ไม่ชะลอ! ' ผู้ป่วยร่วมจ่าย' ค่ารักษาพยาบาล ประกันสุขภาพเอกชน

“เกณฑ์การเข้าเงื่อนไขแนวปฏิบัติประกันสุขภาพส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ในเงื่อนไขการต่ออายุกรณีครบรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย (Renewal)” จะใช้กับกรมธรรม์ประกันสุขภาพฉบับใหม่ที่เริ่มคุ้มครองตั้งแต่ 20 มีนาคม 2568 เป็นต้นไป เพื่อการบริหารจัดการ และสร้างความยั่งยืนของการประกันสุขภาพภายใต้มาตรฐานทางการแพทย์ และความจำเป็นทางการแพทย์

ยื่นขอชะลอบังคับใช้ ร่วมจ่าย(Copayment) ประกันสุขภาพ

ก่อนหน้านี้  อนุกรรมการด้านบริการสุขภาพ และอนุกรรมการด้านการเงินและการธนาคาร สภาองค์กรของผู้บริโภค ได้จัดทำข้อเสนอต่อ สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) สมาคมประกันชีวิตไทย และสมาคมประกันวินาศภัยไทย เพื่อขอให้ชะลอการมีส่วนร่วมจ่ายประกันภัย หรือ Copayment เนื่องจากเห็นว่าเงื่อนไขดังกล่าวไม่สามารถแก้ปัญหาการเรียกร้องค่าสินไหมเกินความจำเป็นได้ และอาจเป็นการเอาเปรียบผู้บริโภค

ไร้เสียงตอบสนองในทางบวก

ความคืบหน้าล่าสุดของเรื่องนี้  เมื่อวันที่ 18 มี.ค. 2568 สุรีรัตน์ ตรีมรรคา ประธานอนุกรรมการด้านบริการสุขภาพ สภาองค์กรของผู้บริโภค ให้สัมภาษณ์ “กรุงเทพธุรกิจ”ว่า ตั้งแต่ที่สภาฯผู้บริโภคยืนหนังสือไปตั้งแต่ 21 ก.พ.2568  ทางคปภ.ก็เงียบไม่มีการตอบหนังสือกลับมาแต่อย่างใด ถือว่าไม่มีความก้าวหน้าและไม่ได้รับการตอบสนองในทางบวก กระทั่งเมื่อวันที่ 17 มี.ค.2568 สภาฯทราบข่าวว่าคปภ.ได้มีการจัดประชุมเมื่อวันที่ 14 มี.ค.2568  ให้มีการรับรองว่าเห็นด้วยกับข้อเสนอเรื่อง ร่วมจ่าย(Copayment) ประกันสุขภาพ

ติดตามผลกระทบร่วมจ่าย(Copayment) ประกันสุขภาพ

จากนี้ในฐานะผู้บริโภคจะแสดงความเห็นและแสดงให้เห็นว่าควรจะต้องมีข้อมูลรายละเอียดและรับฟังความคิดเห็นกว้างขวางกว่านี้ ควรดำเนินการในหมู่ผู้บริโภคต่อไป และจะมีการยื่นหนังสือติดตามอีกครั้ง รวมถึง จะเปิดเวทีสาธารณะเพื่อให้ผู้ที่เกี่ยวข้องได้มาพูดคุยเรื่องเหล่านี้ต่อไป

อย่างไรก็ตาม เรื่องนี้ขึ้นอยู่กับตัวผู้บริโภค โดยสภาฯผู้บริโภคจะเปิดช่องทางรับฟังและรับเรื่องร้องเรียน ถ้าผู้บริโภคเห็นว่าค่าใช้จ่ายในการซื้อกรมธรรม์ประกันสุขภาพสูงขึ้น สิทธิประโยชน์ดูจะไม่คุ้มครองที่เหมาะสม ก็จะให้มีเสียงสะท้อนเหล่านี้ ขณะเดียวกันจะติดตามว่าอัตราการขายประกันมีปริมาณมากน้อยแค่ไหน และก่อให้เกิดผลกระทบกับคนมากน้อยแค่ไหน รวมทั้ง ราคาบริการสุขภาพ ในรพ.เอกชนที่สูงเกินไป โดยที่ผู้บริโภคอาจจะไม่รู้ตัวว่าราคาเหล่านี้สูงมาก

