กระทรวงสาธารณสุข(สธ.)มีนโยบายหลักในปีงบประมาณ 2568 คือ “การลดเจ็บป่วยจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง หรือ โรคNCDs” แม้จะเป็นโรคที่มีสาเหตุส่วนใหญ่มาจากพฤติกรรมของคน ที่ทำให้เกิดความเสี่ยง และนำมาสู่การเป็นโรค
แต่ในการป้องกันและลดจำนวนผู้ป่วยจะหวังเพียงให้คนปรับพฤติกรรมตัวเองอย่างเดียวนั้นไม่ได้ การสร้างระบบแวดล้อมให้เอื้อที่จะสนับสนุนให้ลดพฤติกรรมเสี่ยงของโรค หรือป้องกันคนจากปัจจัยเสี่ยงต่างๆก็เป็นสำคัญไม่แพ้กัน
3 ข้อไทยติดตัวแดงเป้าลด โรคNCDs
เมื่อวันที่ 28 พ.ย.2567 ที่อาคารอิมแพ็ค ฟอรั่ม เมืองทองธานี ภายในงาน สมัชชาสุขภาพแห่งชาติ ครั้งที่ 17 พ.ศ.2567 “เศรษฐกิจยุคใหม่ สร้างสุขภาวะไทยยั่งยืน” มีเวทีเสวนานโยบาย เรื่อง “การปรับสภาวะแวดล้อมเพื่อลดโรคไม่ติดต่อ NCDs Ecosystem”
นพ.กฤษดา หาญบรรเจิด ผู้อำนวยการกองโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข(สธ.) กล่าวว่า สถานการณ์ของประเทศไทยตาม 9 เป้าหมายลดโรคNCDs หรือโรคไม่ติดต่อระดับโลก พบว่า มี 2 เป้าหมายที่ผ่านเกณฑ์อยู่ระดับสีเขียว คือ ประชาชนได้รับยาและการให้คำปรึกษาในการป้องกันโรคหัวใจเฉียบพลัน และการมียาและเทคโนโลยีที่เพียงพอและเหมาะสมในการดูแลผู้ป่วยโรคNCDs
มี 4 ข้ออยู่ที่ระดับสีเหลือง คือ ความน่าจะเป็นของการเสียชีวิตที่อายุ 30 ปีถึง 70 ปี โรคNCDs ,ปริมาณแอลกอฮอล์บริสุทธิ์ต่อหัวประชากร ,ค่าเฉลี่ยปริมาณการบริโภคเกบือและโซเดียมของประชาชนไทย และความชุกของการบริโภคยาสูบในประชาชนที่มีอายุ 15 ปีขึ้นไป
และ 3 ข้อที่อยู่ระดับสีแดง ได้แก่ ความชุกของการมีกิจกรรมทางกายที่ไม่เพียงพอ ยังห่างจากค่าเป้าหมายในปี 2568 อีกราว 13 % ,ความชุกของภาวะความดันโลหิตสูงในประชากรอายุ 18 ปีขึ้นไปยังห่างค่าเป้าหมายอีก 10 % และความชุกของภาวะน้ำตาลในเลือกสูง/โรคเบาหวานในประชากร 18 ปีขึ้นไปยังห่างอีก 3% และความชุกของโรคอ้วนในประชากร 18 ปีขึ้นไป ยังห่างค่าเป้าหมายอีกราว 7 %
4 เป้าป้องกัน-ควบคุมโรคNCDs
ตามแผนปฏิบัติการด้านการป้องกันและควบคุมโรคไม่ติดต่อของประเทศไทย(พ.ศ.2566-2570) กำหนด 3 ยุทธศาสตร์หลัก คือ 1.บูรณาการเครือข่ายทุกภาคส่วนในการจัดการโรคNCDs(Smart NCD Network) 2.สร้างเสริมความรอบรู้ด้านสุขภาพ ความตระหนักรู้ รู้เท่าทันและค่านิยมในการป้องกันควบคุมNCDsของคนในชาติ และ3.สร้างระบบนิเวศที่เอื้อต่อการจัดการNCDsของประเทศ (NCD Ecosystem)
ตัวชี้วัดภายใต้แผนปฏิบัติการฯ คือ 1.การเสียชีวิตก่อยนวัยอันควรอายุ 30-70 ปีจากโรคNCDs (โรคหัวใจและหลอดเลือด,โรคเบาหวาน,โรคมะเร็งและโรคทางเดินหายใจเรื้อรัง) ลดลง 25 %
