คลี่ระบบ ‘งบประมาณบัตรทอง’ ปี 67  จ่าย- รับ ต่างกัน 3,000 ล้าน

ในช่วงสัปดาห์ที่ผ่านมา มีการสะท้อนจากฝั่ง รพ.สังกัดกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ถึงปัญหาการขาดสภาพคล่องทางการเงิน โดยในไตรมาส 1 ปี 2568  พบรพ.ที่มีเงินบำรุงหลักหักหนี้ ติดลบ 218 แห่ง จาก 902 แห่ง  โดยระบุส่วนหนึ่งของปัญหามาจากระบบการบริหารงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ บัตรทอง 30 บาท และมีการมองว่าหากเป็นเช่นนี้ต่อไป จะส่งผลให้ระบบสาธารณสุขของประเทศล่ม  

เมื่อย้อนดูงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (งบประมาณบัตรทอง 30 บาท) รวมเงินเดือนบุคลากร ช่วง 3 ปี พบว่า  ปี 2567 ได้รับราว 217,628.95 ล้านบาท  ปี 2568 ได้ราว 236,386.52  ล้านบาท และปี 2569 ได้รับตามมติครม.ราว 265,295.58 ล้านบาท เพิ่มขึ้น 15.18 % 

มาร์เก็ตแชร์ งบประมาณบัตรทอง ปี 2567

การกระจายงบประมาณบัตรทองในหน่วยบริการ ปีงบประมาณ 2567 แยกเป็น

• รัฐในสังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข(สป.สธ.) 94,303.11 ล้านบาท คิดเป็น 61.88 %
• รัฐนอกสธ. 23,279.27 ล้านบาท คิดเป็น 15.28 %
• เอกชน 15,731.63 ล้านบาท คิดเป็น 10.32 %
• รัฐในสธ.นอก สป.สธ. 14,362.28 ล้านบาท คิดเป็น 9.42 %
• อื่นๆ 4,721.24 ล้านบาท คิดเป็น 3.10 % 

การจัดทําของบประมาณบัตรทอง 

ล่าสุด เมื่อวันที่ 6 มิ.ย. 2568  นพ.จเด็จ ธรรมธัชอารี เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) ได้ให้ข้อมูลกับสื่อเครือเนชั่นว่า  ในการจัดทำคำของบประมาณของสปสช.แต่ละปี ใช้ “คณิตศาสตร์ของการทํานาย” ต้องตั้งต้นจากการทำนายว่าปีหน้าจะมีคนป่วยจำนวนเท่าไหร่  ต้นทุนของผู้ป่วยแต่ละครั้งที่ไปให้บริการเท่าไหร่ แล้วค่อยคูณกัน ออกมาเป็นเงิน

รวมถึง พิจารณาอัตราเงินเฟ้อในส่วนของค่าแรง  ค่ายา เพิ่มราว 2 %  และส่วนของสิทธิประโยชน์ใหม่ที่เพิ่มเข้ามา  ก็จะต้องมาพร้อมกับงบประมาณรองรับ  ก็จะทำให้งบประมาณบัตรทองที่ขอไปนั้นเพิ่มขึ้นทุกปี แต่เพียงพอหรือไม่นั้นไม่รู้ 

“งบฯที่ขอขึ้นไปไม่เคยได้รับตามที่ขอ  ก็เป็นปกติของทุกหน่วยราชการ ซึ่งเงินที่เราจ่ายจริง บางปีจ่ายมากกว่าที่ได้รับงบฯ เพราะมีงบฯกลางเข้ามาเพิ่มเติม แปลว่าบางปีถ้าเกิดปัญหาจริง ช็อตจริง เงินไม่พอ ก็จะขอไปที่รัฐบาลเพื่อนำเงินมาเติม ซึ่งการจะของบฯกลางก็ต้องรอช่วงปลายปี เพื่อให้เห็นตัวเลขเงินก่อนว่าจะเหลือหรือไม่เหลือ นี่คือสภาพที่เป็นอยู่” นพ.จเด็จกล่าว 