“ที่ผ่านมาคนเมื่อซื้อประกันสุขภาพก็คิดว่าตัวเองจะได้ใช้บริการเต็มที่ สะดวก สบาย แต่ตอนหลังมีโรคที่บังคับไว้ ไม่ให้นอนรักษาตัวในรพ. แต่หากเคลมและนอนรพ. 3 ครั้งต่อปี จะโดนจ่ายเงินเพิ่มเติม โดยสภาฯจะสื่อสารให้ผู้บริโภครับรู้ในเรื่องเหล่านี้เพิ่มมากขึ้น”สุรีรัตน์กล่าว 

ร่วมจ่าย(Copayment) ประกันสุขภาพ อัตราสูงมาก

ในฐานะผู้บริโภคหากได้รับผลกระทบอาจจะฟ้องร้องได้ แต่ต้องดูว่าใครจะเป็นจำเลย บริษัทประกัน รพ.เอกชน หรือคปภ. อย่างไรก็ตาม ขณะนี้จะมุ่งประเด็นไปที่นโยบายของหน่วยงานรัฐก่อน  อย่างคปภ.เพราะต้องกำกับดูแลบริษัทประกันภัยเหล่านี้ ซึ่งเมื่อได้รับเรื่องร้องเรียนจากบริษัทว่าจ่ายประกันไม่ไหวแล้ว มีการเคลมประกันจำนวนมากเกินไป  ทางคปภ.ก็พิจารณาเรื่องนี้ทันที ด้วยการกำหนดให้ร่วมจ่าย (Copayment) ประกันสุขภาพ

“การกำหนดร่วมจ่าย(Copayment) ประกันสุขภาพ 30-50 %  ถือว่าเป็นอัตราที่สูงมาก  ในมุมที่ผู้บริโภคไม่ควรไปยอมจ่ายเงิน แต่ความเชื่อของคนไทยก็ยังอยากซื้อประกันสุขภาพ โดยที่ไม่ได้คิดว่าการรักษาที่ได้รับเหมาะสม คุ้มค่าที่จะได้รับหรือไม่ แต่ก็อยากซื้อบวกความสะดวก สบาย บวกบรรยากาศด้วย ทำให้ปนกันไปหมด”สุรีรัตน์กล่าว 

ขณะที่หากเป็นเสียงสะท้อนจากผู้บริโภคแล้ว คปภ.จะไม่รับฟังง่ายๆ อย่างอดีตที่ผลักดันพ.ร.บ.ผู้ประสบภัยจากรถ พยายามดูแลผู้ดูแลผู้บริโภคในฐานะผู้ประสบภัยกว่าที่จะลงตัวและร้องเรียนไปหลายเรื่องรวมเรื่องการลดค่าเบี้ยประกัน ซึ่งกว่าจะได้ผลต้องใช้เวลา สิ่งที่ผู้บริโภคดำเนินมักเป็นเสียงที่ไม่ใหญ่มากนัก 

ยื่นเรื่องถึงระดับนโยบายของรัฐ

หลังจากมีการบังคับใช้เรื่องร่วมจ่าย (Copayment) ประกันสุขภาพ และสภาฯมีการติดตามผลกระทบที่เกิดขึ้นแล้ว สุรีรัตน์ กล่าวว่า  จะต้องดำเนินการส่งเรื่องไปยังหน่วยงานที่ใหญ่กว่าคปภ. น่าจะเป็นระดับนโยบายของรัฐ เรื่องเกี่ยวกับหลักประกันทางสังคมของประชาชน นโยบายด้านสุขภาพ และหน่วยงานกำกับดูแลบริการสุขภาพด้วย

เช่น กระทรวงสาธารณสุข(สธ.) สำนักงานประกันสังคม(สปส.) สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) เนื่องจากสิ่งที่ดำเนินการรูปแบบของการร่วมจ่าย (Copayment) จะส่งผลต่อระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้ ที่จะมีการหยิบยกเรื่องการร่วมจ่าย (Copayment)เข้ามาในระบบนี้อีก

