100 กว่าปีของทฤษฎีโดมิโนการเกิดอุบัติเหตุ | ผู้นำยุคสุดท้าย

คำถามนี้ก็คงไม่ต่างไปจากคำถามที่ว่า “ทั้งที่เรามีหัวหน้างาน และผู้บริหารมากมาย แต่ทำไมยังเกิดอุบัติเหตุจนมีผู้คนบาดเจ็บล้มตายบ่อยๆ”

เราจะตอบคำถามและจัดการอย่างไรกับ “ปัญหาซ้ำซาก” ที่เกี่ยวกับคุณภาพ ความปลอดภัย และมลพิษสิ่งแวดล้อม ที่มีอยู่รอบตัวเราทุกวันนี้

เมื่อวันที่ 10 พฤษภาคม 2536 ได้เกิดโศกนาฏกรรมจากการละเลยในเรื่องของความปลอดภัยในการทำงานจนเกิดเหตุเพลิงไหม้ “โรงงานผลิตตุ๊กตาเคเดอร์” ที่จังหวัดนครปฐม มีคนงานเสียชีวิต 188 ราย และบาดเจ็บอีกกว่า 469 ราย

จากกรณีโรงงานเคเดอร์นี้ เพื่อให้สังคมเกิดความตระหนักรู้ในอันตรายและผลกระทบร้ายแรงที่อาจเกิดขึ้นจากการทำงานมากขึ้น พร้อมกับการรำลึกถึงเหตุการณ์นี้ด้วยการทำบุญอุทิศส่วนกุศลให้กับผู้เสียชีวิตในอดีตด้วย

คณะรัฐมนตรีได้มีมติ เมื่อวันที่ 26 สิงหาคม 2540 เห็นชอบให้วันที่ “10 พฤษภาคม” ของทุกปีเป็น “วันความปลอดภัยในการทำงานแห่งชาติ” เพื่อรำลึกถึงเหตุการณ์ดังกล่าว

เรื่องของการเกิดอุบัติเหตุอันตรายและมาตรการป้องกันต่างๆ นั้น ไม่ใช่เรื่องใหม่แต่อย่างใด เพราะเมื่อ 100 กว่าปีมาแล้ว (ปี 2463)

ไฮน์ริช (Heinrich) ซึ่งถือว่าเป็นปรมาจารย์ท่านแรกๆ ของแวดวงวิชาการด้าน “การป้องกันอุบัติเหตุและสร้างเสริมความปลอดภัย” ได้วิเคราะห์เจาะลึกด้วยการทำวิจัยเรื่องการเกิดอุบัติเหตุ จนเป็นผู้ให้กำเนิด “ทฤษฎีโดมิโนของการเกิดอุบัติเหตุ” (Domino Theory of Accident Causation)

สาระสำคัญของ “ทฤษฎีโดมิโน” สรุปได้ว่า “อุบัติเหตุที่ทำให้มีคนบาดเจ็บพิการ ทรัพย์สินเสียหาย จะเกิดจากปัจจัยต่อเนื่องหลายปัจจัย (Sequence of Factors) แต่ปัจจัยสุดท้ายก็คือ สาเหตุที่ทำให้เกิดอุบัติเหตุโดยตรง

อันได้แก่ การกระทำที่ไม่ปลอดภัย (Unsafe Acts) ของผู้ปฏิบัติงาน และหรือ สภาพแวดล้อมที่ไม่ปลอดภัย/เครื่องจักรอุปกรณ์ที่เป็นอันตราย (Unsafe Conditions / Mechanical or Physical Hazard)”

ตั้งแต่ปี 2463 เป็นต้นมา นักวิชาการด้านการป้องกันอุบัติเหตุ การบริหารจัดการความปลอดภัย สุขศาสตร์อุตสาหกรรม อาชีวอนามัย วิศวกรรมสาขาต่างๆ ได้นำ “ทฤษฎีโดมิโน” มาเผยแพร่ว่า “อุบัติเหตุ เกิดขึ้นจากสาเหตุสำคัญ 2 ประการ คือ

(1) การกระทำที่ไม่ปลอดภัย (Unsafe Acts) และ (2) สภาพแวดล้อมที่ไม่ปลอดภัย (Unsafe Conditions)” และใช้สอนใช้อ้างอิงกันอย่างแพร่หลายตลอดมาถึงทุกวันนี้

ปัจจุบันทั้งๆ ที่มีผู้รู้มากมายในทฤษฎีโดมิโนของการเกิดอุบัติเหตุดังกล่าวข้างต้น แต่ก็ยังเกิดกรณีไฟไหม้โรงงานตุ๊กตาเคเดอร์ และกรณีอื่นๆ อีกมากมายในประเทศต่างๆ และในบ้านเรา จนมีผู้เสียชีวิตมากมายหลายครั้ง รวมถึงกรณีตึกถล่มเมื่อเดือนมีนาคม 2568 เร็วๆ นี้ด้วย

