เคลมประกันสุขภาพแบบไร้กังวล ด้วย "Pre-Claim"

สวัสดีครับท่านผู้อ่านทุกท่าน ในยุคที่ค่าครองชีพและค่ารักษาพยาบาลมีแนวโน้มสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง การมีประกันสุขภาพจึงเป็นเหมือนเกราะป้องกันทางการเงินที่สำคัญ แต่ถึงแม้จะมีประกัน หลายคนก็ยังคงมีความกังวลเกี่ยวกับการ "เคลมประกัน" โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อต้องเข้ารับการรักษาที่มีค่าใช้จ่ายสูง ว่าจะเคลมได้ไหม จะต้องออกเงินเองเพิ่มอีกเท่าไร เพื่อคลายความกังวัลในเรื่องนี้ วันนี้ผมจะขอให้คุณปิติพงษ์ รุ่งเรืองวุฒิกุล CFP® ผู้เชี่ยวชาญในด้านการวางแผนการเงินของบริษัท Wealth Creation International Investment Advisory Security Co., Ltd. จะมาเล่าถึงเทคนิคที่เรียกว่าการทำ "Pre-Claim" มาให้ผู้อ่านได้รู้จักกันครับ

Pre-Claim คืออะไร? ลองจินตนาการว่าหากท่านกำลังจะเข้ารับการผ่าตัด หรือต้องเข้ารับการตรวจพิเศษที่มีค่าใช้จ่ายค่อนข้างสูง “Pre-Claim” คือกระบวนการที่ผู้ต้องการใช้สิทธิประกันแจ้งเรื่องไปยังบริษัทประกันภัยล่วงหน้า เพื่อขออนุมัติความคุ้มครองก่อนที่จะเข้ารับการรักษาจริง หรือพูดง่ายๆ ก็คือ เป็นการที่บริษัทประกันได้ตรวจสอบข้อมูลและพิจารณาความคุ้มครองเบื้องต้น เพื่อให้มั่นใจว่าการรักษาที่จะได้รับนั้นเป็นไปตามเงื่อนไขในกรมธรรม์ และ ไม่มีเรื่องให้ต้องกังวลใจในภายหลังครับ

สำหรับประโยชน์จากการทำ Pre-Claim มีดังนี้ครับ 

ประโยชน์อย่างแรกเลยนั้นคือ ทำให้ ทราบวงเงินความคุ้มครองล่วงหน้า หมดห่วงเรื่องค่าใช้จ่าย ลดความกังวลใจและเพิ่มความมั่นใจ: เราจะทราบได้ทันทีว่ากรมธรรม์ของเราจะคุ้มครองค่าใช้จ่ายเท่าไหร่ และหากมีการรักษาที่เกินวงเงิน เราจะต้องสำรองจ่ายเองเท่าไหร่ และการรู้ล่วงหน้าว่าบริษัทประกันจะอนุมัติการเคลมหรือไม่ จะช่วยลดความเครียดและทำให้เราสามารถมุ่งเน้นไปที่การรักษาตัวได้อย่างเต็มที่ ประโยชน์ข้อมานั้นคือทำให้ ขั้นตอนการเคลมรวดเร็วขึ้น: โดยเมื่อเราได้ทำ Pre-Claim และได้รับการอนุมัติแล้ว ในวันเข้ารับการรักษาจริง ขั้นตอนการอนุมัติการเคลมก็จะรวดเร็วขึ้นอย่างมาก เพราะบริษัทประกันได้ตรวจสอบข้อมูลและอนุมัติไว้แล้ว และประโยชน์ข้อสุดท้ายนั้นคือ ลดภาระการสำรองจ่ายก้อนใหญ่: ในหลายๆ กรณี หาก Pre-Claim นั้นได้รับการอนุมัติ และโรงพยาบาลที่เข้ารับการรักษาเป็นคู่สัญญากับบริษัทประกัน เราอาจไม่จำเป็นต้องสำรองจ่ายค่ารักษาพยาบาลเลย หรือสำรองจ่ายเพียงแค่ส่วนต่างที่ไม่คุ้มครอง 

สำหรับขั้นตอนในการทำ Pre-Claim มีดังนี้ครับ 

ทั้งนี้โดยส่วนใหญ่แล้ว โรงพยาบาลที่เราเข้ารับการรักษาจะเป็นผู้ช่วยประสานงานเรื่อง Pre-Claim กับบริษัทประกันภัย โดยมีขั้นตอนดังนี้ครับ 

