จากกรณีที่ รพ.เอกชน ที่เป็น คู่สัญญา ประกันสังคม มีการลงชื่อแล้ว 70 แห่ง จ่อถอนตัวออกจากประกันสังคม หากไม่มีการปรับอัตราค่าบริการ เนื่องจากบางส่วนไม่มีการปรับเพิ่มมา 5 ปี และบางรายการเงินลดในช่วงปลายปีนั้น โดยเฉพาะในส่วนค่ารักษาพยาบาลสำหรับโรคที่มีค่า Adjusted RW มากกว่า 2 ที่ปรับลดช่วงไตรมาสสุดท้ายของปี 2565-2566
ต่อมาคณะกรรมการการแพทย์ ประกันสังคม ได้มีการแต่งตั้งคณะอนุกรรมการทบทวนหลักเกณฑ์ และอัตราการจ่ายค่าบริการทางการแพทย์ให้แก่สถานพยาบาลคู่สัญญาในระบบประกันสังคม (เฉพาะกิจ)เพื่อมาดำเนินการหาแนวทางแก้ปัญหาให้แล้วเสร็จภายใน 90วันมีนพ.สุรเดช วลีอิทธิกุล อดีตเลขาธิการประกันสังคม เป็นประธานอนุกรรมการฯ และก่อนหน้านี้มีการประชุมหารือมาแล้ว 2 ครั้งก่อนจะมีการประชุมเป็นครั้งที่ 3 เพื่อให้ได้ข้อสรุปเมื่อวันที่ 6 ธ.ค.2567
ล่าสุด นพ.เฉลิม หาญพาณิชย์ อดีตนายกสมาคมโรงพยาบาลเอกชน หนึงในอนุกรรมการทบทวนหลักเกณฑ์ฯ(เฉพาะกิจ) ให้สัมภาษณ์กรุงเทพธุรกิจว่า เมื่อวันที่ 6 ธ.ค.2567 มีการประชุมอนุกรรมการฯเป็นนัดสุดท้ายเพื่อยืนยันในมติข้อสรุปก่อนนำเสนอเข้าสู่การพิจารณาของคณะกรรมการประกันสังคม(บอร์ดประกันสังคม)ในวันที่ 11 ธ.ค.นี้หลังจากที่ผ่านการพิจารณาของคณะกรรมการการแพทย์ ประกันสังคมแล้ว โดยข้อสรุปคือ
1.ให้จ่ายค่ารักษาพยาบาลสำหรับโรคที่มีค่า Adjusted RW(AdjRW) มากกว่า
2 ในอัตรา 12,000 บาทต่อAdjRW แบบปลายเปิด
เพิ่มประสิทธิภาพตรวจสอบ กันโอเวอร์เคลม
2.มาตรการตรวจสอบให้เป็นปัจจุบัน ช่องทางในการตรวจสอบให้เงินถูกทิศทาง ไม่มีการเบิกจ่ายเกินหรือโอเวอร์เคลม รวมถึง อนาคตจะต้องมีการพัฒนาหน่วยงาน อนุกรรมการตรวจสอบให้มาตรวจให้ชัดเจน ตั้งงบประมาณการดำเนินการระบบคอมพิวเตอร์ เพิ่มกำลังคนมาตรวจสอบ เพื่อเพิ่มประสิททธิภาพในเรื่องนี้
“อนุกรรมการฯยืนยันมติจ่าย 12,000 บาท เป็นการการันตีตลอดปีแต่ก็ต้องเข้าสู่การพิจารณาของบอร์ดประกันสังคมในวันที่ 11 ธ.ค.นี้ที่มีองค์ประกอบผู้แทนนายจ้างลูกจ้างก่อนให้ถูกต้องตามระบบ หลังจากที่ก่อนหน้านี้ ในปี 2565 จ่ายเต็ม 12,000 บาท ได้แค่ 1 เดือน ปี 2566 ได้ 2 เดือน ทำให้ค่ารักษาส่วนต่างตกกระทบต่อรพ.คู่สัญญาประกันสังคม”นพ.เฉลิมกล่าว
รอชัดเจน ก่อนต่อสัญญา รพ.ประกันสังคม
เมื่อมติเป็นเช่นนี้ รพ.เอกชนจะถอนตัวออกจากประกันสังคมอยู่หรือไม่ นพ.เฉลิม กล่าวว่า
ถ้าไปดูเปรียบเทียบใน 2 ปีหลัง อัตราที่ประกันสังคมจ่ายในส่วนนี้เฉลี่ยอยู่ที่ 9,800 บาทต่อ AdjRW และลดมาเป็น 7,200 บาทในปี 2567 แต่ถ้าขึ้นมาเป็นค้ำประกัน 12,000 บาทน่าจะอยู่ในอัตราที่รับได้