“ระบบการร่วมจ่าย (Copayment) เหมือนกับว่าคนที่ป่วยมาก ใช้บริการมาก กลายเป็นคนที่ถูกมองว่าทำให้ระบบเสียหาย มีคำพูดที่คนใช้ว่าเป็นพฤติกรรมการรักษาพยาบาลหรือเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลที่ไม่ถูกต้อง จึงต้องมองไปยังนโยบายอื่นๆ ในเรื่องของระบบประกันสุขภาพทั้งหมด ไม่ใช่เพียงแต่ภาคสมัครใจที่ผู้บริโภคไปซื้อจากภาคเอกชน โดยจะต้องไม่ให้ส่งผลต่อประกันสุขภาพภาคบังคับที่เป็นสวัสดิการขันพื้นฐานที่รัฐต้องดูแลประชาชนให้เข้าถึงบริการสุขภาพ”สุรีรัตน์กล่าว   

รัฐต้องคุมค่ารักษาพยาบาลให้ได้

ประกันสุขภาพเอกชนเป็นเรื่องสมประโยชน์กันระหว่างบริษัทประกันภัยเอกชนกับรพ.เอกชนทั้ง 2 ส่วนอยู่ตลาดหลักทรัพย์ ดำเนินการเพื่อประโยชน์สูงสุดของผู้ถือหุ้น  เพราะฉะนั้น สิ่งที่ร้องว่าขาดทุนกำไร ไม่ได้ตามเปอร์เซ็นต์ที่ควรจะได้

ขณะที่รัฐไม่สามารถควบคุมค่ารักษาพยาบาลของรพ.เอกชน ปล่อยให้มีการเรียกเก็บค่ารักษาพยาบาลจำนวนเท่าไหร่ก็ได้ไปที่บริษัทประกันเอกชน เรียกจำนวนเท่าไหร่ก็ต้องจ่าย ถ้าทำเช่นนี้ ไม่รู้ว่าค่ารักษาที่แท้จริงคืออะไร จึงต้องไปควบคุมตรงนี้ให้ได้ก่อน และบริษัทเอกชนทำธุรกิจเพื่อให้ได้กำไรอยู่แล้ว แต่จะต้องดูว่ากำไรสมเหตุสมผลหรือไม่   

“เมื่อปล่อยให้รพ.เอกชนเข้าสู่ตลาดหุ้น ก็เหมือนกับการเปิดให้บริการสุขภาพมีกำไรสูงสุดได้  เป็นสิ่งที่ขัดแย้งกับสิทธิมนุษยชนขั้นพื้นฐานที่ประชาชนควรจะได้รับบริการสุขภาพแบบเหมาะสม ไม่ใช่แบบทุน ซึ่งของไทยถ้าเทียบก็เหมือนอเมริกาที่ปล่อยให้รพ.เอกชนเป็นหลัก แล้วอเมริกาก็ต้องให้ทุกคนซื้อประกันสุขภาพเอกชน รัฐเข้ามาช่วยเล็กน้อย แต่ของไทยไม่ใช่และไม่ควรให้เป็นแบบนั้น”สุรีรัตน์กล่าว   

รพ.เอกชนได้กำไร 30 % อัปค่าแพทย์สูง

ทั้งนี้ จากที่อนุกรรมการด้านบริการสุขภาพเคยทำข้อมูลวิจัย รพ.เอกชนได้กำไร 30 %อยู่แล้ว ศึกษาจากค่ารักษาพยาบาลที่เรียกเก็บของรพ.เอกชนและกำไรของรพ.เอกชนในตลาดหุ้นที่รายงานผู้ถือหุ้น ซึ่งปัจจุบันได้กำไรอยู่แล้วไม่ว่าจะให้บริการแบบไหน อย่างไร และค่าใช้จ่ายที่มีการเรียกสูงขึ้นไปเรื่อย คือ ค่าแพทย์ ส่วนค่ายานั้นจากที่มีร้องเรียนมากขึ้นและเสนอให้มีการควบคุมราคายาจนมีการติดราคายาจากโรงงาน ซึ่งรพ.เอกชนก็มีสิทธิบวกราคาเพิ่มได้ แต่ถ้าบวก 30 % ประชาชนก็จะตรวจสอบได้

