เรื่องวุ่นๆของกระทรวงสาธารณสุขกับสปสช. (1)

 เพื่อช่วยแก้ปัญหาโรงพยาบาลสาธารณสุข ที่ขาดทุนจนขาดสภาพคล่องทางการเงิน มากมายหลายโรงพยาบาล เป็นการยืนยันว่า รัฐบาลโดยนายกรัฐมนตรีรับทราบแล้วว่า โรงพยาบาลขาดทุนจริง

และตามข่าวนี้ งบกลาง 5,000 ล้านบาทพบว่า รัฐบาลส่งให้กระทรวงสาธารณสุข เพื่อแก้ปัญหาเบื้องต้นรพ.ขาดทุน และรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขได้กล่าวว่า เขาได้มอบหมายให้พญ.ประนอม คำเที่ยง รองปลัดกระทรวงสาธารณสุขดำเนินการจัดทำรายละเอียดการใช้งบประมาณ 5,000 ล้านบาทว่าจะมีการจัดสรรหรือใช้อย่างไรซึ่งคาดว่าจะนำเสนอ ครม.เพื่อพิจารณาได้ในเร็วๆนี้

ในขณะที่นพ.ธานินทร์ สีวราภรณ์สกุล ประธานชมรมผู้อำนวยการโรงพยาบาลศูนย์ กล่าวว่าปัญหาโรงพยาบาลขาดทุน ขาดสภาพคล่องมีมานานแล้ว สาเหตุมาจากการบริหารกองทุนบัตรทองที่ทำให้เงินกองทุนเหมาจ่ายรายหัวมีมาถึงรพ.ไม่เกิน 1,400 บาทต่อหัว ทำให้ไม่เพียงพอต่อการรักษาผู้ป่วย

นพ.ประดิษฐ์ ไชยบุตร ประธานสมาพันธ์แพทย์โรงพยาบาลศูนย์/รพ.ทั่วไป (สพศท.) เสนอว่าควรจะนำเงินส่วนนี้ไปจ่ายค่าตอบแทนบุคลากรตามภาระงาน (P4P) ซึ่งรพศ./รพท.ทั่วประเทศค้างจ่ายค่าตอบแทนP4P อยู่ประมาณ 2,000-3,000 ล้านบาท

ขณะเดียวกัน นพ.เกรียงศักดิ์ วัชระนุกูลเกียรติ ประธานชมรมแพทย์ชนบทและผู้อำนวยการรพ.ชุมแพ (รพ.ชุมชน) ตั้งข้อสังเกตว่าเป็นการปั่นกระแสของคนบางกลุ่มหรือไม่ เพราะการที่กล่าวว่าค่าเหมาจ่ายรายหัวที่ได้จากสปสช.ที่ได้น้อยจนทำให้สถานะทางการเงินติดลบนั้นถือว่าไม่แฟร์ เพราะถือว่ารายได้ของรพ.มาจากหลายทาง และการติดลบเนื่องจากมีการลงทุนก่อสร้างอาคารหรือห้องผ่าตัดเพิ่ม

ผู้เขียนอ่านข่าวเหล่านี้แล้ว ก็พอจะแยกประเด็นได้ว่า รัฐมนตรีไม่เข้าใจว่ารพ.ขาดทุนเพราะอะไร ซึ่งผู้บริหารโรงพยาบาล บอกว่าขาดทุน ส่วนผอ.รพ.ชุมชนแห่งหนึ่งออกมายืนยันว่ารพ.ของตนไม่ขาดทุน และยังกล่าวว่ามีคนมาบิดเบือนหรือปั่นกระแส คำถามก็คือ ใครพูดความจริง และใครไม่ยอมรับความจริง?

จะเห็นได้ว่าในที่สุดแล้วรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ยอมรับว่าโรงพยาบาลขาดสภาพคล่อง เงินบำรุง (เงินคงคลัง) ของรพ.ร่อยหรอ ภาระค่าใช้จ่ายมากขึ้น เนื่องจากประเทศไทยก้าวเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ และงบประมาณรายหัวต่อประชากรที่ไม่สามารถเพิ่มได้ตามอัตรา แต่ไม่ได้พูดถึงว่างบประมาณรายหัวผ่านมาจากสปสช. มาถึงรพ.เต็มตามจำนวนหรือไม่?