สิทธิประโยชน์ใหม่มีเงินรองรับ 
    ขณะที่หากมีการเพิ่ม “สิทธิประโยชน์ใหม่” จะมีงบประมาณรองรับด้วย ได้แก่  

• ฝั่งแร่ 1.36 ล้านบาท

• โปรตอน  50 ล้านบาท

• การผ่าตัดด้วยหุ่นยนต์ 60 ล้านบาท 

• ตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมด้วยเครื่องแมมโมแกรม 100.15 ล้านบาท 

• รถรับส่งผู้ทุพพลภาพ 15.77 ล้านบาท 

• นโยบาย 30 บาทรักษาทุกที่ 5,045.39 ล้านบาท

• บริการเทเลเมดิซีนและบริการหน่วยนวัตกรรม 1,943.72 ล้านบาท 

• ห้องฉุกเฉินคุณภาพ 209.08 ล้านบาท

• มะเร็งรักษาทุกที่ 5,857.85 ล้านบาท แ

• ละสินค้าในบัญชีนวัตกรรมไทย   464.89 ล้านบาท

งบประมาณบัตรทอง จัดสรรเป็นหมวดย่อย

การจัดสรรงบประมาณบัตรทอง จะแบ่งเป็นหมวดย่อยใน 2 กลุ่ม คือ  กลุ่มงบเหมาจ่ายรายหัว แยกเป็นหมวดย่อย  ค่าบริการผู้ป่วยนอก  บริการผู้ป่วยใน บริการกรณีเฉพาะ บริการพื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์ บริการแพทย์แผนไทย  และบริการทางการแพทย์ที่เบิกจ่ายในลักษณะงบลงทุน ทั้งนี้ งบเหมาจ่ายรายหัวเกิน 50 % จัดสรรเป็นค่าบริการผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก ในปีงบประมาณ 2567 จัดสรรราว 136,000 ล้านบาท และปี 2568 ราว 149,000 ล้านบาท       

 

และกลุ่มค่าบริการนอกงบเหมาจ่ายรายหัว คือ ค่าบริการผู้ติดเชื้อเอไอวีและผู้ป่วยเอดส์  ค่าบริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง  ค่าบริการควบคุม ป้องกัน และรักษาโรคเรื้อรัง  ค่าบริการเพิ่มเติมพื้นที่กันดาร เสี่ยงภัย และจังหวัดชายแดนภาคใต้ 

ค่าบริการเพิ่มเติมบริการปฐมภูมิและหน่วยนวัตกรรม  ค่าบริการร่วมกับอบต. เทศบาล เมืองพัทยาและกรุงเทพฯ ค่าบริการสำหรับผู้มีภาวะพึ่งพิงในชุมชน ค่าบริการร่วมกับอบจ. เงินช่วยเหลือเบื้องต้นผู้รับและผู้ให้บริการ ค่าบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค และค่าบริการสร้างเสริมสุขภาพและควบคุมโรคไม่ติดต่อ(NCDs)

“สมัยก่อนจัดสรรเงินให้โรงพยาบาลไปเลย แล้วทุกอย่างคือไปรับผิดชอบเอาเอง ปรากฏว่าหลายงานไม่เข้าเป้า เพราะเมื่อให้เงินไปแล้วไม่รู้ว่าจะไปกำกับงานอย่างไร จึงมีการจัดสรรเป็นหมวดย่อยๆ แล้วกํากับติดตามแต่ละหมวด ต้องทำแบบนี้ เนื่องจากต้องการันตีผลงาน ไปรายงานต่อรัฐบาลและสภา ”นพ.จเด็จกล่าว   

หมวดที่มีการถกเถียงกันมากในช่วงที่ผ่านมา คือ งบฯผู้ป่วยในที่มากสุด ราว 80,000 ล้านบาท  ซึ่งเดิมที่งบฯนี้จะเหลือทุกปี  จากการที่มีผู้ป่วยนอนรพ.น้อยกว่าเงินที่จัดสรรให้ในหมวดนี้ และไม่สามารถนำไปใช้ให้บริการในหมวดอื่นได้ ต้องคืนเงิน จึงมีการเสนอให้ใช้ “ระบบงบปลายปิด”กับหมวดนี้ คือ ปิดงบประมาณหมวดนี้เลยตั้งแต่ต้นปีงบประมาณ 