2.ความชุกความดันโลหิตสูงในประชากรที่มีอายุ 18 ปีขึ้นไป ลดลง 25%
3.ความชุกเบาหวานในประชากรที่มีอายุ 18 ปีขึ้นไป ไม่เพิ่มขึ้น
4.ความชุกโรคอ้วนในประชากรที่มีอายุ 18 ปีขึ้นไป ไม่เพิ่มขึ้น
3 หลักการสร้าง NCDs Ecosystem
นพ.กฤษดา กล่าวด้วยว่า การที่ต้องเน้นเรื่องEcosystem ในการสร้างระบบนิเวศที่เอื้อต่อการจัดการโรคNCDsของประเทศ เพราะการจะทำงานร่วมกับหลายภาคส่วนได้หากไปบอกให้หน่วยงานอื่นๆที่ไม่ใช่ด้านสุขภาพ ให้ช่วยลดโรคNCDs อาจจะมองว่าไม่เกี่ยวข้อง เช่น กระทรวงการคลังอาจเข้าใจว่าจะให้ช่วยลดโรคทำไม แต่ถ้าบอกว่า ประเทศจะประสบปัญหาเงินไม่มี จากการที่วัยแรงงานเสียชีวิตก่อนวัยอันควร จะเห็นภาพว่าเริ่มเกี่ยวข้อง จึงเป็นสาเหตุที่ต้องเริ่มดำเนินการ
“กรอบพัฒนาระบบนิเวศเพื่อลดโรคไม่ติดต่อ (NCDs Ecosystem) ใน 3 หลักการสำคัญ คือ เศรษฐศาสตร์พฤติกรรม กลไกการคลัง/ภาษี และกลไกเครดิตทางสังคมที่อาจจะเป็นเรื่องใหม่ ซึ่งรมว.สาธารณสุขพูดถึงเรื่องสุขภาพดีมีคืนภาษี ถ้ามีสุขภาพที่ดีอีกหน่อยก็จะหาช่องทางเพื่อให้สามารถคืนภาษีได้ พยายามจะทำให้เกิดขึ้น”นพ.กฤษดากล่าว
ต้นทุนเพราะคนอ้วนจะทะลุ 7.6 แสนล้าน
ด้านพญ.สายพิณ โชติวิเชียร ผู้อำนวยการสำนักโภชนาการ กรมอนามัย กล่าวว่า การพัฒนาระบบนิเวศเพื่อลดโรคไม่ติดต่อ (NCDs Ecosystem)ไม่ใช่เรื่องเฉพาะของกรมอนามัย หรือกระทรวงสาธารณสุข(สธ.)แต่ต้องมีหลายส่วนที่จะมาขับเคลื่อน เนื่องจากขณะนี้เด็กไทยมีแนวโน้มอ้วนมากขึ้นตั้งแต่เด็ก 5 ปีจนถึงวัยเรียน หากสามารถป้องกันเรื่องอ้วนตั้งแต่เด็ก ก็จะทำให้เรื่องโรคNCDsป้องกันได้ด้วย โดยในช่วง 20 ปีที่ผ่านมาเด็กไทยมีภาวะน้ำหนักเกินและอ้วนเพิ่มขึ้นมากกว่า 2 เท่า ติด 1 ใน 3 อาเซียน
“มีการศึกษาต้นทุนทางเศรษฐศาสตร์จากโรคอ้วน ประเทศไทย ว่าหากปล่อยให้จำนวนเด็กอ้วนมากขึ้นเรื่อยๆ โดยไม่ทำอะไร ค่าใช้จ่ายที่เป็นค่ารักษาพยาบาลและการตายก่อนวัยอันควร ในปี 2567 ที่สูงอยู่ที่ 12,142 ล้านบาท คาดการณ์จะเพิ่มเป็น 7.6 แสนล้านบาทในปี 2573”พญ.สายพิณกล่าว
ออกกฎหมายคุมอาหารหวาน-มัน-เค็มเกิน
เมื่อพิจารณาผลิตภัณฑ์อาหารและเครื่องดื่มของประเทศไทยที่มีการจำหน่ายในท้องตลาด โดยยึดตามเกณฑ์มาตรฐานโภชนาการ พบว่า 88 % ไม่ผ่านเกณฑ์โภชนาการในเรื่องหวาน มัน เค็ม และการส่งเสริมการตลาดอาหารและเครื่องดื่มที่หวาน มัน เค็ม ที่กระตุ้นให้ซื้อและบริโภคมากขึ้นนั้น พบว่า เด็กไทย 84 % เห็นการตลาดอาหารหวานมันเค็ม และ 40 % การตลาดทำให้เด็กไทยชอบ ซื้อ บริโภรคเพิ่มขึ้น
