'โมเดลขนม 3 ชั้น' ปฏิรูป 3 กองทุนหลักประกันสุขภาพ สู่ความเป็นธรรม

สิทธิหลักประกันสุขภาพ ในประเทศไทย ณ  เดือนกันยายน 2566 พบว่า จำนวนประชากรที่มีสิทธิหลักประกันสุขภาพ 66.896 ล้านคน แยกเป็น สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรื บัตรทอง 30 บาท 46.934 ล้านคน สิทธิประกันสังคม 12.865 ล้านคน สิทธิข้าราชการ/รัฐวิสาหกิจ 5.321 ล้านคน  สิทธิพนักงานส่วนท้องถิ่น 0.681 คน และสิทธิครูเอกชน 0.081 ล้านคน

3 กองทุนหลักประกันสุขภาพ สิทธิประโยชน์แตกต่าง

เมื่อวันที่ 19 พฤษภาคม 2568  ที่โรงแรมทีเค. พาเลซ แอนด์ คอนเวนชัน  สภาองค์กรของผู้บริโภค ร่วมกับ สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ(สสส.) จัดเวทีเสวนา “ทลายข้อจำกัดสิทธิประโยชน์ 3 กองทุนสุขภาพ สู่มาตรฐานที่เท่าเทียม” โดยน.ส.บุญยืน ศิริธรรม ประธานสภาผู้บริโภค สะท้อนว่า  3 กองทุนหลักประกันสุขภาพ มีลักษณะให้บริการสาธารณสุขที่แตกต่างกัน สิทธิประโยชน์ก็แตกต่างกัน  อย่างสิทธิประกันสังคม กรณีการคลอดบุตรจะได้ 15,000 บาทต่อครั้ง คลอบคลุมทุกอย่างตั้งแต่ฝากครรภ์

ขณะที่ ด้านทันตกรรม ใน สิทธิบัตรทอง เรื่องการขุดหินปูน อุดฟัน ถอนฟันและผ่าฟันคุดไม่จำกัดจำนวนครั้งและจำนวนค่าใช้จ่าย  ส่วนสิทธิประกันสังคมที่จ่ายเองจำกัดค่าใช้จ่ายไม่เกิน 900 บาทต่อปี รวมทั้งการรักษาโรคมะเร็งในส่วนสิทธิข้าราชการ สิทธิบัตรทองรักษาทุกมะเร็งตามการวินิจฉัยและไปรักษาที่ไหนก็ได้ที่สะดวก ส่วนสิทธิประกันสังคม ยังไม่ทราบจะได้รับเมื่อไหร่

ข้อจำกัด 3 กองทุนประกันสุขภาพ

บัตรทอง 30 บาท จ่ายเงินหน่วยบริการน้อย 

ผศ.ภญ.ยุพดี ศิริสินสุข รองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กล่าวว่า  ข้อจำกัดของสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือ สิทธิบัตรทอง 30 บาท ที่เห็นชัดคือ ระบบบริการ โดยเฉพาะพื้นที่กรุงเทพมหานคร สะท้อนปัญหาได้ชัดเจน ถือว่าเป็นจุดอ่อน ตั้งแต่ปฐมภูมิ ส่วนทุติยภูมิก็ไม่เพียงพอ เพราะหน่วยบริการปฐมภูมิ เมื่อจำเป็นต้องส่งต่อจะข้ามไประดับมหาวิทยาลัย หรือตติยภูมิทันที ทำให้ค่าใช้จ่ายสูง แม้จะเน้นการเข้าถึงได้จริง แต่ไม่ได้สร้างระบบบริการที่เชื่อมโยงกัน

นอกจากนี้ การทำให้ 3กองทุนมาร่วมกันในกระบวนการจัดซื้อจัดหา ช่วยเรื่องอำนาจต่อรองราคา ขณะที่หน่วยบริการมองว่า บัตรทองจ่ายเงินให้น้อย ก็ต้องมาดูว่าต้นทุนจริงๆเท่าไหร่ ซึ่งข้อมูลที่สปสช.ได้มาจากการคำนวณ มาจากคำนวณปีที่ผ่านมาเพื่อของบขาขึ้น ก็อาจเป็นจุดอ่อนที่เราไม่สามารถคำนวณแบบเรียลไทม์ได้ ทำให้ต้องใช้ข้อมูลของเก่าบวก 2 ปีที่ผ่านมา ดังนั้น หาก 3กองทุนบวก 1 กองทุนคืนสิทธิ มาคุยกันเรื่องฐานงบประมาณ ต้นทุนจริงๆ เป็นเท่าไหร่ เพื่อให้เกิดความเป็นธรรมกับหน่วยบริการมากขึ้น

ประกันสังคมขาดการมีส่วนร่วม

ด้าน นพ.ณัฐ ศิริรัตน์บุญขจร ภาคประชาชนจากฝั่งประกันสังคม ทีมประกันสังคมก้าวหน้า  กล่าวว่า กำแพงที่รอการพัฒนาของประกันสังคม คือ การมีส่วนร่วมของผู้ประกันตนค่อนข้างยากมาก ไม่มีช่องทางให้เสนอแนะ หรือเพิ่มเติมสิทธิประโยชน์ใดๆ การมีส่วนร่วมของนักวิชาการก็ยาก อย่างต้องการทำข้อมูลวิชาการ ข้อมูลวิจัย หลายครั้งถูกปฏิเสธ  และเมื่อไม่มีข้อมูลทางวิชาการก็จะส่งผลต่อการดีไซน์ระบบที่เหมาะสมได้