ในขณะที่ข้อมูลจริงจากบัญชีของรพ.หลายแห่งเป็นตัวแดง ซึ่ง นายอานนท์ ศักดิ์วรวิชญ์ อาจารย์สาขาวิชา Business Analytics and Intelligence และสาขาวิทยาการประกันภัยและบริหารความเสี่ยง คณะสถิติประยุกต์ ผู้อำนวยการศูนย์คลังปัญญาและสารสนเทศสถาบันบัณฑิตพัฒนะบริหารศาสตร์ ได้อธิบายว่าขาดทุนหมายความว่า มีรายได้น้อยกว่ารายจ่าย ซึ่งเกิดขึ้นจริงในโรงพยาบาลจำนวนมากมายหลายแห่งของกระทรวงสาธารณสุข

ทั้งนี้ เนื่องจากสปสช.จ่ายเงินค่ารักษาผู้ป่วยในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ น้อยกว่าค่าใช้จ่ายจริงที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาลจากการดำเนินการดูแลรักษาผู้ป่วย โดยมาจากหลายสาเหตุ แต่มีรากเหง้าของสาเหตุมาจากการบริหารจัดการที่ขาดธรรมาภิบาลของสปสช. กล่าวคือการแบ่งงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพเป็นกองทุนย่อยๆหลายสิบกองทุน และห้ามรพ.เบิกเงินข้ามกองทุน

การจ่ายเงินตามบัญชีโรคร่วม (DRG) ของผู้ป่วยในที่ไม่ยอมรับฟังความคิดเห็นจากโรงพยาบาลผู้ให้บริการว่าราคากลางมันต่ำเกินไป เปรียบเหมือนสปสช.เป็น “พ่อค้าคนกลาง” ที่กดราคา “สินค้าบริการของโรงพยาบาล” ที่ไม่มีทางหลีกเลี่ยง เพราะมันเป็นภารกิจหลักของโรงพยาบาลที่จะต้องรักษาผู้ป่วยในระบบนี้

การกำหนดอัตราจ่าย (Capitation)ของผู้ป่วยนอก ก็ไม่เพียงพอต่อค่าใช้จ่ายจริงที่เกิดขึ้น เพราะผู้ป่วยมาโรงพยาบาลได้ไม่จำกัดครั้ง แต่สปสช.ให้งบประมาณจำกัด

ถึงแม้สปสช.จะกำหนดระเบียบหลักเกณฑ์ในการเบิกจ่ายตาม DRG แต่ก็จะมีระเบียบหยุมหยิมในการตรวจสอบการเบิกจ่าย ทำให้รพ.ไม่สามารถเบิกจ่ายค่ารักษาได้ตามความเป็นจริง เพราะการกำหนดรหัสโรคของสปสช.ที่ทำให้รพ.เบิกจ่ายไม่ได้ ถูกเรียกเงินคืน

การหักงบประมาณเงินเดือนบุคลากรซ้ำซ้อนกัน เช่น หักเงินเดือนที่ส่วนกลางแล้ว พอถึงเวลาเบิกค่ารักษษอีก สปสช.ก็จะหักเงินเดือนอีก ทำให้รพ.ได้รับเงินน้อยกว่าค่าใช้จ่ายจริง

สปสช.จ่ายเงินให้โรงพยาบาลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขเป็นแบบปลายปิด (Global Budget) และมีอัตราคงที่ ในขณะที่สปสช.จ่ายให้รพ.สังกัดอื่นและภาคเอกชนเป็นแบบปลายเปิด ทั้งๆที่รพ.ของสธ.เป็นหน่วยบริการที่ขึ้นทะเบียนของสปสช.ถึง 90 %

