รีบรู้ รีบทำ ก่อนประกัน Copayment มีผลบังคับใช้

ในช่วงที่ผ่านมา หลายๆท่านน่าจะได้ยินการประกาศเรื่อง เงื่อนไขการมีส่วนร่วมจ่ายของผู้เอาประกัน (Copayment) จาก สมาคมประกันชีวิตไทยกันมาไม่มากก็น้อยใช่มั้ยครับ หลายๆคนก็คงมีความกังวลใจเกี่ยวกับเรื่องนี้ และ มีคำถามว่า กรมธรรม์ที่ตนเองถืออยู่นั่นจะโดนเรื่องนี้ไปด้วยหรือไม่ ก่อนอื่นผมต้องขอบอกก่อนเลยนะครับ ว่ากรมธรรม์ประกันชีวิตที่แนบสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพที่ทุกท่านถืออยู่นั่นหากมีผลบังคับก่อน 1 มีนาคม 2568 นั่น จะไม่มีเงื่อนไข Copayment และในส่วนรายละเอียดเพิ่มเติมนั่น ผมจะขอให้คุณปิติพงษ์ รุ่งเรืองวุฒิกุล CFP® ผู้เชี่ยวชาญในด้านการวางแผนการเงินของบริษัท Wealth Creation International Investment Advisory Security Co., Ltd. จะมาเล่าให้ทุกท่านได้ทราบเพิ่มเติมเพื่อวางแผนประกันสุขภาพของท่านต่อไป

“เป็นที่แน่ชัดแล้วว่าในเดือนมีนาคม 2568 ที่จะถึงนี้ ประกันสุขภาพในประเทศไทยจะนำเงื่อนไขการมีส่วนร่วมจ่ายของผู้เอาประกัน (Copayment) เข้ามาใช้สำหรับลูกค้าที่เริ่มทำประกันสุขภาพตั้งแต่เดือนมีนาคม 2568 เป็นต้นไป ซึ่งการที่บริษัทประกันนำเงื่อนไข Copayment มาใช้นั้นย่อมจะส่งผลในหลายๆ ด้านตามมาและ ในมุมของตัวผู้เอาประกันเดิม และผู้ที่ต้องการจะทำประกันสุขภาพเพิ่มนั้น จะได้รับผลกระทบอะไรบ้าง ผมได้สรุปมาให้แล้วครับ

แต่ก่อนอื่นเรามาทำความเข้าใจก่อนว่า การมีส่วนร่วมจ่ายของผู้เอาประกัน (Copayment) นั้นคืออะไร และมีเงื่อนไขอย่างไร โดย Copayment นั้นก็คือ การที่หากผู้เอาประกันได้ใช้สิทธิค่ารักษาพยาบาล และเมื่อมีค่าใช้จ่ายเกิดขึ้น ผู้เอาประกันจะต้องร่วมจ่ายในค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นนั้น ตามอัตราส่วนที่บริษัทประกันได้กำหนดไว้ เช่น หากระบุว่า เป็น Copayment 20% นั่นหมายความว่า หากมีค่าใช้จ่ายในการรักษาตัวครั้งนั้นอยู่ที่ 100,000 บาท กรณีนี้ผู้เอาประกันจะต้องร่วมจ่ายด้วย 20,000 บาท และทางประกันจะจ่ายค่ารักษาให้เพียง 80,000 บาทนั่นเอง 

โดยเงื่อนไขของ Copayment ที่จะนำมาใช้ในเดือนมีนาคม 2568 นั้นจะใช้สำหรับประกันสุขภาพ โดยจะเกิดเงื่อนไข Copayment ได้จาก 3 กรณีได้แก่ 

กรณีแรก มีการเคลมสำหรับโรคที่ไม่รุนแรง (Simple Disease) หรืออาการที่ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และมีอัตราการเคลมมากกว่าหรือเท่ากับ 200% ของเบี้ยประกันสุขภาพ เมื่อมีเงื่อนไขครบตามนี้ ผู้เอาประกันจะต้องร่วมจ่าย (Copayment) เป็นจำนวน 30% ของทุกค่ารักษาในปีถัดไป

กรณีที่สอง คือมีการเคลม โรคทั่วไป แต่ไม่นับรวม การผ่าตัดใหญ่ และโรคร้ายแรง โดยมีจำนวนการเคลมมากว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งต่อปีกรมธรรม์ และ อัตราการเคลมมากว่าหรือเท่ากับ 400% ของเบี้ยประกันสุขภาพ เมื่อมีเงื่อนไขครบตามนี้ ผู้เอาประกันจะต้องร่วมจ่าย (Copayment) เป็นจำนวน 30% ของทุกค่ารักษาในปีถัดไป