1.พบแพทย์และวางแผนการรักษา: ขั้นตอนแรกคือเราไปพบแพทย์เพื่อตรวจวินิจฉัยและวางแผนการรักษา แพทย์จะแจ้งให้เราทราบถึงวิธีการรักษาที่จำเป็น 

2.แจ้งโรงพยาบาลเพื่อส่งเรื่อง Pre-Claim: เมื่อเราทราบแผนการรักษาจากแพทย์แล้ว ให้แจ้งความประสงค์กับเจ้าหน้าที่โรงพยาบาล (โดยปกติคือแผนกสินไหม หรือแผนกประกัน) ว่าต้องการทำ Pre-Claim ทางโรงพยาบาลจะรวบรวมเอกสารทางการแพทย์ที่จำเป็น เช่น ประวัติการรักษา ผลการตรวจวินิจฉัย แผนการรักษา และประมาณการค่าใช้จ่ายโดยละเอียด เพื่อส่งไปยังบริษัทประกันภัยของเรา

3.บริษัทประกันพิจารณา: เมื่อบริษัทประกันได้รับเอกสารจากโรงพยาบาล เจ้าหน้าที่พิจารณาเคลมจะทำการตรวจสอบข้อมูลทั้งหมด เพื่อประเมินความคุ้มครองตามเงื่อนไขกรมธรรม์ โดยในขั้นตอนนี้ บริษัทประกันอาจใช้เวลาในการพิจารณาประมาณ 3-5 วันทำการ หรืออาจมากกว่านั้น ขึ้นอยู่กับความซับซ้อนของกรณีและข้อมูลที่ต้องการตรวจสอบเพิ่มเติม 

4.แจ้งผลการพิจารณา: เมื่อการพิจารณาเสร็จสิ้น บริษัทประกันจะแจ้งผลการอนุมัติ Pre-Claim กลับไปยังโรงพยาบาล และผู้เอาประกันภัยจะได้รับแจ้งผลพร้อมวงเงินความคุ้มครองที่อนุมัติ รวมถึงเงื่อนไขหรือข้อจำกัดต่างๆ (หากมี) 

ในด้านของข้อจำกัดและข้อควรระวังที่ควรทราบสำหรับการทำ Pre-Claim มีดังนี้ครับ 

ไม่สามารถทำได้ในทุกกรณีฉุกเฉิน: Pre-Claim เหมาะสำหรับการรักษาที่วางแผนล่วงหน้าได้ ไม่สามารถใช้ได้กับกรณีฉุกเฉินที่ต้องเข้ารับการรักษาทันที 

ผลการอนุมัติมีอายุจำกัด: โดยทั่วไป ผลการอนุมัติ Pre-Claim มักจะมีอายุจำกัด (เช่น 30 หรือ 90 วัน ขึ้นอยู่กับเงื่อนไขของแต่ละบริษัท) ดังนั้นจึงควรรีบเข้ารับการรักษาภายในระยะเวลาที่กำหนด 

การอนุมัติเบื้องต้น ไม่ได้หมายถึงคุ้มครอง 100% เสมอไป: การอนุมัติ Pre-Claim เป็นการพิจารณาบนพื้นฐานของข้อมูลที่ได้รับ ณ ขณะนั้น เมื่อถึงวันเข้ารับการรักษาจริง หากมีการเปลี่ยนแปลงแผนการรักษา หรือมีค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมจากที่ประมาณการไว้ บริษัทประกันอาจมีการพิจารณาเพิ่มเติม ซึ่งอาจส่งผลให้วงเงินคุ้มครองเปลี่ยนแปลง หรือมีค่าใช้จ่ายบางส่วนที่ไม่ครอบคลุม 

ระยะเวลาการพิจารณา: แม้จะพยายามทำให้เร็วที่สุด แต่การพิจารณา Pre-Claim ก็ต้องใช้เวลา ซึ่งอาจนานขึ้นหากเอกสารไม่ครบถ้วน หรือกรณีมีความซับซ้อน 

ข้อมูลต้องครบถ้วนและถูกต้อง: การให้ข้อมูลที่ไม่ครบถ้วนหรือไม่ถูกต้อง อาจส่งผลให้การพิจารณา Pre-Claim ล่าช้า หรือไม่ได้รับการอนุมัติได้ 

จากที่กล่าวมาจะเห็นว่าการทำ Pre-Claim เป็นเครื่องมือสำคัญที่ช่วยให้ผู้เอาประกันภัยสามารถบริหารจัดการค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น ทำให้เราสามารถเข้าถึงการรักษาที่จำเป็นได้อย่างสบายใจ และลดความกังวลทางการเงินลงได้อย่างมาก