พอถึงปลายปีงบประมาณ สปสช.ก็จะมีการขอ “ทบทวนการจ่ายเงินตามผลงาน” เช่น ผลงานในการรักษาผป.ใน(นอนในโรงพยาบาล) ผป.นอก (ไม่นอนรพ.) และงบประมาณส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค จากการตรวจสอบเวชระเบียน ฯลฯ และเรียกเงินคืนถ้าตรวจสอบแล้วว่าผลงานไม่ตรงตามที่สปสช.กำหนด แต่ไม่เคยมีการ “โอนเงินมาให้เพิ่มเติม”ถ้ารพ.มีผลงานเกินเป้า

การบริหารเช่นนี้ทำให้สปสช.มีเงินเหลือจากงบกองทุนที่จ่ายให้รพ. และสปสช.เอาไปบริหารเอง ได้แก่

เงินเดือนบุคลากรภาครัฐนอกสำนักงานปลัดกระทรวงสธ. และเงินเดือนภาครัฐสังกัดหน่วยงานอื่น ประมาณ 1,500 – 1,700 ล้านบาท เงินจัดสรรให้เขต 13 (กทม.) เงินหมวดไตวาย เอดส์ เงินช่วยพื้นที่เสี่ยงภัย 3 จว.ชายแดนภาคใต้ ค่าตอบแทนกำลังคนในสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข เงินที่เหลือจากหมวดเฉพาะโรคที่ห้ามโรงพยาบาลเบิกเงินข้ามหมวด โดยเงินที่เหลือทุกปี สปสช.ไม่ต้องส่งคืนกระทรวงการคลัง ตามพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาแห่งชาติมาตรา 39 วรรคหนึ่ง

นอกจากสปสช.จะบริหารจนโรงพยาบาลขาดทุนแล้ว สปสช.ยังเอาเงินไปใช้นอกเหนือจากการเอาดูแลรักษาประชาชน

สาเหตุดังกล่าวข้างต้นที่สปสช.ทำให้รพ.ได้รับเงินต่ำกว่าต้นทุนในการให้บริการ แต่สปสช.ยังเอาเงินไปใช้นอกเหนือจาการเอาดูแลรักษาประชาชน ได้แก่ เอาไปจ่ายสนับสนุนองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น(4) ซึ่งมีทั้งอปท.อบต. เทศบาล เมืองพัทยา เพื่อบริหารจัดการสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ หรือสนับสนุนและส่งเสริมให้กลุ่ม หรือองค์กรประชาชนดำเนินกิจกรรมด้านสาธารณสุขในพื้นที่ จำนวน 45 บาทต่อประชากร โดย อปท. ร่วมจ่ายสมทบ ซึ่งปัจจุบันมี อปท.เข้าร่วม 7,755 แห่ง จาก 7,776 แห่ง(4) ซึ่งสตง.ได้ชี้ว่าการจ่ายเงินของอปท.ต้องยึดระเบียบของกระทรวงมหาดไทย ไม่สามารถทำตามระเบียบของสปสช.ตามที่เคยทำมา เนื่องจากสตง.ชี้ว่าเป็นการจ่ายเงินโดยไม่ถูกต้อง จึงทำให้มีเงินเหลือถึง 7,000 ล้านบาท ที่อบต.ไม่สามารถนำไปใช้ได้ เพราะเกรงว่าจะไม่ถูกกฎหมาย

เอาไปจ่ายในการทำงานตามภารกิจของสปสช. กล่าวคือสปสช.ได้รับงบบริหารจัดการสำนักงานปีละ 1 % ของงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งสปสช.จะได้รับปีละ 1,500 ล้านบาท ซึ่งนับเป็นค่าใช้จ่ายที่สูงมาก เมื่อเทียบกับจำนวนบุคลากรที่จ้าง แต่การทำงานบางอย่างที่ควรใช้งบบริหาร แต่สปสช.กลับใช้งบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพ(ที่ควรจะใช้ในการดูแลรักษาประชาชน) เช่น โครงการพัฒนาระบบสารสนเทศเพื่อส่งต่อผู้ป่วย โครงการพัฒนาและรับรองคุณภาพเครือข่ายปฐมภูมิ การจัดทำโปรแกรมระบบการเชื่อมโยงข้อมูลสุขภาพของผป.นอกและผป.ในของสปสช. ฯลฯ

.........................

พญ.เชิดชู อริยศรีวัฒนา

กรรมการแพทยสภา