กรณีสุดท้าย หากการเคลมมีการเข้าเงื่อนไขทั้ง 1 และ 2 ทางผู้เอาประกันจะต้องร่วมจ่าย (Copayment) เป็นจำนวน 50% ของทุกค่ารักษาในปีถัดไป

หรือถ้าจะสรุปให้เข้าใจง่ายขึ้นก็คือ หากในปีที่ผ่านมามีการเคลมที่ไม่ใช่ผ่าตัดใหญ่หรือ โรคร้ายแรงตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป ก็แทบจะเจอเงื่อนไข Copayment ในปีต่อไปค่อนข้างแน่ เพราะค่ารักษาพยาบาลยังไงก็น่าจะเกิน 400% ของค่าเบี้ยอยู่แล้วครับ

และหากเราโดนเงื่อนไข Copayment ไปแล้วนั้น ในปีต่อมา มีโอกาสที่บริษัทประกันจะยกเลิก Copayment ให้หรือไม่นั้น ตามเงื่อนไขจะระบุไว้ว่า ในปีที่เกิดเงื่อนไข Copayment นั้น (ปีที่ผู้ทำประกันต้องร่วมจ่าย) อัตราการเคลมเป็นอย่างไร หากอัตราการเคลมของผู้เอาประกันลดลงตามเงื่อนไขของบริษัทประกัน บริษัทประกันจะพิจารณายกเลิก Copayment ให้

อ่านมาถึงตรงนี้ก็พอจะสรุปได้ว่า ประกันสุขภาพที่จะขายต่อไปนี้จะไม่เหมือนกับก่อนหน้านี้อีกต่อไป เครื่องมือทางการเงินที่ชื่อว่าประกันสุขภาพแบบใหม่นี้ จะถูกวางไว้ในแผนเพื่อใช้ในกรณีที่เจ็บป่วยรุนแรง หรือโรคร้ายแรงเป็นหลัก เพราะ หากนำไปใช้ในเรื่องที่ไม่จำเป็น จะทำให้เกิดเงื่อนไข Copayment และหากติดเงื่อนไข Copayment ในยามที่ต้องเคลมค่ารักษาพยาบาลจากโรคร้ายแรง ก็จะมีค่าใช้จ่ายที่ต้องออกเองจำนวนมาก ซึ่งก็จะมากระทบกับแผนการเงินด้านอื่นๆ ด้วย 

กลับมาที่ในมุมของผู้เอาประกัน ว่าควรจะรับมืออย่างไร โดยก่อนอื่นจะต้องแบ่งผู้เอาประกันออกเป็น 3 กลุ่มได้แก่ ผู้ที่มีประกันสุขภาพอยู่แล้วก่อนเดือนมีนาคม 2568 , กลุ่มผู้ที่ยังไม่มีประกันสุขภาพ และ กลุ่มที่จะทำประกันสุขภาพหลังมีนาคม 2568

สำหรับ ผู้ที่มีประกันสุขภาพอยู่แล้ว หากประกันสุขภาพที่ถืออยู่ออกโดยบริษัทประกันชีวิต คุณไม่มีเรื่องให้ต้องกังวลเพราะเงื่อนไข Copayment จะไม่นำมาบังคับใช้กับกรมธรรม์ที่ออกก่อน มีนาคม 2568 แต่หากประกันสุขภาพที่คุณมีออกโดย บริษัทประกันภัย คุณอาจจะต้องรีบเปลี่ยนไปทำประกันสุขภาพกับบริษัทประกันชีวิตให้ทันก่อนมีนาคม 2568 แทน เพราะ ประกันที่ออกโดยบริษัทประกันภัยจะป็นสัญญาแบบปีต่อปี ดังนั้นในรอบต่อสัญญาหลังมีนาคม 2568 ก็มีโอกาสที่กรมธรรม์ใหม่จะเพิ่มเงื่อนไข Copayment เข้ามา

หากคุณเป็นคนที่ยังไม่มีประกันสุขภาพ เราะแนะนำให้ทำประกันสุขภาพให้เสร็จก่อน มีนาคม 2568 จะทำให้คุณมีประกันสุขภาพที่ไม่ติดเงื่อนไข Copayment ส่วนท่านที่มีความจำเป็นจะต้องซื้อประกันสุขภาพหลัง มีนาคม 2568 นั้นย่อมหลีกเลี่ยงเงื่อนไข Copayment ได้ยาก เราแนะนำให้ซื้อในส่วนของอนุสัญญาคุ้มครองการเจ็บป่วยจากโรคร้ายแรงเข้าไปด้วย โดยเงื่อนไขตัวนี้จะนำมาช่วยจ่ายในส่วนที่คุณต้องร่วมจ่าย หากคุณเกิดป่วยด้วยโรคร้ายแรงแต่กรมธรรม์ดันเข้าเงื่อนไข Copayment พอดี”