เรื่องนี้ “คณะกรรมการร่วมระหว่างองค์การแรงงานระหว่างประเทศ” (ILO) และ “องค์การอนามัยโลก” (WHO) ได้กำหนดขอบเขตของการดำเนินงานด้านความปลอดภัยในการทำงานที่ทุกองค์กรควรปฏิบัติตามไว้ 3 ด้าน ดังนี้

(1) ส่งเสริมด้านสุขภาพของพนักงาน คือ ส่งเสริมด้านสุขภาพร่างกาย จิตใจ และความเป็นอยู่ที่ดีในสังคมของผู้ประกอบอาชีพ โดยกำหนดมาตรการดูแลคนงานและส่งเสริมสุขภาพของคนงานให้มีสุขภาพดีดังเช่นก่อนเข้ามาทำงานในสถานประกอบกิจการ

(2) ปรับปรุงสภาพแวดล้อมในการทำงาน คือ ปรับปรุงสถานที่ทำงานให้มีความปลอดภัย เพื่อให้พื้นที่การทำงานนั้นเกิดความปลอดภัยมากที่สุด ควบคุมความปลอดภัยในการทำงาน ป้องกันไม่ให้พนักงานมีสุขภาพอนามัยเสื่อมโทรมหรือผิดปกติอันเกิดจากสภาพแวดล้อมในการทำงาน รวมถึงป้องกันอุบัติเหตุ และความเสี่ยงต่างๆ จากการทำงาน ไม่ให้พนักงานได้รับอันตรายที่เกิดขึ้น

(3) เสริมสร้างวัฒนธรรมการควบคุมความปลอดภัยในการทำงาน คือ ผู้บริหารองค์กรต้องแสดงจุดยืนและส่งเสริมการสร้างวัฒนธรรมด้านความปลอดภัยในการทำงานภายในองค์กร เพื่อให้พนักงานทุกคนใส่ใจและตระหนักถึงความสำคัญของการปฏิบัติหน้าที่ที่ถูกต้อง

และสนับสนุนกิจกรรมต่างๆ ในทุกด้านที่เกี่ยวข้องกับการควบคุมความปลอดภัยในการทำงาน รวมถึงเปิดโอกาสให้พนักงานทุกคนได้มีส่วนร่วม เช่น จัดการฝึกอบรมด้านความปลอดภัยในการทำงานภายในองค์กร เป็นต้น

ทุกวันนี้ เราจึงมีการยกระดับมาตรฐานความปลอดภัยของประเทศไทยให้เป็นมาตรฐานนานาชาติ ตัวอย่างที่เห็นได้ชัด ก็คือได้มีการให้สัตยาบันอนุสัญญาองค์การแรงงานระหว่างประเทศ ฉบับที่ 187

ว่าด้วยกรอบเชิงส่งเสริมการดำเนินงานความปลอดภัยและอาชีวอนามัย คศ. 2006 (พ.ศ.2549) เมื่อวันที่ 23 มีนาคม 2559 ซึ่งเป็นการส่งเสริมให้มีการลดอัตราการเกิดอุบัติเหตุและความเจ็บป่วยจากการทำงานให้เป็นที่ยอมรับในระดับสากล

นอกจากกระทรวงแรงงานแล้ว กระทรวงอุตสาหกรรม ในฐานะที่รับผิดชอบในการกำกับดูแลโรงงานอุตสาหกรรมทั่วประเทศตาม “พระราชบัญญัติโรงงาน พ.ศ.2535” ได้ให้ความสำคัญในเรื่องของ “ความปลอดภัยในการประกอบกิจการโรงงาน” อย่างจริงจังตลอดมา

และได้จัดตั้ง “Safety Clinic” ขึ้นที่ “กรมโรงงานอุตสาหกรรม” เพื่อให้บริการตอบคำถามและให้คำแนะนำสำหรับการแก้ปัญหาต่างๆ ด้านการปฏิบัติที่ปลอดภัย และเป็นพี่เลี้ยง (ที่ปรึกษา) ในเรื่องของการป้องกันอุบัติเหตุอันตรายและเสริมสร้างความปลอดภัยในโรงงานด้วย

ปัญหาอุบัติเหตุซ้ำซาก และ การบาดเจ็บพิการซ้ำซากในบ้านเราวันนี้ จึงเป็นเรื่องที่ทุกภาคส่วนทั้งภาครัฐและภาคเอกชน ตลอดจนทุกหน่วยงานทุกผู้คนจะต้องร่วมด้วยช่วยกัน เพื่อให้ “อุบัติเหตุเป็นศูนย์” รวมตลอดถึงการรณรงค์เพื่อการพัฒนาที่ยั่งยืนและการยกระดับคุณภาพชีวิตของคนไทยทุกคนให้ดีขึ้นๆ ครับผม !