อย่างไรก็ตาม การต่อสัญญา รพ.ประกันสังคม ที่จะให้เซ็นต์สัญญาในช่วงวันที่ 11-13 ธ.ค.2567 สมาคมโรงพยาบาลเอกชนขอเลื่อนเวลาไปอีกเล็กน้อย เนื่องจากต้องดำเนินการเรื่องปรับอัตราจ่ายส่วนนี้ให้ผ่านมติบอร์ดประกันสังคมและออกประกาศให้เรียบร้อยก่อน ซึ่งหากเป็นไปตามมตินี้ การต่อสัญญารพ.ประกันสังคมในปี 2568 จะไม่กระทบต่อการใช้บริการของผู้ประกันตน เพราะจะต้องดำเนินการเซ็นต์สัญญาให้แล้วเสร็จภายในธ.ค.2567 เพื่อให้บริการตั้งแต่ 1 ม.ค.2568
ก่อนเพิ่มสิทธิประกันสังคม ต้องคำนวณเม็ดเงินก่อน
ถามถึงกรณีที่มีข้อกังวลว่าการปรับอัตราเช่นนี้จะกระทบกับเงินใน กองทุนประกันสังคม เพิ่มขึ้น 6,000 -8,000 ล้านในปี 2568 นพ.เฉลิม กล่าวว่า ไม่น่าจะถึง ซึ่งค่าใช้จ่ายในส่วนนี้เป็นเรื่องของชีวิตคน หากจะไปเพิ่มงบประมาณในเรื่องอื่นนั้นเป็นอีกเรื่อง แต่ตรงส่วนนี้เป็นเรื่องของการรักษา อีกทั้ง ในอนาคตจะมีการปรับค่าแรงเพิ่มขึ้น ฐานการเก็บเงินประกันสังคมก็จะสูงขึ้น สัดส่วนเงินในหมวดค่ารักษาพยาบาลจากกองทุนประกันสังคมก็จะสูงขึ้นมาชดเชนได้
นพ.เฉลิม ย้ำด้วยว่า การที่ประกันสังคมจะออกสิทธิประโยชน์ใดเพิ่มเติม จะต้องคำนวณให้ชัดเจนก่อนว่าจะต้องใช้เม็ดเงินเท่าไหร่ โดยเฉพาะในส่วนของการผ่าตัดที่ยังสามารถรอได้ เรียกผ่าปีนี้หรือปีหน้าได้ อาจจะกำหนดว่าแต่ละปีจะให้มีการผ่าตัดจำนวนเท่าไหร่ จะทำให้เห็นเม็ดเงินที่ชัดเจนในแต่ละปี ซึ่งแตกต่างจากกรณีโรคที่มีค่า Adjusted RW(AdjRW) มากกว่า 2 ซึ่งเป็นโรคที่ถึงแก่ชีวิตจะต้องรักษา เช่น มะเร็ง เป็นต้น
หวั่นทำเงินหมวด 4 กรณีประกันสังคม ติดลบ
ขณะที่พญ.ชุตินาถ ชินอุดมพร หนึ่งในอนุกรรมการฯ กล่าวว่า การดำเนินงานต้องมีการตรวจสอบเวชระเบียนที่เข้มข้นขึ้น ไม่ว่าจะเป็นการตรวจสอบก่อนให้ทำหัตถการ ในรายการที่มีค่าใช้จ่ายสูงหรือมีการเบิกซ้ำมาก ต้องตรวจสอบให้เร็วเพื่อไม่ให้กระทบการให้บริการ ตรวจสอบเวชระเบียนก่อนจ่าย และการตรวจสอบเวชระเบียนหลังจ่าย โดยอยากให้มีกลไกหรือการตั้งคณะกรรมการร่วม
เพื่อให้ผู้ประกันตนและนายจ้าง เห็นข้อมูลการเบิกจ่าย เกณฑ์การตรวจสอบเวชระเบียน ผลการตรวจสอบ เรียกคืนเงิน และผลการอุทธรณ์ เพื่อจะได้ทราบผลการดำเนินงานหลักมีการเบิกจ่าย หากต้องมีการปรับปรุงรายละเอียดหรือเกณฑ์เมื่อเกิดปัญหา เช่น ค่าใช้จ่ายมากกว่าที่คำนวณไว้ จะได้มีการตัดสินใจที่รวดเร็ว รอบด้าน และโปร่งใสที่สุด
“การตัดสินใจเรื่องนี้ค่อนข้างมีความเสี่ยง เพราะงบประมาณที่จะติดลบจากค่าใช้จ่ายที่สูงขึ้น ประมาณการสถานะกองทุนจาก 4 กรณี คือ เจ็บป่วย คลอดบุตร ทุพพลภาพ เสียชีวิต จะติดลบราว 2,000-4,000 ล้านบาทในปี 2568 แต่ยังไม่รวมกับ Cancer Anywhere ซึ่งจะมีค่าใช้จ่ายจากการรักษาโรคมะเร็งเดิมเพิ่มอีก 4,000 ล้านบาท รวมๆแล้วกองทุนจะติดลบ 6,000-8,000ล้านบาทในปี 2568 จึงต้องคิดให้รอบด้าน และเตรียมพร้อมก่อนประกาศใช้”พญ.ชุตินาถกล่าว