“บุคลากรของสำนักงานประกันสังคมก็จำกัด ขาดแคลนบุคลากรอีกมาก ในเรื่องการบูรณาการร่วมกับกระทรวงสาธารณสุข และกองทุนอื่นๆ ยังไม่เต็มที่ รวมถึงเรื่องหลักเกณฑ์การพิจารณาสิทธิประโยชน์ต้องชัดเจน โปร่งใส”นพ.ณัฐกล่าว  

รัฐควบคุมค่ารักษาให้เหมาะสม

นายสิทธิชัย งามเกียรติขจร ผู้อำนวยการกองสวัสดิการรักษาพยาบาล กรมบัญชีกลาง กล่าวว่า ตสิทธิแต่ละกองทุนไม่ได้เกิดขึ้นพร้อมกัน แหล่งที่มาของกองทุน แหล่งงบของกองทุนแตกต่าง ทำให้กลไกการเบิกจ่ายไม่เหมือนกัน ซึ่งหากการบริการของหน่วยบริการ โรงพยาบาลเหมือนกันหมด มีมาตรฐานการรักษาเหมือนกัน  แต่ละกองทุนแทบจะไม่ต้องมาเถียงกันว่า สิทธิไหนดีกว่ากันเลย

 ดังนั้น  หากระบบบริการของรัฐดี หน่วยบริการปฐมภูมิดูแลคนไทยใกล้บ้านใกล้ใจอย่างดี  มีการส่งต่อไปยังหน่วยบริการตามความเหมาะสม หากกลไกสอดประสานกันหมด กลไกการจ่ายย่อมตามจ่ายได้ ก็จะไม่มีปัญหา แต่ปัญหาคือ  วันนี้ตามไปจ่ายไม่ได้

“ในเรื่องการควบคุมค่ารักษาพยาบาลแต่ละกองทุนให้เหมาะสมนั้น ขณะนี้รัฐบาลได้แต่งตั้งคณะกรรมการพิจารณาค่ารักษาพยาบาลของสวัสดิการรักษาพยาบาลของประเทศไทย ซึ่งมีการประชุมและออกแนวทางมาดำเนินการแล้ว” นายสิทธิชัยกล่าว

แพ็คเกจสุขภาพ 3 ชั้น

ด้านนพ.ถาวร สกุลพาณิชย์ กรรมการผู้ทรงคุณวุฒิในคณะกรรมการส่งเสริมการจัดสวัสดิการสังคมแห่งชาติ กล่าวว่า ข้อเสนอหนึ่งที่สำคัญ คือ เมื่อครั้งทำหน้าที่ในคณะกรรมการปฏิรูปประเทศ มีการศึกษาเรื่องโมเดลขนมชั้น โดยการจำแนกแพ็คเกจชุดสิทธิประโยชน์ออกเป็นส่วนๆ ได้แก่

• ชั้นที่1 สิทธิประโยชน์พื้นฐานด้านการส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันควบคุมโรค รักษาพยาบาล และฟื้นฟูสภาพ ที่จำเป็นและคุ้มค่า เพื่อให้ประชาชนสามารถเข้าถึงได้เท่าเทียมกัน
• ชั้นที่ 2 บริการทางการแพทย์อื่นๆ ที่เป็นส่วนเสริมที่กองทุนแต่ละกองทุนสามารถเลือกนำมาเสริมให้แก่กลุ่มเป้าหมายของตนได้ตามความเหมาะสม
• ชั้นที่ 3 บริการอื่นๆที่เป็นส่วนเสริมตามความต้องการของคน รวมถึงความสะดวกสบาย เช่น การขอใช้ห้องพิเศษ อุปกรณ์ทางการแพทย์ หรือยาที่เกินกว่ากลุ่มที่กำหนดว่าจำเป็นและคุ้มค่า

แพ็คเกจสุขภาพโมเดลขนมชั้น เป็นอีกแนวทางในการสร้างความเป็นธรรม และต้องมาร่วมกันสร้างสิทธิประโยชน์กลางของทุกกองทุนในชั้นที่1ที่มีราคาที่เหมาะสม และสร้างกลไกการปรับปรุงสิทธิประโยชน์กลางและราคาต่อเนื่องทุกปี ที่สำคัญต้องพัฒนากลไกกำกับ อภิบาลให้ดี

“ต้องก้าวข้ามเรื่องกองทุนเดียวหรือหลายกองทุนหลักประกันสุขภาพ เพราะไม่ว่าแบบใด ไม่มีอะไรการันตีว่า จะลดความเหลื่อมล้ำได้จริง แต่ต้องมาคุยกันให้ชัดเรื่องสร้างความเป็นธรรม” นพ.ถาวร กล่าว