ทว่า ในปี 2567  กลับกลายเป็นเงินในหมวดนี้ไม่เพียงพอ ทำให้ในการจัดสรรเงินให้ต่อ 1 หน่วยน้ำหนักสัมพัทธ์ต้องลดลงจากจำนวนเงินที่กำหนดไว้เดิม ส่วนปีงบประมาณ 2568 ก็จ่ายในอัตราที่รพ.อยู่ได้ที่ 8,350 บาทต่อหน่วนน้ำหนักสัมพัทธ์   

ส่วนวิธีการจ่ายเงินงบบัตรทอง มี 3 วิธี คือ

1.จ่ายแบบเหมาจ่ายตายหัว จัดสรรไปตั้งแต่ต้นปีงบประมาณ ตามจำนวนประชาชนในพื้นที่ไปให้รพ. เพื่อให้มีเงินหมุน  ทุกปีจะอยู่ที่ราว 60,000 ล้านบาท

2.จ่ายตามบริการ จะต้องนำผลงานมาแลกเงิน  ต้องทำงานก่อนแล้วส่งข้อมูลมาเบิกเงินกับสปสช.
3.จ่ายตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมหรือDRG ในส่วนของค่าบริการผู้ป่วยใน

จ่าย-รับ ไม่ตรงกัน 3,000 ล้านบาท

เมื่อพิจารณาเรื่องการรับรู้รายได้จากกองทุนบัตรทองของหน่วยรพ.สังกัดสป.สธ. ปีงบประมาณ 2567 ในรพ.จำนวน 902 แห่ง พบว่า สปสช..จ่าย 111,378.1 ล้านบาท  รพ.รับรู้รายได้ 108,375.7 ล้านบาท  รับรู้แตกต่าง 3,002.4 ล้านบาท โดยรับรู้ต่ำกว่าที่สปสช.จ่ายใน 10 เขตสุขภาพ และรับรู้สูงกว่าที่สปสช.จ่าย 2 เขตสุขภาพ คือ เขตสุขภาพที่ 4 และ12

“บัญชีไม่ตรง แตกต่างกัน 3,000  ล้านบาท ทางบัญชีต่างกันบาทเดียวก็ไม่ได้ จะต้องลงตัวเท่ากัน เพราะโอนเงินผ่านธนาคารต้องเข้าสมุดบัญชีหน่วยบริการ สุดท้ายปิดงบวันที่ 30 ก.ย.ต้องเท่ากันหมด ก็จะให้บริษัทบิ๊กโฟร์เข้าไปตรวจสอบด้วยว่าปัญหาเกิดจากอะไรพร้อมเสนอแนวทางแก้ปัญหา”นพ.จเด็จกล่าว  

ที่มีความแตกต่างกัน นพ.จเด็จ กล่าวว่า  อาจเกิดจากวิธีการลงบัญชี ไม่เหมือนกัน อย่างเช่น บางอันที่สปสช.ส่งเงินไป รพ.ไม่ได้ลงเป็นรายรับ แต่ไปลงเป็นหนี้ก่อน  ตรงนี้เป็นมาตรฐานทางบัญชีที่ต้องไปซักซ้อมกัน  ก็ต้องให้นักบัญชีเข้าไปช่วยดู 

สปสช.พบเบิกเงินผิด 7.76%

นอกจากนี้ สปสช.มีการตรวจสอบการเบิกเงินด้วยวิธีการสุ่มตรวจแบบไม่มีเงื่อนไข สำหรับบริการผู้ป่วยใน ไตรมาส 1 ปี 2568 พบว่ามีการเบิกผิดประมาณ 7.76 %  เป็นเงินราว  4,200 ล้านบาท