คนซื้อประกันสุขภาพเอกชนเป็นคนที่มีศักยภาพ โดยตัวเลขคนซื้อประกันสุขภาพเอกชนในประเทศไทยในปัจจุบันไม่มีตัวเลข แต่จากที่เคยมีการศึกษาเรื่องนี้ในอดีต ไม่เกิน 3 ล้านคนและตอนนี้เบี้ยประกันสุขภาพราวปีละ 3 หมื่นบาทเป็นการซื้อแล้วทิ้ง หากไม่ได้เคลมปีนี้ก็ต้องทิ้งไปแล้วซื้อใหม่ปีหน้า

แต่หากไปรพ.เกิน 3 ครั้งในต่อไปนอกจากต้องซื้อ 3 หมื่นแล้วจะต้องร่วมจ่าย (Copayment) 30 %กรณีนอนรพ.ต่อครั้ง และขณะนี้มีประกาศว่าโรคติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนนอนรพ.ไม่ได้ โดยจะรวมโรคไข้หวัดใหญ่ด้วย ซึ่งผลกระทบเหล่านี้คนยังไม่เจอ

ร้องเรียนถูกเรียกเก็บเงิน-จ่ายเงินแพง

“เรื่องร้องเรียนเกี่ยวกับบริการสุขภาพที่ผู้บริโภคส่งมายังสภาองค์กรของผู้บริโภคที่มากที่สุด เป็นเรื่องการถูกเรียกเก็บเงินและจ่ายเงินแพง”สุรีรัตน์กล่าว  

ท้ายที่สุด สุรีรัตน์ แนะนำผู้บริโภคในการซื้อประกันสุขภาพเอกชน หลังเกณฑ์ร่วมจ่าย (Copayment) ประกันสุขภาพ บังคับใช้ว่า  คนที่จะได้รับผลกระทบโดยตรงทันที คือกลุ่มคนที่ซื้อประกันสุขภาพอยู่แล้วในปีที่ผ่านมา แล้วเคลมประกันสุขภาพเกิน 3 ครั้งนอนรพ. ในปีนี้จะต่อประกัน ต้องร่วมจ่าย (Copayment)ทันที
แต่กลุ่มที่จะซื้อประกันสุขภาพใหม่ ก็ต้องพิจารณาให้ดี เพราะบริษัทประกันไม่ได้ออกเมนูเดียว จะออกมานับสิบมนูให้เลือก จึงต้องพิจารณาเมนูที่ตรงกับความต้องการของเราในการซื้อประกันสุขภาพ เช่น อยากนอนรพ.เอกชน หรือต้องการความสะดวกสบาย หรือต้องการคุ้มครองในโรคบางอย่างที่เฉพาะเจาะจง เป็นต้น โดยดูกำลังของตัวเราในการซื้อประกันและเลือกเมนูที่เหมาะสม

อนึ่ง เงื่อนไขการร่วมจ่าย(Copayment)ประกันสุขภาพ แบ่งออกเป็น 3 กรณี

• กรณีที่ 1 การเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล การเจ็บป่วยเล็กน้อย (Simple diseases) หรืออาการที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล โดยเบิกเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันภัยสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป 
• กรณีที่ 2 การเคลมสำหรับโรคทั่วไปแต่ไม่นับรวมการผ่าตัดใหญ่ และโรคร้ายแรง โดยเบิกเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ จะต้องร่วมจ่าย 30% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป 
• กรณีที่ 3 หากเข้าเงื่อนไขทั้งในกรณีที่ 1 และ กรณีที่ 2 จะต้องร่วมจ่าย 50% ทุกค่ารักษาในปีถัดไป

ฉะนั้น  เมื่อผู้เอาประกันภัย เข้าเงื่อนไขส่วนร่วมจ่าย (Copayment) ในปีต่ออายุถัดไปแล้ว ผู้เอาประกันภัยจะต้องร่วมจ่าย 30% หรือ 50% ตามสัดส่วนที่กำหนดในค่ารักษาพยาบาล แต่หากการเคลมมีการปรับตัวลดลง และไม่เข้าเงื่อนไขการมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) บริษัทประกันภัยจะพิจารณายกเลิกการมีส่วนร่วมจ่าย (Copayment) กรมธรรม์ดังกล่าวจะกลับสู่สถานะปกติได้เช่นเดิมในปีถัดไป