ทั้งนี้ มาตรการควบคุมการตลาดอาหารและเครื่องดื่มที่ส่งผลกระทบต่อสุขภาพ การศึกษาในไทยพบว่า มาตรการที่เป็นช่องว่างสำคัญ ตามกรอบมาตรการเพื่อยุติภาวะอ้วนในเด็กระดับโลกนั้น ประเทศไทยมีกฎหมายเกี่ยวข้องบางส่วน แต่ยังขาดกฎหมายเฉพาะการตลาดและการโฆษณาอาหารและเครื่องดื่มในเด็ก
ซึ่งกรมอนามมัยได้ยก(ร่าง) พ.ร.บ.ควบคุมการตลาดอาหารและเครื่องดื่มที่ส่งผลกระทบต่อสุขภาพเด็ก(อาหารและเครื่องดื่มที่มีไขมัน น้ำตาล โซเดียมสูงเกินเกณฑ์)แล้ว อยู่ระหว่างรอเสนอเข้าสู่การพิจารณาของคณะรัฐมนตรี(ครม.) สาระสำคัญ จะเป็นการคุ้มครองเด็กอายุต่ำกว่า 18 ปี และควบคุมการตลาดผลิตภัณฑ์อาหารที่ไขมัน น้ำตาล โซเดียมสูงเกินเกณฑ์ กำหนดมาตรการ อาทิ
- ควบคุม ฉลาก ต้องไม่ใช้เทคนิคดึงดูดเด็ก เช่น การ์ตูน ดารา และควรให้มีการแสดงสัญลักษณ์กำกับที่เข้าใจง่าย
- ควบคุม แสดงความคุ้มค่าด้านราคา เช่น ป้ายลดราคา ป้ายความคุ้มค่าด้านปริมาณ
- ควบคุมการจำหน่ายในสถานศึกษา ระดับต่ำกว่าอุดมศึกษา โดยเฉพาะระดับประถมฯและมัธยมฯ
- ควบคุมการโฆษณา เช่นใน โทรทัศน์ วิทยุ ออนไลน์ ระบบขนส่งสาธารณะ
- ควบคุมการแลก แจก แถม ให้ ชิงโชค ชิงรางวัล
- ควบคุมการบริจาคอาหารและเครื่องดื่มที่ส่งผลกระทบต่อสุขภาพเด็กในสถานศึกษาและสถานที่ศูนย์รวมของเด็ก
- การมอบหรือให้สิ่งของ อุปกรณ์ของใช้หรืองบประมาณในการจัดกิจกรรมใดแก่เด็ก ต้องไม่เชื่อมโยงถึงอาหารและเครื่องดื่มที่ส่งผลกระทบต่อสุขภาพเด็ก
- การจัดการตั้งกลุ่ม ชมรม ชุมชนออนไลน์ ต้องไม่สนับสนุนให้เกิดการบริโภคอาหารและเครื่องดื่มที่ส่งผลกระทบต่อสุขภาพเด็กโดยตรง
- การติดต่อ ชักชวน หรือจูงใจเด็ก ต้องไม่สนับสนุนให้เกิดการบริโภคอาหารและเครื่องดื่มที่ส่งผลกระทบต่อสุขภาพเด็กโดยตรง
รายได้ภาษี 3 สินค้าส่งผลต่อสุขภาพ
ขณะที่ ณัฐพล สุภาดุลย์ ผู้อำนวยการส่วนนโยบายภาษีสรรพสามิต สำนักงานเศรษฐกิจการคลัง กระทรวงการคลัง กล่าวว่า ปัจจุบันกระทรวงการคลังมีการจัดเก็บภาษีสินค้าที่ส่งผลต่อสุขภาพ 3 รายการ คือ สุรา ในปี 2567 รัฐบาลจัดเก็บภาษีได้ประมาณ 1.5 แสนล้านบาท เพิ่มขึ้นราว2 % คิดเป็น 30 % ของภาษีสรรพสามิต
ส่วนยาสูบ ปี2567 จัดเก็บภาษีได้ 50,000 ล้านบาท ลดลง 11 % คิดเป็นสัดส่วนรายได้ภาษีสรรพสามิต 10%
และเครื่องดื่มสำเร็จรูป เริ่มจัดเก็บในฐานน้ำตาลตั้งแต่ปี 2560 โครงสร้างแบ่งเป็น 2 ส่วน โดย1.จัดเก็บเป็นฐานมูลค่าที่ 0.14 %ของราคาขายปลีกแนะนำ ร่วมกับ2.ฐานอัตราปริมาณน้ำตาล ที่แปรผันตามปริมาณน้ำตาลที่ 0-5 บาทต่อลิตร ซึ่งเมื่อดูจากตัวเลขตัดเก็บส่วนใหญ่เก็บมาได้จากฐานมูลค่าทั้งหมด มีจากฐานปริมาณน้ำตาลนิดหน่อยแต่ก็มีส่วนทำให้ผู้ประกอบการปรับสูตรให้มีความหวานน้อยลง ในปี 2567 จัดเก็บได้ราว 30,000 ล้านบาท เพิ่มขึ้น 8 % คิดเป็น 5 %ของรายได้ภาษีสรรพสามิต