“การเบิกผิดนี้มีทั้งคนที่โอเวอร์เคลม และที่เบิกต่ำไ ปก็ต้องไปทําให้เบิกเพิ่มขึ้น ซึ่งโรงพยาบาลขาดทุนส่วนใหญ่มักจะเบิกต่ำไป โรงพยาบาลมักจะคิดว่าจะต้องทําแบบเต็มร้อย เบิกแล้วจะได้สูงสุด แต่จริงๆกลายเป็นได้ต่ำกว่าความเป็นจริง ดีที่สุดควรจะเชื่อมข้อมูลกันแล้วให้ระบบดำเนินการจะดีที่สุด”นพ.จเด็จกล่าว 

เงินบำรุงรพ.สธ.มีปัญหาเพียง 13 แห่ง

สำหรับสถานะการเงินของรพ.สังกัดสป.สธ.ที่มีการระบุว่าไตรมาส 1 ปี 2568 มีเงินบำรุงหลังหักหนี้ติดลบ 218 แห่งจาก 902 แห่ง

นพ.จเด็จ กล่าวว่า เป็นการคิดแบบนำเงินสดมาลบด้วยหนี้สิน แต่ในทางบัญชีนั้นจะต้องนำทุนหมุนเวียนสุทธิที่เรียกว่า net working capital มาคิดด้วย  เพราะยังมีเงินที่ยังเรียกเก็บจากกองทุนสปสช. ประกันสังคม หรือข้าราชการไม่ได้ แต่สุดท้ายจะเข้ามาเป็นเงินของรพ.เช่นกันเพียงแต่จะเรียกเก็บได้เร็วหรือช้า  

เมื่อนำส่วนนี้คิดด้วย จากรพ. 902 แห่ง เหลือขาดสภาพคล่องจริงๆเพียง 13 แห่งจากที่มีการระบุว่ามี 218 แห่ง   โดย 10 รพ.ที่มียอดเงินติดลบมากที่สุดจำนวนก็จะติดลบลดลง

• รพ.ขอนแก่น ก็จะเหลือติดลบจริง 79.24 ล้านบาท จากที่มีการระบุว่า 1,200 ล้านบาท
• รพ.ละงู  เหลือ 13.59 ล้านบาท จากที่ระบุ  34.65 ล้านบาท
• รพ.บางแพ เหลือ 10.53 ล้านบาท จากที่ระบุ 19.31 ล้านบาท
• รพ.อุ้มผาง เหลือ 7.30 ล้านบาท จากที่ระบุ 32.68 ล้านบาท
• รพ.ยุพราชธาตุพนม เหลือ 6.85 ล้านบาท จากที่ระบุ 51.68 ล้านบาท
• รพ.หางดง เหลือ 6.75 ล้านบาท จากที่ระบุ 74.89 ล้านบาท
• รพ.ดอกคำใต้ เหลือ 6.49 ล้านบาท จากที่ระบุ  18.91 ล้านบาท
• รพ.ฟากท่า เหลือ 5.50  ล้านบาท จากที่ระบุ 12.83 ล้านบาท
• รพ.ดอยหล่อ เหลือ 4.86 ล้านบาท จากที่ระบุ 19.41 ล้านบาท
• รพ.มะนัง เหลือ 3.53 ล้านบาท จากที่ระบุ 10.01 ล้านบาท

ทุนหมุนเวียนสุทธิ แต่หนี้สูญ-ต้นทุนจม

อย่างไรก็ตาม เรื่องนี้มีเสียงสะท้อนจากฝ่ายของรพ.ว่า ทุนหมุนเวียนสุทธิที่มีลูกหนี้และสินค้าคงคลังนั้น  สำหรับรพ.รัฐแล้ว ลูกหนี้จะเป็นกรณีแรงงานต่างด้าวและผู้ไม่มีสิทธิรักษาใดๆเข้ารับบริการแล้วหายไป โดยที่รพ.ไม่สามารถตามเรียกเก็บเงิน ก็ควรตีส่วนนี้เป็น “หนี้สูญ”

ส่วนกรณีสินค้าคงคลังจะเป็นยาและเวชภัณฑ์  ซึ่งฝั่งรพ.มองว่าควรคิดเป็น “ต้นทุนจม” เนื่องจากได้รับเงินเหมาจ่ายมาแล้ว ไม่สามารถไปเรียกเก็บเพิ่มเติมจากหน่วยงานใดได้อีก รวมถึง ไม่สามารถเรียกเก็บจากคนไข้ด้วย  ไม่ควรนำมาคิดทางบัญชี

