตรวจสอบ IP-CODING AUDIT การสุ่มตรวจแบบไม่มีเงื่อนไข(RANDOM SAMPLING) สำหรับบริการผู้ป่วยในทั่วไป ระดับสปสช.เขตไตรมาส 1 ปี 2568 พบว่า มีการเบิกผิดประมาณ 7.76 %  เป็นเงินราว  4,200 ล้านบาท

“การเบิกผิดนี้มีทั้งคนที่โอเวอร์เคลม และที่เบิกต่ำไปก็ต้องไปทําให้เบิกเพิ่มขึ้น ซึ่งโรงพยาบาลขาดทุนส่วนใหญ่มักจะเบิกต่ำไป โรงพยาบาลมักจะคิดว่าจะต้องทําแบบเต็มร้อย เบิกแล้วจะได้สูงสุด แต่จริงๆกลายเป็นได้ต่ำกว่าความเป็นจริง ดีที่สุดควรจะเชื่อมข้อมูลกันแล้วให้ระบบดำเนินการจะดีที่สุด”นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการสปสช.กล่าวเมื่อครั้งมาให้ข้อมูลสื่อเครือเนชั่น