“รายได้จากการจัดเก็บภาษีสินค้าที่ส่งผลต่อสุขภาพรวมแล้วเป็นสัดส่วนภาษีสรรพสามิต 45 % แปลว่าภาษาสรรพสามิตก็มีความเป็นHealthy อยู่ระดับหนึ่งแม้ว่าจะมีภาษีอื่นที่สรรพสามิตเก็บอยู่ด้วย เช่น น้ำมัน รถยนต์ อีกราว 60 %”ณัฐพลกล่าว
ตามหลักสุขภาพแล้ว ฐานปริมาณควรจัดเก็บภาษีในฐานเดียวกัน ราคาเดียวกัน อัตราเดียวกัน เช่น สุราบางประเภทอัตราแอลกอฮอล์จะแพง บางประเภทอัตราแอลกอฮอล์ถูก ทั้งที่กินแล้วเมาเหมือนกัน ทำไมกินบางประเภทแล้วอัตราเก็บภาษีต่ำกว่า แต่ภาษีด้านสุขภาพนั้นไม่ได้มีวัตถุประสงค์เพื่อบรรบุเป้าหมายด้านสุขภาพอย่างเดีย แต่ยังมีวัตถุประสงค์ด้านอื่นๆ เช่น กระจายรายได้และเศรษฐกิจที่ต้องพิจารณาร่วมด้วย
“การใช้มาตรการภาษีจึงเป็นเครื่องมือหนึ่งเท่านั้นที่จะเข้าไปบรรลุเป้าหมายด้านสุขภาพ การออกแบบมาตรการNCDs อาจจะต้องใช้มาตรการไม่ใช่ภาษี โดยเห็นด้วยเรื่องEcosystem เช่น ถ้ามีอาหารไม่ดีอยู่หน้าบ้าน จะไม่กินก็ไม่ได้ เป็นต้น”ณัฐพลกล่าว
จุดที่ควรปรับเรื่องภาษี
สำหรับภาษีบุหรี่ซิกาแร็ต สะท้อนให้เห็นว่าตั้งแต่ปี 2560 ยิ่งเก็บยิ่งได้ลดลงเรื่อยๆ ปีละราว 10 % จึงอาจจะต้องพิจารณาเรื่องต้นทุนการหลบเลี่ยงภาษีร่วมกับอัตราภาษี เพราะตอนนี้ขึ้นภาษีจนต้นทุนหลบเลี่ยงภาษีต่ำกว่าแล้ว คนก็เลือกหลบเลี่ยงภาษีไปจ่ายค่าปรับแทน จึงต้องปรับเรื่อง เพิ่มต้นทุนในการหลบเลี่ยง เช่น เพิ่มค่าปรับ หรือ กวดขันเรื่องการตรวจสอบสินค้า เป็นต้น
เครื่องดื่มสำเร็จรูป ในส่วนของเครื่องดื่มชงสด ซึ่งภาษีสรรพสามิตไม่ครอบคลุม ต้องใช้มาตรการอื่น อย่างเรื่องฉลากอาหารเข้ามาร่วมด้วย เช่น สิงคโปร์ ให้แสดงฉลากระดับความหวานของเครื่องดื่มเป็นสีเขียว เหลือง แดง โดยอิงกับผลแล็ปที่ส่งตรวจจึงมีความหวานเป็นมาตรฐานเดียวกันทั้งหมด ทำให้ไม่มีปัญหาเรื่องมาตรฐาความหวานน้อยแต่ละร้านไม่เหมือนกัน และออกเป็นกฎหมายเครื่องดื่มสีแดง ห้ามโฆษณา ซึ่งน่าสนใจกับประเทศไทย
และเรื่องสารทดแทนความหวาน ใน 4-5 ปีก่อนผลกระทบต่อสุขภาพไม่ชัดจะนำมาใส่ในภาษีไม่ได้ ปัจจุบันไม่แน่ใจว่าประเด็นผลกระทบต่อสุขภาพชัดเจนแล้วหรือไม่ เพราะในโลกนี้มีเพียงประเทศเดียวที่เก็บภาษีสารทดแทนความหวาน คือ ฟิลิปปินส์ แต่เบื้องลึกคือเก็บเพื่อปกป้องอุตสาหกรรมมะพร้าวในประเทศ ดังนั้น จึงต้องรอให้มีความชัดเจนเรื่องผลกระทบต่อสุขภาพของสารทดแทนความหวานก่อน จึงจะนำมาพิจารณาเรื่องเก็บภาษีได้ต่อไป