นพ.จเด็จ กล่าวว่า  หนี้สงสัยจะสูญต้องดูก่อนว่าลูกหนี้เป็นใคร เห็นด้วยหากเป็นการเก็บต่างด้าวต้องสูญแน่นอน  แต่หากเป็นส่วนที่สปสช.ต้องจ่ายให้ทุกเดือนแต่จ่ายช้าไปแต่ก็ต้องจ่ายแน่  ซึ่งต้องไปดูรายละเอียด ข้อมูลเหล่านี้จะช่วยผู้บริหาร ในการทํางาน แต่ไม่ใช่เป็นข้อมูลที่จะบอกว่า ระบบล่มไม่ล่ม เจ๊งไม่เจ๊ง มันคนละเรื่อง ถ้าใช้ข้อมูลเดียวกัน มาพูดสิ่งไม่เหมือนกันก็ต้องดีเบต

ส่วนที่มีข้อเสนอเรื่องให้สำรองหนี้สงสัยจะสูญจากสปสช.ไว้ด้วยนั้น นพ.จเด็จ กล่าวว่าเรื่องนี้ควรต้องให้นักบัญชีมาช่วยวิเคราะห์ แต่คิดว่าถ้าจะให้แฟร์ ต้องเอามาตรฐาน ที่ตรงกัน ก่อนว่าอะไร จะถือเป็นหนี้สงสัยจะสูญจะตั้งสํารองได้  และจะตัดสูญกันเมื่อไหร่ เพราะราชการเวลาจะตัดหนี้สูญก็ไม่ง่ายเท่าไหร่  ต้องขออนุญาตเป็นลําดับชั้น และเท่าที่รู้ถ้าใครเป็นหนี้ราชการก็ต้องไปตามเก็บให้ครบ กว่าจะตีเป็นหนี้สูญ ต้องเป็น 10 ปี

"ต้องระมัดระวังเวลาจะรีบบอกว่าอะไรเป็นหนี้สูญ เพราะในทางราชการเงินไม่รั่วไหลแน่นอน ถ้าสปสช.เป็นหนี้แล้วเป็นหนี้ตามกติกา ก็ต้องเรียกเก็บจนถึงที่สุด ถ้าไม่เรียกเก็บก็จะผิด กรมบัญชีกลาง หรือสำนักงานการตรวจเงินแผ่นดิน(สตง.)ก็จะตรวจสอบ”นพ.จเด็จกล่าว 

ต้องรู้ต้นทุนที่แท้จริง แนวทางช่วยการเงินรพ.

ถามถึงแนวทางที่สปสช.จะพิจารณาเรื่องการบริหารงบประมาณ เพื่อช่วยทางการเงินรพ.ได้  นพ.จเด็จ กล่าวว่า  ต้องการรู้ต้นทุนจริง ก็จะทำให้สปสช.จะเข้มข้นขึ้นในการสู้เต็มที่ตอนของบประมาณ ถ้าจะผิดพลาดมันก็จะเป็นเรื่องจํานวนคนไข้ ที่อาจจะเพิ่มเกินกว่าที่คาดไว้

สปสช.ก็ต้องไปหารือกับรัฐบาลนำเงินมาเพิ่มเติมชดเชยให้กับรพ. ซึ่งปัจจุบันมีการตั้งคณะกรรมการศึกษาต้นทุน ส่วนปัจจุบันที่มีปัญหาการเงินอยู่ 13 แห่ง ก็จะต้องลงไปดูเหตุปัจจัยและช่วยแก้ไข

“หน่วยบริการไม่ต้องกังวล ถ้าท่านเป็นหน่วยงานหลัก ไม่มีรัฐไหนปล่อยให้ ล้มละลายยังไงรัฐก็ต้องไปดูแล  ช่วง 20 ปี ผมไม่เคยเห็นปล่อยให้โรงพยาบาล ไหนล้มแล้วก็ปิดตัวไปเลย”นพ.จเด็จกล่าว